第 1 章 引 言
1.1 研究背景
20 世纪，医学教育家威廉。奥斯勒提出：“医学实践的弊端在于科学与人文的离断，技术发展与人道主义的疏离。”医学实践需要科学精神与人文精神的统一，科学与人文的融合是医学“真，善，美”完美统一的必然要求。自20 世纪 70 年代，西方出现病人权利运动、自我保健运动与整体医学运动以及70 年代后期的生物-心理-社会医学模式的转变，都表明医学已经从单因素的生物学研究发展到多元化，立体化，复杂化的人文社会学研究。随着医学模式和疾病谱的改变以及人类健康观的转变，护理模式也逐渐由“以疾病为中心”转变为“以人为本” 、“以病人为中心”的人性关怀护理模式。21 世纪的医学涌动着回归人性，回归生命本质的终极关怀的思潮。护理作为一门生命学科，人文关怀成为其终极追求。护理的关怀本质要求护士不仅具有丰富的关怀知识，较高的关怀能力，还包括敏锐的关怀感知和深化的关怀理念，这四个方面构成了护士人文关怀品质的核心要素，但因施教者能力及施教方式不同，使护士的人文关怀品质相对薄弱。因此对护士的人文关怀品质进行科学的测评与及时的评估，对了解护士人文关怀品质现状，加强人文关怀品质的培训具有重要的意义。
1.1.1 构建和谐社会与促进良性医患关系的需要
进入 21 世纪后，中共十六大和十六届三中全会明确提出构建社会主义和谐社会的战略任务，中共十六大报告第一次将“社会更加和谐”作为重要目标提出，党的十七大报告中进一步指出“以人为本，构建和谐社会，促进人的全面发展”的发展目标。马克思在《资本论》中所指的新社会，是“以每一个个人的全面而自由的发展为基本形式的社会形式。”可见，“以人为本，构建和谐社会”也是马克思哲学的时代化与中国化的体现。要以人为本就要以人的健康为中心，十八大报告指出“健康是人全面发展的基础，是构建和谐社会的必然要求”.构建和谐社会就要正确解决社会中的各种矛盾，而医患矛盾成为目前社会中最突出的矛盾。随着科学技术的迅速发展，大量新仪器、新技术涌入医疗护理行业，导致了医护的非人格化和医患关系的物质化，医护对病人缺乏同情心，医患沟通不畅，缺乏专业精神和责任心等，使得医患关系逐渐淡漠。“重技术，轻人文”的现象使得医学的人文本质变成物质化的金钱关系和人机关系。2005 年卫生部对一批大型医院的服务和管理情况进行调查的结果显示，导致医疗纠纷的主要原因中：医患沟通的缺乏占 50.56%,医疗费用过高占 49.72%,服务态度不良占 33.61%,技术水平不够占 17.56%.也有专家提出，国内一些大医院医疗条件不比国外医院差，差距主要在于医护人文品质方面。因此，医护人员的人文关怀品质直接影响着医患关系的良性发展。胡锦涛同志指出“加强和改进思想政治工作，注重人文关怀和心理疏导，人文关怀是构建人与人之间和谐关系的重要手段”,尤其是医患矛盾突出的今天，重视医学的人文性，努力构建和谐的医患关系成为和谐社会的必然要求。
1.1.2 医学模式与健康观念的转变
医学模式高度概括了现代医学的发展以及人们对疾病和健康的认识。至今为止，人类医学模式经历了神灵主义、自然哲学、机械论、生物医学和生物-心理-社会医学模式，医学从关注“自然人”转向关注“社会人”,这就要求护士不仅要有精湛的护理技术，渊博的专业知识，还要从生理，心理，社会，经济，文化背景，生活方式，个人尊严等方面对病人进行整体护理。医护工作者不仅要关注疾病，更要关注患病的、有着丰富内涵的完整的个人，不仅要去除病灶，更要让病人获得高质量的医疗照护。此外，20 世纪后，尤其是 50 年代以来，疾病谱与死因谱的改变，表明对人类造成巨大危害的疾病已由急慢性传染病转变为心脑血管疾病，肿瘤，意外事故等，这与现代人的生活行为习惯有很大关系。有资料显示生活方式，环境，行为因素占致病因素的 60%~70%.
慢性病，老年病，精神疾病患者增多，据调查目前中国的抑郁症患者已经超过2600 万，且有 62.9%的患者在出现抑郁症状后从未就医。在我国的自杀和自杀未遂的人群中抑郁症患者占了 50%~70%.随着医学模式的演变，人们的健康观也在发生变化，从认为健康就是没有疾病到包括个体在身体上，社会上和精神上的完好状态。1990 年，世界卫生组织再次深化了健康的概念，包括心理健康，躯体健康，社会适应和道德健康。健康的意义从生理上扩展到人格和人性意义上，病人在治疗过程中有着更多的心理需求和文化需求，他们不仅要了解更多的疾病相关知识，而且需要得到尊重，公平与公正的对待，感受到人性的关怀。这要求医护人员必须从自然本能，社会关系和人精神层面的本质特征对病人实施人文关怀。
1.1.3 医学目的与医学发展的要求
医学首先是运用专门理论和特殊技术为人类健康服务的科学。其次，医学的服务对象是人，是富于人道主义和人性关怀的人文社会学科。医学以治疗和预防生理、心理疾病，提高人的自身素质为目的。随着社会与人们健康观的改变，医学目的也呈现一个动态的、多元化的发展过程。不同时代，不同文化背景的医学目的不尽相同。从早期以“治病救人”为目的到近代的“延长生命”为目的，发展至现代医学以防病治病，解除痛苦，促进和维持健康，治疗和照料患病者、不能治愈者，避免其早死，追求安详死亡为目的。由此可以看出，这种变化取决于对人性的认识和人自身的需求。传统医学主要目的是临床治疗，忽略了疾病的预防和初级卫生保健，而由于我国人口多，人口老龄化加快，卫生资源缺乏和分布不均，病人面临“看病难，看病贵”的问题，党的十七大将“预防保健”作为构建和谐社会的主要奋斗目标之一。2012 年 3 月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，计划到 2015 年，“个人卫生的支出占卫生总费用的比例降低至 30%以下，看病贵问题得到有效缓解。”针对求医问题，国家的各种举措都体现了“以人为本”的人道主义精神。这样的环境必然促进了人文医学的发展，具体表现为医学伦理学，医学哲学，医学史，医学人文学，医学文化学的兴起；临终关怀护理，中医护理的学术研究高潮等。所以今后医学必将朝向回归人性，重视多元化，多学科交叉融合，重视科学与人文的统一，体现人文精神的人文社会医学方向发展。
1.1.4 护理的本质属性与护理发展的需要
护理作为一门关怀职业，其核心是关怀。南丁格尔在《护理札记》中指出：护理除基本的服药和擦药外，更要注意空气、温度、光照和饮食的适当安排对病人的健康的重要性，她的护理思想中渗透着关怀的理念。美国护理理论家Leininger 与 Watson 博士[10]认为人性关怀是护理的本质，并将护理学延伸到以“关怀整体人的生命健康”为本的人文关怀领域。美国护理学会（American NursesAssociation,ANA）提出：现代护理实践的四个特征之一是建立并促进健康与治愈所需要的、体现的关怀关系美国高等护理教育学会（American Associationof Colleges of Nursing,AACN）对护理本科生的培养中也将关怀及其相关的关怀价值观、关怀态度、关怀行为作为护理教育中的重要成分。我国《护士条例》第十八条：护士应该尊重、爱护与关心患者，保护其隐私。可见关怀是护理的本质属性，护理既是高科技的知识密集型行业，也是一门充满人性关怀的人道主义职业。从护理的发展演变来看，早期护理的形式主要是自我保护式，经验式，家庭式与互助式，展现的是亲情为主的护理；中世纪的护理受宗教的影响，宗教的仁爱、慈善观念在生命关怀中起着非常重要的作用；南丁格尔时期的护理，护士必须接受严格训练，要求必须是品德兼有，有奉献精神的人；现代护理由以疾病为中心，以患者为中心，发展到以人的健康为中心的护理。
2010 年优质护理服务示范工程，既是人性的呼唤，也是护理专业准确定位进而把握未来发展方向的具体体现。
1.1.5 我国关怀护理实践与关怀护理教育的缺乏随着医学护理模式的转变，护士的服务范围更加宽泛，具有多元化角色，履行多重功能。2007 年国际护士节的主题是“营造优良的执业环境，提供优质的护理服务”,马晓伟讲话指出：“护士需要将人文关怀融入对病人的日常护理工作之中，营造关心病人、尊重病人、帮助病人的氛围，为病人提供温暖入心、体贴入微的护理服务。”然而，虽然我国在关怀护理理论与模式上都得到一定的发展，并在研究中逐步改善，但关怀护理实践与关怀护理教育的情况并不乐观，护患纠纷频发。主要由于护患文化背景有差异，生活习惯不同，对医疗知识和关怀护理的理解不同。国内外学者分别对护士，护生，病人的关怀行为认知调查显示：护士，护生与病人对护理工作中的关怀行为认知有差异，护士与护生认为的关怀行为主要是尊重患者，给予倾听等，而病人重在强调护士的服务要周到。有调查显示病人侧重工具性关怀护理行为，而护士侧重表达性关怀护理行为。其观点的不同导致护士实施不合适的关怀实践，关怀护理质量不高。此外，我国人文关怀护理教育还在探索阶段，存在很多问题，比如虽然许多院校开始对学生进行人文关怀方面的教育，医院也增加相关培训以提高在职人员的人文关怀品质，但由于缺乏关怀型教师，带教者关怀理念和知识的欠缺，课程体系设置较单一且以马克思主义及政治、经济内容为主，学校只重视增加人文知识，却忽略了学生的人文实践能力培养，培养目标和培养方式不明确等使得人文关怀只是停留在知识层面，并没有深化为理念，从而使关怀护理教育的质量难以保证。
综上所述，构建和谐社会要求提倡人文关怀理念；维持良性医患、护患关系需要提高医护人员人文关怀品质；医学目的的演变和护理学本质属性的回归要求护理实践回归人，回归人文，回归社会；疾病谱及人们健康观念的转变使社会各界对医学人文精神的呼吁日益增高。由于护理人文关怀教育的滞后和不足，护生人文关怀品质的养成受到影响，人文关怀知识不能深化到灵魂里，融化入血液中，落实到行动上，护理关怀实践并未得到很好的实施与推广。对当前护士人文关怀品质进行调查，分析影响因素，为今后加强护士人文关怀品质的培训与教育具有指导意义。
1.2 核心概念的确定
1.2.1 人文
人文：《周易》中的“关乎人文，以化成天下”与北宋理学家程颐在《伊川易传》中：“天文，天之理也；人文，人之道也。”这两者中的“人文”是指礼乐教化相关的人类文明。《后汉书》中“舍诸天运，徵乎人文，则古之休烈，何远之有！”这里的“人文”是指处理人与自然，人与社会，人与人之间的关系。
涂又光教授指出：“人文包括人文知识和人文精神，核心重在人文精神，周国平认为人文精神即尊重人的生命价值，头脑价值，灵魂价值。西方文化中的”人文“与”humanism“大致对应，”humanism“至少也有三种汉译：”人文主义“指提升人的地位，”人道主义“指作为人应该得到的利益与待遇，”人本主义“指提升人的价值，主要指重视人，尊重人，关心人和爱护人。
医学中的”人文“:”医乃仁术“,医学即是人学，医学的人文属性表现为医护工作者的人文情感与人文关怀，是指将人的生命与价值，人格尊严置于核心地位的属性，是关爱人，以”仁“为本的人文社会科学学科。杜治政教授指出，当代社会，新的医学人文观是指关爱与敬畏生命；尊重人的生命权与健康权；科学与人文结合的学科特点。
1.2.2 关怀
关怀：关怀伦理学的代表者诺丁斯认为关怀是人的基本需要，关怀体现为一种关系，即关怀者与被关怀者关系 ,包括自然关怀和伦理关怀，自然关怀是最初的情感；伦理关怀源于道德根源。Morse, Solberg, Neander, Bottorff, andJohnson （1990） 指出关怀作为一个人的状态，是一种道德义务，也可以是一种人际关系，可以将关怀作为一种护理干预为病人提供更人性化的服务。华生描述关怀的演变为”关怀是由一种价值观或态度，演变为一种意志和承诺，体现在具体的关怀行为上。“ 指出关怀是一种超越个人关系的关爱和照顾。
1.2.3 人文关怀
人文关怀：也称人性关怀，是对人的生存状态的关注，是对人的尊严和符合人性生活条件的肯定与对人类的理解和自由的追求。”人文关怀“是从国外学术界植入的概念，具有科学层面、道德层面、价值层面、人本层面和终极层面 5 个方面的涵义。人文关怀以”人的生命价值“为本，具有”人权平等，人格尊重，人性自由，人情博爱“的人道主义精神。我国先秦儒家提倡以”仁“为本的人文关怀，尊重个人的主体性、自觉性，孔子的”仁者爱人“,孟子的”亲亲仁也“,墨子的”兼爱“的思想，都是指尊重人格，关怀人的内在道德修养。
宗教是具有普世性质的人文关怀，提倡珍重生命，以人为本，关注人的精神、价值、信仰问题，追求慈悲与公正。
护理人文关怀：在护理中的”人文关怀“主要指”生命关怀“.对患者生命的终极关怀是护理关怀的极致，其核心是对患者生命价值的高度体认。护理人文关怀是指在护理过程中，护士以人道主义的精神对患者的生命健康，人格与尊严，权利与需求的关怀照顾，除提供必要的护理技术服务外，还要提供精神的、文化的与情感的服务。学者张秀伟提出护理人文关怀是护士对护理对象希望获得生命整体和谐与实现自我存在价值的愿望与追求感同身受的博爱情怀、社会责任与人道主义理想的融合，表现在护理过程中护士的专业技术，同情心，责任感，理解力等人文品质。
1.2.4 品质
品质：是指人在心理和行为方面带有稳定性倾向的个性特征，个人在其行为整体中所展示的素质、人品和价值意义。品质的英文是character,英语中，character主要是指一个个人、组织或民族等不同于其他个人、组织或民族等的精神或道德的性质， 汉译为 （个人、集体、民族等特有的）特征，人的品质特征主要包括四个方面：态度，意志，情感，理智，它是指人们在后天通过与人打交道，通过意志，情感，认知，行为而形成的稳定的态度倾向。
护士人文关怀品质：是指护士经过特定文化教育形成的带有稳定性倾向的，能够通过护理人文关怀行动体现出来的内在专业禀性或特征，包括人文关怀理念、人文关怀知识、人文关怀能力和人文关怀感知四个维度。
1.3 国内外关怀护理研究现状
1.3.1 国外研究现状
1.3.1.1 国外关怀护理理论研究现状
1.3.1.2 国外关怀护理实践研究现状
国外护理专家对关怀护理的实践研究包括通过研制问卷和量表对护理的关怀实践进行测评以及对护士的关怀行为进行质性研究等。其中主要的问卷和量表有：关怀评估问卷（CARE-Q），关怀行为量表（CBI），关怀行为评价表（CBA），护士关怀行为量表（CBNS），专业关怀行为问卷（PCB），关怀评价量表（CAS），关怀能力量表（CAI），关怀行为量表（CBC），病人关怀感知问卷（CPC），关怀评价表（CAT），关怀满意度问卷（CARE/SAT）， 护理组织气氛问卷（OCCQ）， 关怀效能量表（CES）， 整体关怀量表（HCI）， 关怀维度问卷（CDI ）， 关怀职业量表（CPS），关怀要素问卷（CFS）等。国外主要是通过多种研究方法对关怀在护理中的重要性进行质性研究：如Kathleen通过描述性和定性研究对重症监护室的护士进行半结构访谈，结果显示护士认为关怀是一个包含情感，专业技能和知识，护理行为的过程，涉及到病人的整体护理和个性需求。Price,AM 用民族志研究方法检测影响护士为患者提供关怀和技术的因素，维持两者的平衡，结果表明护士需要具备关怀，同情，能力，承诺，勇气等品质为患者提供服务。对关怀护理在不同科室的实践包括肿瘤科，重症监护室与姑息治疗研究较多；对不同种族，不同文化背景的病人的关怀护理实践研究，如Melissa J. Bloomer和 Ezenkwele分别以澳大利亚和美国的穆斯林患者为研究对象，得出患者的文化敏感度在护理中的重要性。对护患的关怀感知和关怀护理实践结果的评价以及护士关怀能力的测评，护理专家通过这些评价工具对护理人员，护理管理者，护生，护理教师均进行调查研究，如测量了包括护理活动中患者，护士，家属对关怀行为的感知并进行对比，调整关怀护理实践；对护生和护士的关怀能力进行评价，分析影响关怀能力的因素，如Kaur, D对影响护士关怀行为的因素研究，表明智商，情商和护士的职业倦怠对护士的关怀行为影响显著；对患者和管理者进行关怀满意度测量，调查表明病人满意度与护理关怀行为发生频率及程度相关，找出最具关怀的行为；测评护生在校期间或实习期感受关怀的组织氛围和同龄间的关怀感知；测评不同学习阶段的护生或不同文化背景的护士对人文关怀概念的理解评价健康专业人士间的变量及将关怀作为干预措施的研究等。
1.3.1.3 国外关怀护理教育研究现状
20 世纪 60 年代，国外护理界就开始重视社会科学和人文科学的教育。关怀护理教育的理论基础主要包括诺丁斯的以关怀为中心的道德教育理论，华生的人性关怀理论，社会学习理论，情境学习理论和建构主义学习理论。研究内容包括教学模式，教学方法，教学课程设置和师生关系的改革，采用如角色扮演，辩论，反思日记，案例分析，小组合作，临床模拟情境等创建一个充满关怀的护理教育计划；营造和谐的师生关系和关怀氛围，树立关怀型教师榜样，研究关怀型教师应具备的特点如以学生为中心，重视学生的感受等；设置关怀情境让学生感受关怀，经历关怀，从而能在实践中表达关怀。美国学者 Barry以社区护理实践为中心，为学生创造临床认识关怀的客观环境，让学生亲身体验，感悟关怀。Purnell以网络关怀为中心的教育模式，运用故事叙述的方式扩大了关怀教育的空间等。Shattell运用叙事教学法，组织学生成立解释性研究小组，通过对患者的访谈，分析患者的不同感受。科罗拉多大学早在 20 世纪80~90 年代制订了研究生关怀课程，主要是以关怀为核心，强调人文课程，临床关怀，专业关怀，领导和公共课程的跨学科体系。韦伯州立大学关怀课程是以华生人性关怀理论为基础，教授学生十种关爱过程。Tomura 等指出人文关怀课程应包括人性、科学、艺术和关系 4 个方面的结构。
1.3.2 国内研究现状
1.3.2.1 国内关怀护理理论研究现状
国内人文关怀护理的理论研究主要是借鉴国外学者的理论及相关概念，包括对关怀护理的概念，理念，理论的历史背景，内涵，以及对理论认知程度的调查和理论的临床应用情况等。学者张秀伟总结国内学者对护理人文关怀概念的研究，分为4个层面：情感付出，精神尊重，人际互动，道德观念。李小妹指出护理关怀是护士应用自己的专业和技能帮助病人恢复或保持健康的一种过程。黄弋冰提出护理人文关怀能力的8个基本要素包括形成人道利他的价值观，具备灌输信念和希望、促进情感交流、 帮助寻求精神力量、提供良好环境、满足人类需要、科学解决问题和促进健康教育的能力，但如何发展符合我国国情的关怀护理理论仍然值得探讨和进一步的研究。
1.3.2.2 国内关怀护理实践研究现状
我国学者对关怀护理临床实践的研究包括人文关怀测评工具的研究和改良国外的量表用于关怀护理认知或实践的调查，如台湾李皎正研制的关怀行为问卷（CBM），同伴关怀问卷（PCM），黄弋冰研制的护理专业大学生人文关怀能力量表（HCANU）等，姜安丽研制的护士关怀品质量表，刘义兰对关怀行为评价表（CBA）进行了修订，马芳对关怀评价表（CAT）进行中文版改良等。另有学者根据调查情况自制问卷调查，包括吴亚君的开放式问卷调查护生关怀感知，王菊吾参照CBA自行设计问卷调查患者的关怀护理需求，巩莹设计的护生感知到的临床教师对患者的关怀调查问卷，杨明设计的护生人文关怀认知和能力的调查问卷，褚梁梁自制的临床护士人文关怀能力量表等。主要对人文关怀护理在临床各科室，针对不同疾病，不同病人的实践进行研究，对护士，护理管理者，护生，临床带教老师的关怀感知调查以及研究增强护士人文关怀能力的措施，如宣传关怀理念，人文知识的培训，探索人文关怀临床护理模式，优质护理服务等。
1.3.2.3 国内关怀护理教育研究现状
国内关怀教育的研究主要在关怀教育理念，教学方法，关怀教育策略，关怀课程设置，人文关怀教学模式的构建和关怀教学的质量测评工具等方面。有学者提出关怀护理课程包括三个核心：第一，介绍关怀概念，并让她们在自己、家庭和同学之间实践关怀。第二，应用关怀理念，使她们的关怀行为从个人关怀扩展到社会关怀。第三，专业关怀，向学生教授如何实践临床关怀。台湾学者Lee-Hsieh采用行动研究在五年制护理高职教育中开展照护课程，一年级为照护导论，三年级为照护概念应用，五年级为专业照护实践，在教学策略上采用教师和学生共同反思的教学策略，提高其关怀能力。王庆华在本科学生中设置关怀课程，以华生的十个关怀要素为框架，采用角色示范、师生互动、教学反馈信息、阅读护理期刊和照护小组开展实践活动。
综上所述，国内外人文关怀护理的研究涉及面广，包括理论与实践方面。研究环境包括学校，医院，社区，家庭等，研究对象从患者，护士到护生，护理教师，护理管理者，患者家属，卫生保健团队人员及不同文化背景的人群。研究内容涉及临床关怀护理行为，关怀护理感知，关怀护理知识，关怀护理理念以及人际关系，组织氛围，关怀护理教育，关怀护理模型以及相关测评工具的研制。可见，目前关怀护理在国际护理回归人文的背景下研究日益增多，但国内外在关怀护理测评中，大多是对单一的感知或理论知识，关怀能力方面的评估，缺乏对护士人文关怀品质的测量，而护士的人文关怀品质是人文知识和人文关怀能力的内化，体现的是一种人文精神，所以本文调查护士的人文关怀品质现状，分析其影响因素，为护士人文关怀品质的进一步研究提供参考。
1.4 研究目的及意义
我国正处于社会转型期，随着护理模式的转变，优质护理服务的展开，对护士人文关怀品质的研究具有时代性。此外，国内对临床护士人文关怀品质的研究较少，而人文关怀品质是形成关怀型护士的思想和行为的基础，所以调查护士人文关怀品质具有现实性。本文对长春市三甲医院 505 名护士进行问卷调查，为了解临床护士人文关怀品质现状和分析影响因素，对临床护理和护理教育培养关怀型护士提供参考。
