第 1 章 导论
1.1 研究背景和研究意义
1.1.1 研究背景
香港公共医疗的发展距今已有百年的历史，提供主体由早期的慈善机构转变为了今天的政府，如今香港政府的医疗理念是不让任何人因为经济问题而得不到较好的医疗服务，彰显了公立医疗的公益性特点。
根据香港官方统计，公立医疗为市民提供的综合医疗服务占到全港的 94%,基本包揽了全港的专科、住院、康复医疗服务的提供。政府承担市民约 95%的医疗费用，践行了政府以人为本的办医承诺。此外，据世界卫生组织公布的数据，从 2005 年至 2012 年期间，香港人口综合健康水平排列世界第一。由此可见，香港公立医疗的整体发展是相当成功的。
不可否认的是，香港公立医疗如今的成效离不开政府对公立医疗精心的体系设计和完善的管理体制。香港公立医疗中的基础医疗、专科医疗和综合服务医疗在各司其职的前提下又联网成为一个连贯的医疗体系，政府对公立医疗的管理更是结合社会和医疗机构，形成了一个多主体、多层次的监管体系。连贯的医疗联网为市民提供全面优质的医疗服务，严密的监管使得香港公立医疗的服务提供者和接受者都能按规则行事，二者的结合共同形成了香港有序的医疗环境。
然而，和完善的香港的公立医疗管理方式相比，内地公立医疗管理还处于探索性发展阶段，发展过程中更是各种矛盾和问题频发。城乡二元政策和医疗投入不足导致的城乡医疗水平不均衡、医药补偿机制导致的医疗费用过高、制度机制的不健全引起的民众看病无序、看病难等问题都影响着公立医疗的稳定发展。内地公立医疗对这些问题的改革亟需一个现实版的借鉴经验，而香港的公立医疗模式正好满足了这一需要，并且总结香港公立医疗模式的设计和管理经验，对和香港有着相同文化传承的内地来说，更容易吸收和应用。
1.1.2 研究意义
其一，研究的理论意义。香港公立医疗的发展践行了西方福利国家相关理论，取得了令世界嘱目的成效。特别是政府对公立医疗体系设计、管理体制及机制创新方面，已经形成了成功的香港模式。目前，众多管理学界的学者正从公共管理学、社会学、医疗社会保障学、经济学等领域深入研究香港公立医疗管理模式，丰富了对香港公立医疗管理体制的研究视角，为进一步探寻香港公立医疗管理的精华之处构建了理论平台。
其二，研究的现实意义香港的公立医疗在体系设计方面纵向以医疗服务内容分层，横向以区域医疗联网连接，不仅使公立医疗资源分配合理，更使其服务范围覆盖面广。政府管理方面，以政府为创办主体，管理职能交由非行政机构，既体现了公立医疗的公益性，明确了政府的责任，又避免了管办不分的僵局。
香港公立医疗运行体系及管理体制机制的良好设计，使香港公立医疗的服务水平及质量得到了极大的提高，推动了公立医疗的发展，由此也带动了处于医疗发展中国家对公立医疗以及国民健康的重视。对于中国内地来说，目前公立医疗正处于改革的攻坚期，香港公立医疗模式的成功更是为内地的改革和发展指明了方向，使内地公立医疗在改革的过程中可以少走弯路，尽快完成公立医疗的公益性回归目的，使内地公民享受到低价而高质量的公立医疗服务。
1.2 国内外研究综述
1.2.1 国内研究综述
对于香港公立医疗的研究，国内学者主要通过梳理香港公立医疗的发展轨迹，分析并找出香港公立医疗在发展过程中曾遇到过的问题，总结香港公立医疗的发展经验等方法来研究。
杨祥银教授对 19 世纪末至 20 世纪初以来香港公共医疗的发展脉络进行了梳理，他的研究指出，早期的香港没有正式的医院，最早的医院是于 1841 年由英国陆军和海军创办的陆军医院和海军医院，但在当时，这两家医院的服务对象是不针对华人的。迫于英国政府的反对，香港殖民政府直到 19 中期才正式建立第一家具有公立性质的医院，国家医院。但是，在医院创建后的很长时间内，医院的管理和专职医疗人员都没有确定，更没有形成对公立医院的管理体系。在早期香港的公共医疗发展中，与政府的努力相比，华人慈善团体在为广大华人提供医院医疗服务方面承担了更多的责任。1870 年经过政府方面及华人社会的募捐，香港第一家华人医院东华医院于 1872 年正式开放。东华医院建立的目的就是满足华人贫病的医疗需求，医院完全以中医中药治疗，费用全免。医院通过公众募捐来维持，并由董事局全权负责院务。
①进入 20 世纪初以来，伴随着医疗服务的重组与扩展，香港殖民政府开始超越早期殖民公共医疗服务的“狭隘主义”倾向，在公共医疗服务方面承担起越来越多的责任。到 1941 年日本占领香港之前，香港已经建立了比较完善的公立医疗服务网络体系，这一体系主要由医院、医局、流动医局、护理与留产院、产前检查诊所、婴儿福利中心、社会卫生中心和健康中心等医疗机构组成，其地域范围涵盖港岛中心城区、九龙半岛、新界农村以及周边岛屿等地区。在公立医疗的管理方面，也由当时的政府部门洁净局和医务署配合完成。
①在分析了早期香港公立医疗的发展脉络后，杨祥银教授指出了早期香港公立医疗中的几点不足，首先，殖民政府在公共医疗服务方面的努力步伐迟缓于其他组织，在早期香港公共医疗服务市场上，驻港英军、教会组织、商人团体等机构开展的医疗服务扮演了重要角色；其次，殖民政府公共医疗服务的优先对象集中于对巩固与维护殖民统治的驻港英军、警察以及欧洲平民，而占人口绝对多数的华人则被严重忽视；此外，政府公立医疗资源的地区与性别分布及其不平衡。
②此外，在香港公立医疗的发展研究中，伍凤兰以香港公立医疗制度的变迁为主线进行了研究。她在研究中指出，香港公立医疗制度二战以后，香港在医疗卫生方面基本上是沿袭英国的医疗保健福利制度运作， 其制度建立在 4 条原则基础上， 即免费提供卫生服务的原则， 人们享受卫生服务的权利是一致的、无区别的、不附加任何前提条件的原则， 所有人都应该接受同等待遇的卫生服务原则，卫生服务必须是国力所能提供的最好服务原则。这种政府主导的高福利医疗卫生体系， 保障市民纳税后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务，体现了较高的公平性和可及性， 并以优良见称。随后，她以政府的政策性文件列出了香港公立医疗的发展轨迹并指出了香港公立医疗在发展过程中存在的问题，她指出香港医疗卫生制度在面临与日俱增的医疗经费支出的情况下导致沉重的公共财政压力， 由于缺乏激励机制的约束，不可避免地造成资源的浪费与效率低下等问题，具体有：第一，医疗卫生总费用日益增加；第二，公共医疗资源过度使用；第三，医疗服务提供者之间缺乏协作，医疗架构总体呈分裂隔离趋势。
③但是，伍凤兰教授没有对香港公立医疗的改革提出具体建议，国内学者阮北平弥补了这一研究缺陷， 他在提出了香港公立医疗在发展过程中出现的上述问题后，提出了一些改革建议，如：第一，改革公立医院住院收费政策，政府应相应提高病人对医疗费用的负担比例；第二，建立入息省查制度，即免去对贫困病人的资格审查，降低政府的行政费用；第三，改革公立医院门诊分配方式，保证低收入群体可以享受公立医疗门诊服务。
①此外，在香港公立医疗管理方面的研究上，冼艺泉医生做出了贡献。他在研究中指出，早在 20 世纪中期，公立医疗体系的管理与决策，需由当时的卫生福利司统筹，存在管理权力集中，缺乏成本效益等缺点。1985 年，香港政府委托澳大利亚 WDScott 顾问公司进行医改咨询，提交了《医院提供的医疗服务》报该报告建议香港政府设立独立管理的医院管理局，赋予医院更多管理自主权，重组公立医院，使医疗资源能够灵活调配，运作更具经济成效。经过试运行和筹备，香港医管局于 1990 年 12 月正式依法成立，并接管了香港所有公立医院及相关医疗服务，实行统一管理。他指出，医院管理局的成立，在香港很好地实现公立医疗的“管办分开”,使公立医院在资源运用上的效益很高，解决了公立医疗发展中存在的医疗开支增长以及管理效率低下等缺点。
②上述学者对香港公立医疗的发展及管理研究成果，对我们研究现今香港公立医疗的特点方面作用很大，在分析上述文献中，我们可以看到香港公立医疗现今良好的体系及管理体制并非一蹴而就，也经历过如今内地公立医疗体制中的种种问题。前车之覆，后车之鉴，对这些问题进行总结并归纳出经验，对内地公立医疗的改革意义重大。
1.2.2 国外研究综述
国外学者对香港公共医疗方面的研究主要集中于香港被英国殖民期间，这些学者从香港公立医院的发展、香港政府对公共医疗政策的调整、医学史的发展等角度对香港公共医疗展开研究。Janet George 在其研究中，从香港殖民政府对公共医疗政策的变迁中考察 1881 年至 1941 年间的公共医疗具体服务内容，他的研究重点放在西式医学和民族之间的关系上③.虽然 Janet George 的研究并非以香港公立医疗展开，但其主要研究内容中涉及香港殖民政府在公共医疗服务中和香港华人社会之间的关系的发展，对我们在研究香港公立医疗的发展背景中具有帮助。Y.W.Lau 研究了香港政府对于公共卫生责任的转变过程。他在研究中指出，1872 年以前，香港政府对公共卫生工作的忽视，导致当时香港在公共卫生方面的统计数据很不完善，特别是关于香港市民的出生率、死亡率以及香港市民的综合健康状况的资料。这些数据的缺失导致香港政府对香港市民的健康状况不能进行有效的监控，以便对公共卫生政策做出调整，阻碍了香港公共医疗的发展。不过Y.W.Lau 随后指出，由于香港鼠疫和以及随之而来的对于东华医院的调查都刺激政府重视香港公共卫生，从而采取一系列措施，并于 1896 年颁布《生死登记条例》。
另外，该条例还将市民健康数据的登记监控权力由总登记官转移到洁净署署长办公室，进一步显示出政府对公共卫生的重视。
①上述几位学者只是针对香港公共卫生及医疗的某个视角展开研究，Gerald H.Choa 对香港公共卫生服务的历史做出了全面的研究，并对香港公共卫生及医疗的发展提出了总结性的研究成果，他认为，由于早期的香港属于英国的殖民地，其公共医疗服务对象主要是英国殖民者而非香港本土居民。其后，在爆发的香港鼠疫及香港市民医疗服务需求骤增的影响下，香港殖民政府开始重视市民的健康，并逐渐建立起完善的公共医疗服务体系。
②上述的研究主要集中于探讨公共卫生及医疗中政府责任及其政策的变化，下面的几位学者以香港公立医院为研究对象，通过其演变过程研究香港公立医疗的发展。K. C. Wong 指出，在香港医疗发展过程中，早期的医院并不是由香港殖民政府创办，而是在 1841 年由英国陆军创办的陆军医院以及英国海军创办的海军医院。然而，这两家医院的服务对象主要是英殖民者，随后在 1843 年，香港殖民政府才设置殖民地医官，负责为平民提供医疗服务。当时，英国政府当今对香港殖民政府建立公立医院的计划持反对意见，迫于英国方面的压力，香港殖民政府一直未建立公立医院。但是，香港市民人口不断发展，由于医疗服务跟不上人口发展的速度，造成了当时香港流行病肆虐的局面，香港政府提供的有限的医疗服务起到的作用很小。在这种困境下，香港政府抛开英国方面的压力，于 1848 年建立香港第一家具有公立性质的医院，并将其命名为政府民用医院。
③其后，带有慈善性质的医院也介入到公共医疗的发展中来，其中以 1870 年成立的东华医院最有研究价值。Henry J Lethbridge 最先展开了对东华医院的研究，他认为东华医院不是仅提供医疗服务的公立医疗机构，当时东华医院除了提供以中医治疗为主的医疗服务外，还为香港的慈善事业做贡献，并且经常代表香港市民向香港殖民政府表达诉求。
①Carl T.Smith 则在 Henry J Lethbridge 的研究基础上从更为多元的研究视角概括性的分析了东华医院的医疗、社会与政治功能。
②两位学者的研究使我们认识到，香港公立医疗在早期的发展中社会组织是如何与政府部门共同承担公共医疗的责任，并逐渐被纳入到公立医疗的服务体系之中，从而形成今天完善的公立医疗系统。不管是从公共政策的转变角度，还是从公立医院的发展角度来研究香港公立医疗，都可以使我们在研究现有香港公立医疗的体系及其管理时，对香港公立医疗的发展背景有个大致了解，从而在研究过程中能够站在宏观的角度有更好的把控。
1.3 核心词概念
1.3.1 公立医疗
公立医疗是指由政府主导而建立的不以盈利为目的的医疗体系，主要组成部门是由政府出资建立并直接管理的医疗机构的统称。在香港地区讲公立医疗体系称之为公营医疗，而在内地一般称之为公立医疗。
1.3.2 医院管理局
医院管理局是香港一个法定机构，根据《医院管理局条例》于 1990 年成立。
医院管理局属于非政府部门，但其对香港政府负责。其管理职责是规范香港所有公立医院的运行及医疗服务内容。
1.3.3 医疗联网
医疗联网是香港政府将全港各公立医院及门诊按其所属区域，划分为七个医院联网。推行医院联网，目的是确保病人在同一个地区内，获取优质的持续治疗，联网内的各公立医院为市民提供全面和互相配合的医疗服务。
1.3.4 管理体制
管理体制是指管理系统的结构和组成方式，即采用怎样的组织形式以及如何将这些组织形式结合成为一个合理的有机系统，并以怎样的手段、方法来实现管理的任务和目的。
①本文所涉及的医疗管理体制有狭义和广义两层意思，狭义指香港医疗管理体制，广义指中国大陆从中央到地方的医疗管理机构和部门以及社会在各自方面的管理范围、权限职责、利益及其相互关系的准则。它的核心是医疗管理机构的设置、各医疗管理主体职权的分配以及各管理主体间的相互协调。
1.3.5 管理机制
管理机制，是指管理系统的结构及其运行机理。管理机制本质上是管理系统的内在联系、功能及运行原理，是决定管理功效的核心问题。
②本文中香港医疗管理机制是针对香港医疗管理体制所提出，主要包括医疗运行机制，制度支持机制以及监督机制等。香港医疗管理机制主要表现为医疗管理主体的具体运行模式和相互间的关系。
1.4 理论基础
1.4.1 福利国家论
福利国家论是二战后在西方社会兴起的一种政治思想。福利国家论把国家看作是全社会增加福利的工具，要求国家通过立法和财政经济措施，积极增进社会全体成员的福利，包括提供养老、事业补助、卫生保障等方面的福利。福利国家1就越大“的观点，后者主张国家采用扩张性的经济政策，通过增加国内需求促进经济增长。政府是提供公立医疗的主体，而公立医疗属于社会医疗福利的范畴，医疗福利的发展更是和一国的经济发展紧密相关。因此，讨论香港公立医疗卫生事业的发展状况，必须结合福利国家理论中福利经济学和凯恩斯主义的主要观点进行研究。
1.4.2 公共服务理论
公共服务理论是以美国的罗伯特·丹哈特为代表的一批公共管理学者建立的。
公共服务理论认为，公共管理者在其管理公共组织和执行公共政策时应该集中于承担为公民服务和向公民放权的职责，他们的工作重点既不应该是为政府航船掌舵，也不应该是为其划桨，而应是建立一些明显具有完善整合力和回应力的公共机构。
①本文在研究政府管理香港公立医疗的过程中，结合公共服务理论视角审视香港政府的管理模式，发现香港政府在公共医疗领域的管理中运用了充分运用了公共服务理论。首先，政府在公共医疗领域中只是扮演了管理的”掌舵人“.其次，香港公共医疗产品的高质量而又廉价的特点，体现了公共服务理论中政府行动以人为本，重视为公共服务的理念。最后，政府向公民放权，建立了社会监督组织管理管理医疗的运行。
1.4.3 公共选择理论
公共选择理论开始于政治学家邓肯·布莱克，领袖人物当推美国着名经济学家詹姆斯·布坎南。公共选择理论的研究对象是公共选择问题，公共选择就是指人们通过民众决策的政治过程来决定公共物品的需求、供给和产量，是把私人的个人选择转化为集体选择的一种过程，也可以说是一种机制，是利用非市场决策的方式对资源进行配置。
本文结合公共选择理论讨论香港公立医疗，发现香港政府在公共医疗的建设过程中，自觉追求公共利益最大化，着重解决医疗市场中信息不对称等问题都是受到公共选择理论的影响所致。
1.5 研究方法
第一，文献研究法。采用网络信息检索的方法，在中国知网、万方数据网、维普、pubmed、medline 等数据库中，以关键词为公立医疗、管理、管理体制、香港社区，Hospital、Public Health、Mangement system 等相关关键词，检索了2000 年至 2014 年与公立医疗管理体制相关中英文文献，获得国内外相关主题学术论文 100 余篇，对所检索的文献按照逻辑学的求同法等归纳分析公立医疗管理体制的内涵及外延的演变规律及香港和内地公立疗的运行现状。通过对香港和国外医疗管理体制经验的借鉴和分析，从中获取改善我国医疗管理体制的对策。
第二，数据分析法。本文搜集了大量香港政府官网及内地政府网站的最新数据，对这些数据进行整合分类，通过对数据的分析说明香港公立医疗的管理特点以及内地公立医疗的不足之处，使文章具有一定的实证基础。
第三、比较分析法。通过对收集香港及内地的调查报告，政府年报，政府统计年鉴等进行对比分析，比较出内地和香港公立医疗在体系构建及管理方式上的差别，汲取香港较好的经验来弥补内地的一些不足之处。
1.6 创新及不足
本文在运用大量官方第一手资料和数据的背景下进行分析和研究，通过对比香港和内地公立医疗的资料和数据来说明香港公立医疗的成功之处，以及内地公立医疗存在的一些问题。研究具有一定客观真实性。
然而，本文的研究缺少问卷访谈等实证调查研究的支持，对数据的分析也只是进行对比，并没有运用 SPSS 等数据分析软件，使文章局限于定性的层面上，影响力略显不足。
