讨论
护理人员手卫生依从率现状不尽如人意，干预方法亟需改善本次调研病房护理人员手卫生依从率结果由基线调查的11.7%增加到干预后的29%,通过此次会议规范培训方式对护理人员进行干预后，虽然效果改善显着，但是护理人员手卫生依从率现状仍旧不尽如人意，依然明显低于国内外医院医务工作人员医疗操作过程中的平均手卫生依从率。Erasmus等分析数据显示，发达国家手卫生依从性总的依从性中位数为40%.雷晓妇等[53]研究报道，我国综合性医院医务人员的手卫生依从率为47.83% （95%C/: 43.27-52.42%）o孙玉莲等人调查分析某二级甲等综合性医院的护理人员手卫生依从率为38.47%.陈丽等人对手卫生依从率调查的平均值结果则为（30.79±28.03） %?说明在临床实践操作过程中，护理人员未能严格按照医院感染管理相关要求执行手卫生，这也是国内外大多数医院普遍存在的难题。
本次调查护理人员手卫生依从性结果低于平均水平可能与釆用盲性现场观察法有关。本研究采用直接观察法，观察手卫生实际情况，由经过统一训练并通过测试的观察者对护理人员在护理操作过程中的手卫生执行情况进行观察该方法被认为是手卫生监测方法中的金标准[56].而且为了确保盲性并防止霍桑效应的发生，2名观察者是以见习护士的身份进入病房跟班现场调研，严格遵循“手卫生5时刻”的原则进行观察，并当场记录观察结果，以尽可能减少回忆偏倚。研究证实[53]隐蔽观察组调查结果手卫生依从率低于现场观察者。
目前已有分布在不同国家的多个医疗机构采用了多模式手卫生策略来促进手卫生依从率，并且效果显着[24“25].WHO倡导的多模式手卫生促进策略的重要组成部分包括：系统改革、教育培训、评价反馈、工作场所提醒和安全的制度环境[2],每个组成部分具有同等的重要性。
被调研医院方面也非常重视卫生相关性感染的预防和控制工作，部分实施多模式手卫生策略，如工作场所配备洗手设施和速干手消毒剂，悬挂有七步洗手法示意图，由院感科进行监督和质控管理并定期反馈监测结果，定期为员工举办手卫生有关知识的培训等。本次手卫生干预措施在此基础上采用集中讲座规范培训的方式进行教育宣传，取得了一定的干预效果但仍不够理想，干预方法仍待改进和提高。
值得卫生服务机构注意的是，干预、评价与反馈活动需要定期更新和重复使之成为质量改善行动的一部分，才能保证其持续发展性。手卫生的提高不是一个阶段性完成过程，而是一旦实施手卫生，则促进和监控措施就要周而复始不可停止。运用现有的手卫生工具，融合多模式手卫生促进策略，探讨和建立更加行之有效的多模式干预措施，促进手卫生依从率的持续提高，以实现患者安全目标，仍将是今后需要深入研究的重要内容。
不同职称和年龄的护理人员对于手卫生知识、感知及行为总体差异不大从表2和表5结果分析可以看出，不同职称的护理人员对于手卫生知识的掌握程度和手卫生依从率的差别不大，尤其是对手卫生知识的掌握方面，说明职称因素对于护理人员手卫生知识掌握程度影响不大。据有关研究提示，不同职称护理人员之间的手卫生知识水平无明显差异从手卫生依从率的结果分析数据显示，不同职称护理人员”接触患者后“手卫生依从性差别较大，护师以上职称的护理人员明显高于护师及其以下者，原因可能如下：第一，医院感染管理者对于接触患者后要执行手卫生比较重视[58],护师以上人员在医院接受教育培训的时间比较长；第二，医护人员的自我保护意识较强。在接触患者或完成各项护理操作之后，他们更加注意手卫生行为，具有明显的自我保护意识。
因此其”接触患者后“手卫生依从性较高。但是同时也有文献报道，初级及以下职称医务人员接触患儿前手卫生执行率明显高于中级及以上医务人员，其余指征下的执行无明显差异。提示多数初级医务人员态度端正，接受新知识能力强；中高级职称医务人员多年的行为习惯已经形成，意识及行为的改变需要较长一段时间。中高级职称医务人员应及时转变观念，切实重视手卫生知识培训并自觉实践，起到示范作用，带动广大医务人员规范行为。另外，从表3不难看出，不同年龄护理人员对于手卫生知识的掌握程度差异很小，说明年龄很可能不是手卫生知识掌握的影响因素。
不同学历护理人员对于手卫生知识、感知及行为总体差异不大从表4和表6对不同学历的护理人员手卫生知识掌握水平和手卫生依从率的分析不难看出，不同学历层次的护理人员手卫生知识水平差异不大，大专及其以下学历护理人员手卫生依从性整体上略差于本科及以上学历层次护理人员，但是”可能接触患者体液后“、”接触患者后“结果与整体水平比较相反大专及以下学历护理人员高于本科及以上学历层次护理人员。本科及以上护理人员可能更关注护理专业学科的发展和实践，但手卫生依从性与其教育水平不一致，亟需提高干预前后，临床带教老师的手卫生知识、感知和行为方面均有明显改善研究还发现，除了手卫生”行“在干预前后有显着的统计学差异，研究对象干预前后手卫生感知、知识两方面整体水平无显着性差异，而临床带教老师在干预后有显着性改善，可能原因有以下三个方面：1）带教老师参加了手卫生培训，已被有效干预。2）带教老师学习能力和实践能力较强。带教老师均通过竞争上岗方式进行选拔，基本条件要求①主管护师以上职称具有专科以上文化程度；护师职称具有本科以上文化程度，且在护理岗位上工作五年以上；②近三年”三基“训练考核成绩优秀；③具有较强的组织能力和较好的语言表达能力及沟通技巧，授课能力强。符合条件人员经过科室推荐，大科内多媒体授课遴选，再结合教学满意度调查成绩最后聘任上岗。3）带教老师干预培训后对科室其他普通护理人员的宣传教育力度不够，未能有效促进其他临床护理人员的行为，也可能与科室手卫生安全氛围缺乏有关。因此，医院管理者应积极提高临床带教老师的责任感，培养提高其引导临床其他普通护士的意识和能力，协助护士长共同加强和坚持做好临床护理人员手卫生相关知识和技能的培训和监督，促进护理人员手卫生行为的不断改善，保障患者和护理人员自身的安全。
另外值得乐观的是，虽然护理人员的手卫生感知整体水平在干预前后没有发生显着性的改善，但一直保持较高水平，说明我国病房护理人员已经认识到手卫生的重要性。
影响手卫生知识、感知及行为的综合性因素。
综合观察和问卷结果，影响护理人员手卫生综合水平的因素很可能主要有以下方面：
1）工作繁忙；尤其是加床较多科室，一名责任护士分管患者数量较多，并且还有许多临时应急性工作需要完成。本研究选取的观察时段为是临床护士治疗和护理操作较为集中时段，单位时间内出现的手卫生机会频繁，大量的临床工作，在每次手卫生时机出现时均能做到手卫生在实践工作中有一定困难。Pittet和0' Byle等的研究结果均证实：随着护士工作量的增加，其手卫生依从性则相应降低在观察时段内，护理人员手卫生依从性与手卫生指征出现的次数呈负相关关系。同时也发现，手卫生依从性还会随着照护病人的数量的增加而降低。
2）手卫生意识不强；通过此次会议规范培训方式干预，总体手卫生依从性从11.7%显着提高到29%,但是仍明显低于国内的平均水平。罗艳君[M]等人调查大中型医院医务人员的平均手卫生依从性为（40%-50%），严玲华[65]等报道临床护理人员在宇卫生指征出现时的手卫生依从性平均为44.87%,两者结果基本接近。本次研究结果提示护理人员的手卫生意识欠缺，对手卫生在医院获得性感染的防范和控制的重要作用认识不足。
从医院数次对医务人员进行考核关于手卫生相关知识的成绩来看，绝大多数医务人员已掌握了手卫生的指征。但是本研究调查显示，护理人员尽管已经掌握了手卫生基本技能及指征，但是仍未真正意识到手卫生在确保患者安全、控制和防范医院获得性感染方面所起到的重要作用，与”防控医院感染，从自身做起“的宣传意识还存在着差距。3）缺乏对手卫生指南中”手卫生指征“的正确认知表12结果显示清洁/无菌操作前手卫生依从性在基线调查和干预后分别为和5.10%,明显低于其他四个时刻的得分，提示护理人员对这个时刻的”手卫生指征“具体内容掌握欠缺。4）洗手频繁引起手部皮肤干燥[57]和刺激性皮炎；这些可能是影响医护人员手卫生接受程度的重要因素之一。
减少这些相关反应采用的主要策略[2]:①选择刺激性小的手卫生产品：临床工作性质决定了医护人员必须频繁执行手卫生，建议医疗机构提供更加安全、有效、刺激性小的手卫生产品，使用具有保湿作用的含酒精手消毒液，可以使医务人员的接受度和依从性更高。②降低对皮肤的剌激作用：设法避免某些消毒方式对皮肤刺激的风险。如在使用酒精类揉搓剂前后：应用肥阜和水洗手不仅没有必要而且可能增加发生皮炎的机会；湿手戴手套同样也会刺激皮肤引发不适。③洗手后使用护手霜和乳胶等护肤品以保护皮肤。研究证实，规律和频繁使用具有保护作用的含油洗剂可以改善医护人员的皮肤状况，并能够使洗手的频率提高含酒精手消毒液配备有限，不方便及时进行干式洗手[67].
医院实行成本核算手卫生用品消耗支出由科室承担，为了节约成本，科室会控制这些物品的使用量[68].6）不同科室的手卫生依从性也存在一定的差异性：本次的研究结果显示、烧伤科护理人员手卫生依从率分别是46.7% （7/15）和17.4% （4/23），相对高于平均水平11.7%,分析原因可能是对于危重症患者较多、容易发生医院感染的科室，医院相关部门对其医院感染管理力度更高，对手卫生重要性的强调程度更大等有关，这与张新[69]对52所医疗机构所进行的医院感染管理现状调查结论相一致；也可能是由于医院感染带来的后果的差异性。有研究表明，改善医护人员手卫生的依从性，能够有效提高患者的生存率、同时降低医院获得性感染。因此，指导并监督护理人员在医疗操作中执行手卫生行为是防范医院获得性感染的重要措施。7）手卫生设备不完善，大多数医院的洗手池一般只建在治疗室、护士站。虽然大多数医院配备了速干手消毒剂，但是一般只是将其配置于走廊或者治疗车上，有时不能让护理人员甚至所有医务人员的及时方便、快捷地获取使用，特别是在工作忙碌时。
从表13不难看出，”手卫生5时刻“的手卫生依从性有显着改善。其中接触患者后、可能接触患者体液后的手卫生依从性改善最明显，高达50%左右这说明护士对于这两种情形下手卫生的意义认识较为深刻，也可能与人性内在固有的自我保护意识有关。接触患者前、后是重要的手卫生指征，分别反映了医务工作者保护患者和自我保护的意识[65],也是WHO推荐的1个手卫生时刻因此仍需转变医务人员的手卫生观念，积极推进教育和培训仍是提高手卫生依从性的重点。
另外，观察员了解到除以上因素外，还有患者因素。最有代表性的是可能有传染性疾病患者的病房，例如消化内科，常住有肝炎患者。护士严格执行手卫生时可能会引起同一病房的其他患者怀疑该病人患有传染性疾病，在这种情况下，临床护士多选择不执行手卫生以避免这种纠纷的困扰，而不是对患者及家属进行疾病知识和手卫生教育，故表现为护理人员在医疗操作时怠于执行手卫生。同时，对待身患传染性疾病的患者，很多护理人员存在为了避免因为执行手卫生给患者造成的”困扰“而放弃执行手卫生，大部分是以多次手消毒或者带一次性手套的形式，即不引起同病房其他患者对于此患者患有传染病的猜疑和歧视；这种做法不仅对护理人员自身安全是个威胁，也是对其他患者极为不负责任的表现。同时，Gould等人研究结果认为，患者对于手卫生的态度可能影响到医护人员的手卫生行为，患者的积极参与能够有效促进医护人员手卫生依从性的改善程度，减少医院感染的发生。因此，对患者进行手卫生相关知识的宣传教育也是医院不可缺少的责任之一。同时，扩展开来，对非医务人员手卫生相关知识的教育和培训也是社会责任的极为重要部分。
知识问卷结果显示，病房护士手卫生知识掌握不够全面、准确率较低，如无手卫生指征时误认为需要执行手卫生；对手卫生指征和执行方式不明确，手卫生指征出现时方式选择不正确，如腹部触诊前、注射前、倒便盆后只要手部未见肉眼可见的血液等污物存在，只需要执行干式洗手步骤，而不是洗手。干式洗手和洗手相比而言，干式洗手费力程度可能较低，从而可降低执行费力感知，改善手卫生依从性。
展望
根据本次研究调查结果，医疗机构护理人员的手卫生依从性应受到医院管理者以及卫生相关部门的高度重视，医院感染管理部门以及卫生相关部门应该就影响护理人员手卫生综合水平的相关因素，如工作方面、管理方面、认知方面、手卫生产品和设施等诸多因素加大管理力度，制定有效的改进措施，例如提供安全及必要的洗手设施和方便可及的含乙醇的洗手液制剂；不断修订和完善手卫生依从性的相关制度，并提供强有力的行政支持和足够的财政资源；加强医院的安全文化建设；建立长效监督和监管机制，实施常规的系统监测和管理；加大手卫生知-信-行的宣传力度和教育培训，不断改善医务人员的手卫生依从性，以高效低耗方式降低医院感染发生率，不断提升医疗护理质量和水平。
创新性
本研究采用WHO推出的三种标准调研工具，评估医院护理人员手卫生知识、感知和执行情况，在国内尚属首次，为国内手卫生研究更好地与世界接轨提供了条件。
局限性
鉴于经费与时间所限，本研究仅纳入了 1所医院其中14个科室的护理人员这些科室包括烧伤病房、ICU、骨科病房、心内病房、血液透析室、急诊病房、肿瘤病房、儿内病房和保健病房等等，虽然所纳入的研究对象数量较少，但所选取的14个科室代表了不同的层面，也较有代表性；由于缺乏相关行政支持以及时间所限，未全面实施多模式手卫生促进策略，希望在下一步的研究中能够实施全方位千预，从而切实改善护理人员手卫生现状。
