3讨 论
3.1医护四手操作配合提高了手术质量和效率。
随着鼻内镜外科手术的不断成熟和扩大以及患者对临床照护需求的不断提高，传统的鼻内镜手术应用模式不管是对外科医生身体状况还是对病人的临床照护都显示了一定的不足和缺点[64].尽管国外有主刀和医生助手四手操作的手术配合，也提供了许多手术便利，但是现在却没有被很多临床手术团队所应用，主要原因可能是需要额外的人力资源[65].近年来，随着科学技术的不断发展，外科手术方式也在进步，研发的机械手臂代替持镜手也在不断涌现，国内外已经有手术机器人的应用实例[66,67].研究显示，用机械手臂代替医生左手持镜是一种好的方法，并且也取得了不错的手术效果[27],不仅灵敏度高、定位准确及操作精细，而且可以解放主刀双手，缩短新入科医生的培训时间。然而，由于其基础科学发展的限制和成本高昂，普通的医疗机构无法提供其所需的技术和后勤保障[28],并且在手术的过程中医生需要不断放下手术器械去调整鼻内镜的位姿以达到目标视野进行手术，不方便操作。
本研究结果显示，由科室鼻内镜专科护士担任持镜角色，形成医护一起的四手操作配合模式显着减少了手术时间约21%,首先在于术中主刀不在进行吸引器与咬切器械的频繁更替，吸引器可以始终保持在手术区域；其次，术中的出血可以及时被吸去，手术视野清晰，加快了手术进程；同时出血量也显着低于传统术式，且差异有统计学意义，主要是由于完全解放了术者双手，术者对组织的切取不在像传统一样撕拉，而是双手配合进行精确的切割，同时也减少了对鼻腔粘膜的损伤，减轻了患者术后疼痛，提高了手术质量和效率，充分展示了医护四手操作配合模式的优势。
3.2医护四手操作配合加强了医护之间的合作。
在当代经济社会转型及人的健康需求不断提高的形势下，临床医务工作者面临着任务重、配置不足、医学教育质量有限、医患关系不和谐等问题，更需要护士与医师密切配合，高度互补，以高水平、客观性的护理在民众健康及疾病诊疗过程中发挥应有的作用[11].护士身兼多重角色，包括照顾者、管理者、研究者和教育者等等。护理学新的专业结构和患者需求的提高，促使医护关系由传统的主导-从属模式向并列-互补模式转变[68].目前，医护合作尚未有一个公认的解释。Lindeke[69]等学者认为，医护合作是医护之间知识共享和共担责任的为患者提供医疗服务的过程，而且无论组织结构如何变革，这种合作都遵循一种原则。
本研究新型医护合作配合中，持镜护士在术前、术中和术后和医生之间的合作更加紧密和谐。在患者信息交流方面，护士和医生对患者的治疗和护理期望能够达成共识，对未来的治疗和护理有共同的认识。持镜护士为了能够更好的配合手术，不断的与医生进行商讨与合作，交换意见解决各种治疗或护理方面的问题。术中持镜护士与医生协作紧密，时刻交流手术进程以及各种解剖问题等等。医护相互帮助，相互理解，与传统相比，医护之间相互互补，共同决策。
3.3医护四手操作配合满足了患者需求，提高了照护质量。
以往患者住院期间的护理分两部分：一部分是在普通病房责任护士承担，一部分是在手术室巡回护士承担，术后患者的护理往往因为病房护士与手术室护士缺少沟通，再加上鼻部迷宫样解剖结构复杂，腔小结构多，功能复杂，有许多精细解剖结构和鼻科疾病的治疗对临床技术要求高，护理操作时常目测不到，手又不能触及，所以对病人的护理总是具有一定的“经验性”。
3.4医护四手操作配合模式具有潜在的经济效益。
该实验研究主要显示了医护四手操作在鼻内镜手术时间上优于传统“单手操作”,其潜在的经济效益由于受不同的医疗系统、医疗环境等等因素的影响很难定量的进行计算研究。即使这样我们还是对本科室几个鼻内镜手术患者的花费进行了精确计算，包括手术费用和麻醉费用，一个60分钟的手术花费大概是2956元，手术时间减少21%可以节约623元，增加一个额外的持镜护士大约花费450元，因此，手术时间的缩短也减少了患者的住院费用，具有一定的经济效益。其确切的经济效益关系也是将来的研究方向。
3.5医护四手操作配合模式应用前景。
目前医护四手操作在口腔外科的应用比较成熟，而鼻内镜手术医护四手操作配合还在探索阶段，我们根据大量文献和专家讨论会议提出了该项配合模式，初步建立医护四手操作配合流程，以我院为首先试点，得到了满意的效果。鼻内镜手术医护四手操作配合模式中持镜护士角色并非医生助手，而是熟练掌握理论和实践的鼻内镜专科护士，在鼻内镜手术配合护理领域具有一定专长的专家型临床护士。
“十三五”规划将发展专科护士作为工作的重点，现在各大医院也开始了对培养专科护士投资和准备，高学历护理人才也在不断增多，这将对专科护士的培养和发展做出有力的支撑。该项配合的应用需要大量的准备工作，需要护士扎实的理论及其熟练的手术操作技术，需要一定的个人资历，经过培训，建立固定的鼻内镜手术团队[70].新型配合模型的应用即扩大了护理人员的影响力，加快了鼻内镜手术专科护士的培养，也提高了医生对护士手术配合满意度，转变了多年来护士的“配角”观念在整个护理工作中由被动配合转变为主动安排，把治疗过程中单一的局部配合转变为密切配合和共同操作[71].和“盲目性”[8].本研究中持镜护士也是科室鼻内镜手术团队中的一员，完成了术前和术中的配合之后，要根据患者术中手术部位、鼻腔切割情况、术中出血和病理结果给患者制定个体化、客观的术后护理康复指导，这样参加了整个手术过程的连续性护理对患者的临床照护有了显着提高，护士对患者的解释更加专业和详细，对患者手术预后的指导将会更加明确，具有说服力，得到了患者认可。
4结 论。
通过本研究实证，鼻内镜手术医护四手操作配合缩短了手术时间，减少了术中出血量，同时也提高了患者的临床护理满意度。由专科护士持镜的这种鼻内镜医护配合在更复杂手术程序中赋予了更大的优势，也对临床手术患者的护理将更加连续和精细。病人可能因为手术时间的缩短而获得更大的受益。
