3讨 论
在参考国内外文献及资料的基础上，本研究选取了太原市多位专家对提出的新型鼻内镜医护四手操作配合定义以及具体配合流程进行了初步建立。该研究严格限定专家入选条件，通过选用科学合理的研究方法、以国内外文献及资料为依据对研究各阶段进行质量控制，最终建立鼻内镜手术医护四手操作配合流程。流程包括医护四手操作中持镜护士的筛选和培训、持镜护士术前、术中和术后具体配合要点等。然而，本研究对于鼻内镜医护四手操作配合的建立仍处于初步研究阶段，需要不断地进行改进和完善。
3.1研究结果的科学性和可靠性。
本研究在文献分析的基础上，采用专家会议法初步建立鼻内镜医护四手操作配合流程。专家会议资料是在查阅大量文献，并参照国内外鼻内镜手术配合及护理等等相关资料并通过课题小组反复讨论后形成。专家会议法则是对文献分析总结的深入讨论，充分发挥本专业领域专家的集体智慧，对研究内容进行科学合理的评定。
本研究邀请的12位专家是从事耳鼻喉领域10年以上的专业技术人员，经课题小组讨论后选择确定。并在研究过程中通过专家的权威性对专家进行筛选，保证专家质量。专家权威程度为专家本身的学术造诣、对指标进行判断的依据和对每一个指标的熟悉程度的算术平均数。预测精度随着专家的权威程度的提高而提高，专家权威程度≥ 0.70为可接受程度[55].本研究会议专家权威程度均值为0.82,会议专家权威程度均≥0.70,专家权威性可以接受。本研究主要研究临床鼻内镜手术配合以及护理相关内容，为减少鼻内镜手术医生职业病，提高手术效率，满足患者的康复需求，因此本研究所选专家来源于耳鼻喉临床医技、护理管理、临床护理领域。最终选择的会议专家12名，均具有中级及以上职称、本科及以上学历，具有较好的代表性和预测性，可以为本研究提供科学合理的指导和有效的建议。
3.2鼻内镜医护四手操作配合中持镜角色分析。
随着鼻内镜手术的不断应用与扩大，内镜颅底外科的开展，鼻内镜手术医护之间的配合逐渐显得尤为重要，传统的配合方式不足以满足现代外科技术的更新，对手术专科配合护士的能力有了更高的要求，需要不断持续学习和训练，形成最佳的默契配合。鼻内镜中的持镜护士是鼻内镜专科护士，更是最佳的手术护理助手。孙建荷[35]教授指出，专科手术配合护士的选拔需要选择手术多、医院重点扶持的科室，比如骨科、神经外科、普外科和耳鼻喉科等等，为这些科主任选出2-3名手术配合助手进行培训，手术医护配合非常满意，很好的解决了传统手术的不足，确保了手术护理质量和安全，满意度大大提高。
科室护士除实习期到过手术室几周外，几乎都在临床科室工作，对于专科疾病的手术方式、手术过程并不完全了解，对病人术后的护理指导存在盲目性和被动性，缺乏对病人进行主动的、全面的整体护理。科室鼻内镜专科持镜护士角色正是弥补了这一缺陷，参与整个鼻内镜手术过程，了解每一位患者手术详细过程，巩固理论知识，进一步增强专科技术水平和业务能力，对患者照护做到心中有数，更加全面地做好康复指导、专科护理、护患沟通等，满足了病人需求，做到“精准护理”.鼻内镜医护四手操作手术配合的建立还在起步阶段，本研究经过本专业不同专家对手术过程、术者传统手术引起的危害及术后患者护理等等问题的讨论和思考，初步建立了配合流程。耳鼻咽喉科鼻内镜护士系统化、规范化专科培训，有效提高手术配合质量[56].持镜护士角色的提出和应用，也正是为鼻内镜手术临床培养高质量的专科护士，提高临床护理实践水平，担当鼻内镜手术专家型临床护士。
4结 论
本部分主要介绍初步建立鼻内镜医护四手操作配合详细流程，涵盖了对持镜护士的培训，同时也明确了持镜护士的工作范围与具体事项。
第三部分 鼻内镜手术医护四手操作配合的实践与评价。
1材料与方法。
1.1研究目的。
分析探讨鼻内镜手术医护四手操作配合模式的临床应用效果。
1.2研究方法。
1.2.1研究对象。
本实验为类实验性研究。研究对象分为3类：
①山西省太原市山西医科大学第一医院耳鼻喉科2016年3月-8月愿意参加医护四手操作配合的鼻内窥镜手术患者50例；②本院耳鼻喉科室35名全体医护人员；③本院耳鼻喉科2015年8月-2016年8月接受鼻内窥镜手术的患者100例。①、③类研究对象的纳入标准：①所有患者均符合我国慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准[57],进行功能性内镜鼻窦手术（FESS）；②鼻窦Lund-Mackay评分，两侧鼻腔得分相同。③有较好的沟通理解能力。排除标准：①第二次修正手术和非鼻窦炎手术患者；②患者在手术过程中出现严重并发症或终止手术者；③患有血液性疾病的患者；④合并有严重的心、肾、脑等重要脏器疾病者；⑤年龄<14或>67周岁；⑥术中鼻中隔穿孔患者。
1.2.2样本量的计算及抽样分组方法。
（1）根据自身配对样本均数比较的样本量估计公式： N=[（ta/2+tb）sd/d]2取两样本差值标准差估计值sd=0.91,容许误差d=0.46,双侧a=0.05,b=0.1,查表得ta/2=1.96,tb=1.282,带入公式得出样本例数为41例，考虑到失访率，最终确定总样本50例。
（2）根据两样本均数比较的样本量估计公式：n1=n2=2[（ta/2+tb）s/d]2取样本总体标准差s=0.71,容许误差d=0.55,双侧a=0.05,b=0.1,查表得ta/2=1.96,tb=1.282,带入公式得出各样本例数为35例，考虑到失访率，最终确定总样本100例，传统组和新型组各50例。
（3）抽样方法：采用便利抽样，在资料收集期间，根据纳入标准和排除标准选择研究对象，达到样本量即可。
分组方法：按照研究时间分组，2015年8月-2016年1月入选的研究对象为传统组，2016年3月-8月入选的研究对象为新型组。
1.2.3干预方法。
1.2.3.1干预准备阶段。
（1）医院卫生服务管理人员的开发：由研究者本人与医院耳鼻咽喉科管理人员进行面谈，介绍本研究的背景、目的、意义、方法及可能的结果等，获得科室人员的支持和配合，保证科室医护人员的积极参与。
（2）持镜护士培训：由科室负责人制定培训流程和选定合格的持镜护士。采用集中授课和临床模拟实践相结合的教学模式，医护共同参与培训，完成鼻内镜专科基础知识、基础理论、基本技能培训，熟练掌握鼻内镜的使用技巧，配合术者进行实地手术演练。最后理论实践考核，选定参与人员。
（3）对研究对象的解释工作：在实施正式干预之前向研究对象解释本次研究的目的、方法、内容、持续时间、研究人员和研究过程中的注意事项，并填写参加此次研究的知情同意书，以取得他们的积极配合，确保研究工作的顺利开展。
（4）基线资料收集：通过查阅患者病例以及与研究对象沟通，研究者评估、记录研究对象基础资料及身体状态。
1.2.3.2干预阶段。
1.2.3.2.1第①类研究对象干预方法。
采用便利抽样方法选取2016年3月-8月就诊于山西省太原市山西医科大学第一医院耳鼻喉科符合入选条件并知情同意后愿意参加本研究的鼻内窥镜手术患者50例，所有手术患者两侧鼻腔应用Messerklinger手术技术，遵循FESS手术原则，一侧鼻腔采用传统主刀“单手操作”方法，另一侧进行医护四手操作配合模式。手术均以患者左侧鼻腔医护四手操作配合开始，所有患者手术均由同一术者和同一持镜护士完成，配备同一麻醉师。
（1）医护四手操作配合模式。
医护四手操作模式，即术中专科护士掌控内镜，完全解放主刀双手，彻底实现主刀医生的双手操作，同时拿取器械进行吸引和切割，术后为患者进行客观的、个体化护理的手术配合模式。持镜专科护士按照本研究第二部分设计的鼻内镜手术医护四手操作配合模式流程[58]完成对患者鼻内镜手术术前、术中和术后的各项配合和护理。
（2）传统“单手操作”
模式，即术者一手掌控鼻内镜，仅剩下一只手（单手）进行手术器械的操作，一般左手持镜，右手进行咬切、吸引和切割等。由手术室护士完成对内镜相关设备，包括光源、摄像和监视系统的检查，准备消毒备用的0°、30°或45°和70°鼻内镜；由主刀个人完成浸泡镜头、清理擦拭镜头、调整镜头、稳定内镜、进退内镜、旋转和更换内镜等；由没有参加手术过程的科室责任护士进行对患者的术后护理。
1.2.3.2.2第②类研究对象干预方法。
该类研究对象为本科室医护人员，分别对科室35名医护人员在2015年8月-2016年1月和2016年3月-8月期间分别两次发放医护合作量表（NPCS）进行问卷调查，两次问卷全部收回，比较两个时间段的医护合作情况，按研究时间先后分为传统组和新型组。
1.2.3.2.3第③类研究对象干预方法。
采用便利抽样方法选取2015年8月-2016年1月和2016年3月-8月期间在山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科进行鼻内镜手术的患者各50例，按研究时间先后分为传统组和新型组，分别发放和统计《患者对我科护士优质护理服务满意度调查问卷》，比较患者对护理服务的满意度情况。
1.2.4测量指标和工具。
（1）患者鼻窦CT检查测量工具Lund-Mackay[59]
评分法是鼻窦CT检查量化评估的工具，对左右侧的前、后筛窦、上颌窦、蝶窦、额窦和窦口鼻道复合体分别评分，评分标准为：正常为0分，部分浑浊为1分，全部浑浊为2分；窦口鼻道复合体仅评0分（无阻塞）和2分（阻塞），每侧0-12分，总分0-24分。
（2）视觉模拟评分表（VAS）视觉模拟评分表（VAS）[60]是在纸上画一根长10cm的横线，分10个刻度，0表示无症状（无困扰），10表示症状极重（极度困扰），请被测试者根据自我主观感觉在横线上划一记号，以此判断病情症状的严重程度。按照VAS评分将病情分为：轻度0~3;中度3~7;重度7~10.若VAS>5,则表示患者的生活质量受到影响。
（3）两侧鼻腔手术时间的记录：以填塞棉片开始计时到每侧鼻腔完成手术且检查无误为止，分别记录两侧时间；出血量的计算：引流瓶内液体总量-生理盐水量+纱条含血量（1条纱布含血约1ml）[61],第一侧手术完成，立即更换引流瓶和吸引管，分别用量筒计算两侧所用盐水量，最后得出两侧鼻腔手术出血量的评估。
（4）研究对象一般人口学资料和临床资料：该调查问卷由研究者通过查阅相关专业书籍，咨询鼻内镜手术与护理专家和统计学专家意见后自行设计，包括两部分：一部分是对患者的收集，包括性别、年龄、文化程度、职业、住址等，疾病相关资料包括患病原因、疾病史等；另一部分是对医护的收集，包括工作年限、学历、职称、学术水平以及目前的职务等。
（5）医护合作量表（Nurse-Physician Collaboration Scale,NPCS）由日本学者Rei Ushiro[62]等研制开发，该量表有3个维度，27个条目，分别为患者信息的交流（9个条目）、共同参与治疗或护理的决策过程（12个条目）和护士和医生的关系（6个条目）。其中文版由陈静[63]等人翻译汉化，根据国内医院环境删除了6个条目，Cronbach's α系数为0.946.均采用Likert 5分制计分法（1=从不如此，2=很少如此，3=有时如此，4=经常如此，5=总是如此）。总分范围为21~105分，得分越高， 表示合作的状况越好。
（6）患者对护理服务满意度调查问卷医院患者满意度调查问卷包括20个条目，患者根据住院实际情况填写问卷，每一条目的满意程度分为5个等级，5分制，5分-非常满意、4分-比较满意、3分-一般或不确定、2分-不太满意、1分-不满意。分数越高，患者满意度越高。
1.2.5资料的收集。
1.2.5.1资料收集前的准备。
（1）研究者咨询专业人员结合文献形成鼻内镜医护四手操作配合方法和流程并通过书信方式联系相关专家取得汉化《医护合作量表》的使用授权。
（2）取得学院和医院科室的许可，选取5名患者进行预试验，检测两种手术配合方式有无差异，了解新的配合模型是否可行，以及问卷的表述和设计是否合理。
1.2.5.2资料收集步骤。
（1）取得山西医科大学护理学院的同意，并与医院科室主管部门（护理部和科研处）取得联系，获得医院主管部门和科室的支持。
（2）按照纳入标准和排除标准选择研究对象，向他们解释本研究的目的、意义并告知患者有自愿填写问卷以及自由退出研究的权利，如果获得患者同意，填写知情同意书。
（3）按照研究时间分别在实施新型手术配合方法前后两个时间段向科室所有医护人员发放《医护合作量表》，记录两个时间段的医护合作情况。
（4） 参与研究对象手术全过程，收集研究所需指标，如手术时间、出血量等等。
1.2.6质量控制。
（1）本人进行全程干预和资料收集监督。本研究的资料收集由两名护士采用盲法完成，其对实验干预和实施过程均不知情，确保数据的有效性，减小信息偏倚。
（2）在干预前仅向研究对象说明研究的意义，对本次试验研究的情况进行保密。
（3）为避免短时间内医护人员两次填写《医护合作量表》的干扰，本研究在实施新型配合方式3个月之后再一次填写《医护合作量表》。
（4）调查问卷在应用医护四手操作配合方法前后进行调查，给出统一指导语后，由研究对象自评完成。对视力差、阅读有困难的对象由研究者协助完成。
（5）数据录入：数据库建立后，由两名输入员（与研究无关的人员）分别录入实验结果，然后交换录入结果，分别进行审核。
1.2.7统计学分析。
资料由研究者录入Excel 2007工作表，录入后核对两组数据，之后由一名与本研究无关人员核对录入的数据，确认数据无误后建立数据库。采用SPSS17.0进行统计学分析。患者的一般资料采用`X±S和构成比（%）表示；统计检验显着性水准均以P<0.05表示有显着性统计学差异；两组患者的基线水平的比较采用独立样本t检验、c2检验和Mann-Whitney U检验；干预效果评价，计量资料采用独立样本t（t‘）检验、非正态分布和等级资料则采用非参数统计方法中的Mann-Whitney U检验；两侧手术时间之间以及与CT得分的关系采用Pearson相关分析进行说明。
1.2.8伦理原则。
（1）遵从自愿原则：研究对象参与研究前被告知研究目的、内容和过程，签署知情同意书，且可随时退出研究，并保证其相关利益不受损害。
（2）遵从保密原则：对研究过程中获取的研究对象的所有个人信息保密，调查内容只为研究者分析所用。
（3）遵从有利无害原则：本研究采用的医护手术合作模式，手术更加精细，护理更加全面，不会对研究对象造成任何物质上和精神上的损失。
