第五章讨论
1.CABG患者入院后心理应激情况
冠状动脉搭桥患者入院后，由于对住院环境的陌生、手术的恐惧、疾病的不确定性及预后的担心，导致患者产生一系列心理应激反应，并且随着手术时间的临近，应激反应越发明显，其中心理方面最常见的反应是焦虑，还有愤怒、内疾、恐惧、抑郁、无助等，及由此引发的外显行为；生理方面表现为血楽肾上腺素、去甲肾上腺素浓度的迅速升高，儿茶酌胺分泌增加，引起一系列的心血管反应，特别是应激反应时机体产生的激素可以使血压升高、心率加快、需氧量增加，冠脉血流量明显减少，心肌氧供平衡失调，导致心肌缺血和心律失常的发生。Eunsook等的研究显示，应激反应发生的程度、应激持续时间与焦虑水平相关。Dahanukar等认为通过心理和生理的反应机制，患者术前的恐惧、焦虑状态可以影响术后功能的恢复。当然，研究也发现应激反应有积极的和消极的两种影响，一定程度的焦虑对于增强机体对应激源的应对、适应水平，提高机体应对能力和心理紧张度，具有积极旳影响，但是应激源过强则会减弱这种能力_.本研究中两组患者术前12小时焦虑评分为（44. 83±8. 01）和（49. 12±8. 32）分，明显超过了郑晓华等经过试验在818例正常人群中所测得的均值（39. 31±8. 66）分，说明行CABG患者术前存在较严重的焦虑心理。
2.认知行为干预效果分析
2.1认知行为干预能够改善CABG患者心理应激状态，增强心功能，促进临床治疗效果的可能因素分析如下：
（1）研究者给予试验组患者制定了个性化的、针对个体特征的护理干预指导措施，研究者亲自指导，并根据患者认知情况及病情发展及时调整，循序渐进的进行适宜的指导锻炼。
（2）试验组患者在研究者的指导下接受了详细的认知行为干预，使她们充分认识到冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种技术成熟、疗效稳定的手段，并认识到认知程度对疾病诊疗过程及治疗效果的重要影响。
（3）通过成功案例的示范交流活动，采用现身说法的形式，让已经完成手术康复阶段的患者向实验组患者进行经验交流，现场示范术后配合方法等，增强了患者战胜疾病的自信心，提高了患者参与治疗的依从性。
（4）认知干预可提高患者对副作用的耐受力，从而提高服药的依从性。我们在健康教育中就介绍了药物的常见副作用和其原理。另外，通过讲解药物的常见副作用及应对方法，增加患者对药物副作用的耐受力，从而进一步提高患者的服药依从性。此外，通过饮食指导帮助患者建立健康的饮食习惯，按照患者心功能情况指导合理运动，强调饮食、运动对疾病的影响的重要性，增强患者自身管理能力。
（5）通过认知行为干预过程，研究者与患者长期接触，研究者耐心的讲解、准确的指导、认真的示范，使医护人员和患者之间的关系不断融洽，患者慢慢信任并接受研究人员，同时提高了患者的治疗主动性。
（6）研究人员通过评估试验组患者认知情况，找出患者的不良认知观念，通过让患者表达自己的感受，然后研究者给予正确的指导，使患者重新衡量自己想法的正确性，改正患者的这些不良认知。
2. 2 CBT对改善冠心病CABG患者负性情绪的作用
CABG作为治疗严重冠心病的重要治疗手段，直接解决了狭窄冠状动脉再通及缺血心肌的再灌注问题，但其作为强烈的应急源，由于等待手术及对麻醉、手术的恐惧等，常导致甚至加重冠CABG患者的焦虑、抑郁情绪。Blumenthal[“]等研究表明，38%冠状动脉搭桥患者伴有不同程度的抑郁症，这些患者较之不伴随抑郁症患者的心血管疾病危险性高2. 3倍。焦虑和抑郁情绪不止对心脏病患者的社交、家庭、工作、生活等活动产生影响，对再入院率和死亡率同时也存在严重影响本研究显示，千预组术前12小时、术后72小时SAS评分均低于对照组（P〈0. 5）。另外从SAS评分变化趋势图（图1）、SDS评分变化趋势图（图2）可以看出，两组患者SAS、SDS评分在入院24h-术前12h这一时间段呈上升趋势，但干预组在术前12h-术后72小时这一时间段呈下降趋势；对照组SAS下降趋势不明显。患者入院以后一直到手术进行之前这段时间内，由于环境的改变、对疾病知识不了解、治疗效果的不确定因素和即将进行的手术、麻醉等带来的恐惧心理，导致患者出现烦躁不安和焦虑情绪；然而，随着手术的进行，术后手术、麻醉这一应激源被解除，焦虑患者负性情绪逐渐较术前有所缓解，但是由于患者担心术后恢复不好，发生并发症等方面的担心，仍然处于一定水平的焦虑。干预组的患者在研究者的帮助下，通过入院后认知疗法，逐渐了解了关于冠心病、手术方法、麻醉方式及预后、并发症应对等方面的知识，同时学会了运用放松疗法来缓解焦虑紧张情绪、转移注意力，焦虑情绪得到缓解；以上结果表明认知行为干预可以减轻CABG患者焦虑情绪。
2.3CBT对GABG患者血流动力学参数的影响
患者在应激状态下，出现心率增快、血压增高、心肌收缩力增强、心输出量增加等心血管系统的变化，同时由于应激反应引起肌肉收缩，SVR、SVRI增加。国内外许多研究证实认知行为干预可以降低手术患者应激弓丨起的心率、血压升高。本研究中干预组患者术前12小时及术后72小时的血流动力学指标明显优于对照组，两组比较有统计学意义（P〈0.5），但是术后24小时患者的各项血流动力学指标比较无差异，究其原因是CABG患者由于手术创伤、失血及手术后镇静药物和血管活性药物的应用等因素所致，也说明认知干预有其局限性，只对一定范围内的应激起到缓解作用，在特殊的疾病时期，无法起到明显的作用。从心率、收缩压、SVR变化趋势图（图3-5）中可以看出，在入院24h-术前12h这一时间段，两组患者三种指标均呈上升趋势，术前12h-术后72h这一时间段，两组患者三项指标均呈下降趋势。分析其原因，随着手术的临近，患者的应激反应加重，心率增快，血压升高，外周血管阻力增高，但干预组经过认知干预和放松训练，心率及血压的波动幅度比对照组小，外周血管阻力相对较小，两组结果比较有统计学意义（P〈0.5），说明认知行为干预可以在一定程度上降低患者应激引起的心率、血压波动，有效降低外周血管阻力，减轻心脏做功。
2.4CBT对OABG患者心脏功能恢复的影响
患者发生焦虑时，心率增快，舒张期时长缩短，从而影响心输出量，降低冠状动脉血液灌注。术前由于应激患者引起反射性心率增快，导致患者CO在-?定程度上增加，但是长时间的焦虑及心率过快、血压培高，加重了患者心脏负担，心肌收缩力会逐渐减弱，CO也随之渐渐降低；另外木身心脏手术就是一种严重的创伤，由于体外循环、失血等原因导致患者心排血量降低，术后2小时最低，以后随着补液治疗及强心药物的应用逐渐回升。本研究中两组患者术后24小时心率、血压、外周血管阻力及心排血量均较术前降低，两组变化比较无统计学意义（P>0.5）。说明干预组患洛？虽然经过认知行为干预，在一定程度上能够缓解患者应激引起的心率、血压波动，但是由于手术创伤、失血及术后镇静药和血管活性药物的应用，导致患者血流动力学无明显差异。术后72小时患者的心输出量CO显着增加，平均动脉压MBP显着降低，干预组数据明显优于对照组，有显着统计学意义（P〈0.5），说明认知行为干预法有利于患者心功能的改善。本干预方法中通过术前教会患者在床上进行深呼吸、腹式及胸式呼吸等方法，增强了呼吸肌的收缩力，使膈肌下移距离增大，扩大了胸廓运动范围，从而达到有效扩展气道、降低呼吸阻力、改善呼吸功能的目的，进一步改善了患者心功能，通过研究其发生机制，可能是由于患者动脉血氧饱和度增加、肺功能进一步改善，从而有利于骨豁肌功能改善，使骨豁肌氧利用率、动-静脉氧差增加，线粒体数量、体积及活性增加，氧气储备量增大，机体有氧代谢能力进一步提高，从而促使心肌收缩功能逐步增强，心输出量增加2. 5 CBT对CA8G患者临床疗效的影响。
冠心病行CABG患者因多数冠脉病变严重、心功能较差，更严重者甚至不能耐受步行运动训练，因此，在本干预方法中，研究者根据患者心功能情况给予合理的运动指导，术前多着重于教会患者进行床上肢体运动及呼吸功能训练。通过床上呼吸功能训练的方法，不断增强患者呼吸肌的收缩强度，从而进一步降低呼吸肌的耗氧量、有效增加手术病人的肺容量、改善肺通气和肺换气功能，同时具有增加患者气道防御能力与气道分泌物清除的作用_,是改善手术病人术后肺功能，预防肺部感染和肺不张等术后并发症的有效方法之一。Herdy_在研究中证实，CABG患者术前进行有效的呼吸功能训练，术后胸腔引流管的拔管时间能明显缩短，胸腔积液、房颤、肺炎、肺不张等并发症的发生率明显下降，同时，住院时间能够有效缩短。干预组患者术前均接受有效的咳嗽训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练，同时由于患者对疾病的认知增强，遵嘱依从性加强，形成了良好的饮食、运动习惯。结果显示：干预组患者术后气管插管时间、ICU监护时间及患者平均住院时间均较对照组明显减少，有统计学意义（P〈0. 5）。
综上所述，通过对冠状动脉搭桥术患者进行认知行为干预结合常规护理方法，可以明显减轻患者的焦虑、抑郁等负性情绪，改善患者的血流动力学参数，提高患者的临床疗效，同时为CABG围手术期护理管理提供了依据和方法，值得在CABG患者的临床护理工作中推广应用。但是由于本研究的一些资料是依赖于病人对自身状态的主观测评，另外手术麻醉、镇静药物的应用等，是否歪曲或影响了研究结果，是无法预测的；另外，由于研究条件和时间以及医院手术量的限制，本研究的样本量相对较少，因此使得研究结果的推广受到一定的限制。
