第三章资料与方法
1.研究对象
1.1纳入标准：
（1）符合WHO的诊断标准，经确诊为冠心病且具备手术指征者；
（2）年龄在30-75周岁之间；
（3）具有一定的阅读能力（小学及以上文化程度）者；
（4）无精神疾病，无认知障碍，能进行有效沟通的患者；
（5）经签署知情同意书，同意加入本研究者。
1. 2排除标准：
（1）合并其他严重躯体疾病者；
（2）因急症入院者；
（3）并发神经系统病变者；
（4）近期发生家庭变故者；
（5）应用精神类药物者；
（6）高度浮肿、过度肥胖患者；
（7）患者或家属自动放弃本研究者。
1. 3退出标准
（1）在实验过程中发生影响实验结果的心血管事件者，；
（2）在手术过程中出现意外而停止手术者。
（3）患者因为个体原因而自行退出者；
（4）实验过程中服用抗焦虑药物者；
符合上述条件中任何1条者，将从研究中剔除。
1.4 一般资料；
抽取2012年3月至2013年12月在某三级医院心外科拟行CABG患者66例，其中男40例，女26例，年龄40?75岁，平均60.5±7.2岁。随机分组：①干预组（36例）：男23例，女13例；年龄。19?73岁，平均59.3 士9岁；心功能1级27人，n级9人。②对照组（30例）：男17例，女13例；年龄50?74岁，平均61. 2±5岁；心功能1级22人，II级8人。两组患者在性别、年龄、心功能分级和合并症等方面比较，差异无统计学意义（P〉0. 05），具有可比性，具体见表1.
2.研究方法
对照组在常规药物治疗的基础上采取常规护理及指导，干预组在对照组的基础上进行认知行为干预，内容包括认知疗法和行为疗法。本研究干预方案依据患者性别、年龄、心肺功能、心理状态、接受能力等制定，结合我院的实践经验进行护理干预。
2. 1干预方法
2. 1. 1确定干预内容健康教育护士根据入院评估和术前访谈了解患者对疾病与手术相关知识的认知情况及术后康复中所必须掌握的健康技能[33],由护患双方共同确定认知干预重点内容即术前准备、手术过程、ICU监护环境、术后康复护理等方面的教育内容。
2. 1. 2实施过程由经过系统培训的2名健康教育护士对患者实施认知行为干预，并建议家属共同参与，以增强认知行为干预效果，措施如下：
一、认知干预：
1、通过初级会谈了解患者的认知情况，针对认知偏差进行系统干预，逐步获得正确的信息并建立起正确的认知。帮助患者尽快熟悉医院环境及角色转换，强调对手术、疾病、环境等的认知，是避免患者产生心理应激的重要原因之一。
2、依据认知行为疗法制订一整套的心理支持措施：术前3d内每天下午进行专题讲座、听音乐，术前2 d和术前1 d上午继续加强干预，巩固前1 d的效果。
内容如下
①观看幻灯片，根据胸腔手术的常规要求制作声情并茂、通俗易懂的CABG手术的临床健康VCD,共分8个章节，心外科专科介绍，心外科手术室、监护室工作环境、医护人员、仪器设备，常见疾病教育、手术适应证、治疗原则，观看手术的简耍流程及医护人员护送患者人手术室，手术完毕至护送人ICU过程。
②组织3-5例术后情况较好的患者与试验组患者一起交流谈心，分享治疗成功的体验，研究人员从中积极引导，由病区的医生、麻醉医生、管床护士、ICU的医护人员分别与患者交流，了解患者的心理状态，解答患者的疑虑，并参观ICU.
二、行为干预：
1、指导患者加强遵嘱行为，按照医生及护士的指导按时服药，注意饮食及运动规律，形成良好的习惯。
2、指导患者有效咳嗽训练，较常用的方法有腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球训练、阶段呼吸训练、仪器辅助下呼吸训练、全身性呼吸体操等。
3、观看视频片段，针对术后常见不良反应，进行应对措施训练；按照视频的方法，在研究人员的指导下，模拟在呼吸机辅助呼吸时的呼吸频率和深度，以及如何做好人机呼吸配合，避免人机对抗的产生。另外练习在进行机械通气时的肢体语言表达方式，如何准确表达个人需求及出现术后不1?反应的配合方法，每次20-30 min, 3 次 /4、择期手术病人术前心理应激的程度有一定的时间性，即手术越临近，心理应激越强患者的紧张不能通过？ i般的心理护理缓解。放松疗法：通过聆听轻音乐，肌肉收缩、放松的反复交替练习，使被千预者体验到紧张和松弛的感觉，最后达到心身放松的目的。催眠疗法利用渐进性肌肉放松、想象等催眠技术[3“使患者进入催眠状态，缓解由于手术应激等引起的焦虑、抑郁等情绪。
3 评价指标
对于认知行为疗法的效果评价包括量性评估和质性评估。
3. 1景性评估
3.1.1自制量表：即一般资料调查表，包括患者性别、年龄、心功能检查、合并症等
3. 1.2焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）：
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）：是由 Sungl971 年编制而成，主要用于评定被试者的焦虑主观感受。SAS分为4级i其主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，具体分级：A没有或很少时间，B少部分时间，C相当多时间，D绝大部分或全部时间，依次计分为1分、2分、3分、4分。在计分时，对第5,9,13, 17,19条必须反向计分（即4分、3分、2分、1分）。将20个项目的各个得分相加，得到粗分，再用粗分乘以1. 25以后取整数部分（四舍五入）得到标准分，标准分总分<50分为正常，50?59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，2 70分为重度焦虑。
抑郁自评量表（Self-Rating Depress Scale, SDS）：此表含有20个项目，分为4级评分，由Zung抑郁量表（1965）延伸而来，其主要特点是能够非常直观地反映抑郁患者的主观感受，使用简便，主要适应症为：具有抑郁症状的门诊患者、住院成年患者。抑郁自评量表主要包含四个方面：1.精神病性情感症状（2个项目）；2.精神运动性障碍（2个项目）；3.躯体性障碍（8个项目）4.抑郁的心理障碍（8个项目）。SDS评分指数<50为无抑郁，50?59为轻微至轻度抑郁，60?69为中度至重度抑郁，e 70分为重度抑郁。
3. 2质性评估
3. 2.1血流动力学参数监测：
①常规指标：心率（HR）；收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MBP）。
②左室泵血功能指标：每搏输出量/每搏指数（SV/ST）；心输出量/心脏指数（CO/CI）。
③前后负荷指标：外周血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）；胸腔液体水平（TFC）。
④左室收缩功能指标：加速指数（ACI）；速度指数（VI）；收缩时间比率（STR）；预射血期（PEP）；左室射血时间（LVET）。
3. 2. 2无创血流动力学测量方法：
①将仪器安置妥当，接通电源，监测仪器性能，用75%的乙醇纱布进行局部脱月旨，保证粘贴电极片部位的皮肤清洁干燥；将四对（8个）电极贴片按照要求粘贴到患者颈部和胸部（如有管道或伤口可向前或后平移），连接导线。②按照提示输入患者准确的身份信息，包括姓名、住院号、性别、身高、体重、CVP或PAWP等。③将血压袖带缠绕于上臂距离肘窝10cm处，测量血压时应采取平卧位，以免造成误差，获取患者血压，也可以手工输入动脉测压管测得的动脉血压。
3.3术后胸腔引流管、气管插管留置时间、ICU监护及住院时间
分别对两组患者的气管插管带管时间、胸腔引流管留置时间、ICU监护时间及住院时间进行统计。
4.数据处理
所有数据采用SPSS17. 0 for windows软件进行分析。数据用均数土标准差（X士S）表示，焦虑、抑郁数据分析采用t检验，心功能、临床疗效及血流动力学改善情况数据分析采用卡方检验。显着性水平a设为0.05,P< 0.05说明有差异，具有统计学意义。
