第 3 章 香港与内地公立医疗管理对比分析
3.1 香港和内地公立医疗管理体制对比
香港公立医疗管理体制是以政府监管为主，社会管理和医院自我管理为辅三者结合的模式，此种管理模式能够发挥政府掌舵作用的同时，调动社会及医院自我管理的积极性，减轻了政府对公立医疗管理的压力，也完善了对公立医疗的监管体系，其具体管理模式如下：【1】
内地公立医疗管理体制存在管理主体单一，行政权力集中的特点。公立医疗的管理主体是由原卫生部和人口计划生育委员会合并组成的卫生和计划生育委员会，具体管理工作由其辖下的地方卫生管理机构完成，其管理体制呈自上而下的监管形式，具体如下图：【2】
将香港与内地公立医疗管理体制对比可以发现，香港政府对公立医疗管理的职能划分较为细致。政府管辖下的医院管理局作为制定公立医疗机构管理方针政策的决策部门，而医管局辖下设立的区域咨询委员会具体负责监管其区域内公立医疗机构的日常运行。在各大医院内部成立的医院管制委员会则主要监管医院的医疗服务内容以及民众的满意程度。这样的监管模式就对公立医疗机构形成一种政府和专业管理机构以及医院对公立医疗的监管合力。但内地的公立医疗管理体制中，管理主体只有政府卫生部门，社会和医院的监管基本处于空白阶段。
因此，卫生部门既要制定公立医疗机构的管理政策，又要负责管理公立医疗机构的日常运行，单一的管理主体对公立医疗的监管工作难免会出现疏忽。
此外，香港公立医疗的监管体制充分运用了社会监管与医院自我管理的力量，一方面，香港医疗界自发组织形成了很多专业的医疗委员会，这些医疗委员会对医药安全，医疗从业人员的医德监管做出了很大的贡献，重要的是这些委员会无一例外的得到了政府的行政支持，提高了这些社会监管组织的积极性。另一方面，政府在各大医院的内部设立医院管制委员会，成员由政府公务人员和医院管理人员共同组成，对公立医疗机构的日常运行进行实时监管，有效发挥了医院自我监管的能力，提高了整个公立医疗的管理效率。内地的公立医疗管理，现时只由政府卫生部门完成，并且卫生部门对公立医疗的管理权力设置较为集中，并未下放权力到社会以及医院中。监管主体的单一化使得政府对公共医疗部门出现的问题不能及时作出反应，容易造成监管不严、监管不力等问题。
对比香港与内地公立医疗服务和监管模式后，我们可以看出，香港公立医疗管理相对于内地公立医疗管理的优势之处在于形成了多层次、多主体的管理体制。
在香港的公立医疗服务体系中，政府的角色是民众医疗支出的主要提供者，所以公立医疗机构的大部分医药、医疗项目费用都由政府规定，同时民众所需承担的具体医疗费用也由政府部门决定，这就强化了政府在公立医疗体系中的服务提供者和管理者的角色。这样也简化了政府在公立医疗体系中所需要监管的对象，在公立医疗体系的日常运行中，政府只需要制定相关符合香港经济能力所能承受的医疗补助政策，以及民众享受公立医疗服务的要求和条件的政策就能够保证公立医疗服务运行的总体方向。同时，在具体的监管方面，政府将监管权力下放给专门管理公立医院的医药管理局，而医药管理局又将一部分管理职能移交给下级管理组织及社会和医院监管组织。这样，对香港公立医疗运行的监管职能就会由不同性质的监管机构共同执行，政府部门负责制定公立医疗监管的政策，医药管理局负责执行政府政策并制定公立医院运行及发展政策，同时对其进行监管，社会及医院管理机构负责辅助政府部门对公立医疗机构及医疗服务人员进行监管。各个机构各司其职，对香港公立医疗的监管形成了一个强大的管理联网。
然而，在内地的公立医疗服务及监管模式中，存在监管体制主体单一、行政权力集中的问题。内地政府对公立医疗的监管工作主要由卫生和计划委员会及各地的卫生局负责。对公立医疗的监管是一项庞大并且复杂的任务，卫生和计划委员会不仅要制定整个公立医疗机构运行的政策方针，又要对其日常运行进行管理，往往是应不暇接。此外，社会没有对公立医疗实施监管的机构，势必会造成公立医疗机构和民众的医疗信息的不对称，会加剧公立医疗机构在医疗市场中的垄断性地位。值得注意的是，公立医疗监管主体的单一以及公立医疗机构的垄断地位，又会使部分公立医院为追求效益获得发展而抬高医疗费用，甚至造成公立医院不良竞争，医生产生道德风险的问题。
3.2 香港与内地公立医疗管理机制对比
3.2.1 香港与内地公立医疗的制度支持机制对比
香港公立医疗运行秩序的稳定主要靠政府制定的法规体系保障，其中，发挥主要作用的是香港目前实行的社区首诊条例、公立医疗机构的分流条例和轮候条例。这些政府条例作为公立医疗稳定运行的保证，具有政府赋予的法律强制效力，不管是医务人员还是民众都必须遵守。而在内地，公立医疗运行过程中，还没有建立起真正具有法律强制力的政策法规来维持公立医疗机构的具体运行。
香港市民选择公立医疗机构求诊时，首先必须到自己所属区域内的社区门诊进行首诊，由医生诊断后再定夺是否需要转诊到大型公立医院就诊。而且大型公立医院的医疗人员也会根据病患的疾病严重程度安排就诊顺序，保证香港公立医疗的就诊秩序。但是，内地政府制定的与公立医疗服务就医秩序相关的规定处于空白，或是制定了由于没有行政支持而流于形式。因此，绝大多数病患在选择就诊医疗机构时会首选医疗设施条件较好的医疗机构。而且公立医疗机构内按照病人的挂号顺序而并非病人疾病的严重程度安排病人的诊治顺序。
从香港和内地公立医疗的制度支持机制对比中可以发现，内地公立医疗的制度支持机制相对还不完善，公立医疗机构尚未形成稳定的运行秩序，这其中的原因除了政府未发挥相应的作用，没有制定相关的法律政策外，民众也应该进行反思，特别是在那些政府已经制定相关医疗秩序规定，由于规定得不到遵守的而造成医疗机构运行无序的地方。
3.2.2 香港与内地公立医疗的投入机制对比
由于香港和内地的人口基数以及经济发展状况有很大差别，在对香港与内地的公立医疗的投入对比分析中，为了保证对比分析数据的可取性，选取最具有代表意义的公立医疗收入构成及香港和内地公立医疗设施的数据作为分析对象，具体情况如下：【3】
对比两个数据图发现，从 2009 年至 2012 年期间，香港公立医疗机构的收入来源中，政府投入占绝大部分比例，约 90%左右。而公立医疗机构的医疗收入所占比例很小，只占约公立医疗机构收入的 8%左右。但是在内地公立医疗机构的主要收入来源中，政府投入的比例只占 10%不到，而医疗收入所占比例却大多超过90%.这充分说明了香港政府对公立医疗的投入比内地政府的投入多，而且公立医疗机构的医疗收入所占其主要收入来源的比例大，从另一个角度反映了民众的日常医疗开支大，反之则说明民众日常支出的医疗费用少，而政府承担了民众大部分的医疗开支，体现了公立医疗的公益性。
除了对公立医疗机构日常收入的补助不同之外，内地对医疗设施的投入也和香港具有一定的差距。截至到 2012 年，香港公立医疗机构已经达到为每千人提供5 张公立医院病床的目标。而在内地，政府设立的公立医疗机构可为每千人提供4.24 张公立医院病床，但是农村地区平均每千人才 3.1 张公立医院病床。虽然内地整体上为每千人提供的公立病床和香港相差不大，但农村地区的公立病床数明显少于香港地区。这又反映出了中国公立医疗领域中存在的另一个重要问题，即二元化的医疗问题。所谓二元化医疗问题是指，农村地区和城市地区的医疗资源存在不平衡，农村地区人口比城市人口多，获得的医疗资源却比城市地区少。这一方面会拉大城乡间医疗水平的差距，另一方面会使农村人口在求诊时蜂拥至城市中的大型医院，造成农村医疗资源浪费，城市医疗资源紧张的“看病难”局面。
更重要的是，城乡医疗资源的分配不均，影响了公立医疗的公平性，容易引发社会矛盾。香港和内地对公立医疗的投入差距，反映出内地政府对公立医疗的投入还不够。公立医疗如果日常收入占主要收入的比例过大，那公立医疗将会被利益所驱使，偏离公益性而完全走向市场化竞争的道路。然而，政府投入的太少，完全由医疗保险决定民众医疗支出的多少，会在很大程度上削弱政府对公立医疗的掌控能力。加之，本来就有限的公立医疗资源大部分还集中在城市地区，这会加大城乡医疗水平的差距，进而引发各种公立医疗难题。
3.2.3 香港与内地公立医疗的监督机制对比
比较内地和香港公立医疗监督机制，可以从立法监督、执法监督和社会监督三个方面进行比较。
首先，在公共医疗的立法监督机制上，香港政府对于公立医疗的立法设计上比内地更为细致和完善。如香港政府部门对公立医疗的立法总则主要按《医院管理局条例》执行，但在《医院管理局条例》之下，有较为细致的附属条例对公立医疗运行的各种事项做出了明确规定。如对于医护人员的注册和准入规定来说，除了主要的法律条例，还制定了《医生注册条例》、《护士注册条例》。其中《医生注册条例》下又有《牙医注册条例》、《脊医注册条例》、《中医注册条例》等，《护士注册条例》下又分为《助产士注册条例》等具体条例。而内地对于公立医疗中医护的注册准入立法监管，只有《中华人民共和国执业医师法》中第二章中考试和注册以及第三章中的执业规则做出了相关的规定。
其次，在执法监管机制中，香港的执法监管主体呈全方位和多元化的趋势。如对全港的公立医疗事务进行管理的主体是医院管理局，其负责香港所有公立医疗机构的日常监管以及发展事项。为了保证管理质量和效率，香港政府又设立区域咨询委员会和医院管理委员会，一方面分担了医院管理局的部分管理职能，另一方面使政府部门对公立医疗机构的管理更为专业化。不仅如此，香港政府还将管理职权进一步细化，设立管理不同医护人员的专职管理部门，如管理护士的护士管理局，医务委员会负责管理医生牙医管理委员会负责管理牙医。但是，内地对于公立医疗以及公共卫生的管理都由政府卫生部门负责，并且只是单一的按行政区域的划分来设立各个区域的主要卫生管理部门。这些卫生部门不仅要制定和执行与公共卫生相关的政策方针，还要对所在区域内的公立医疗机构进行监管，容易导致对公立医疗机构的监管不力。
最后，在社会监督方面。香港政府鼓励相关人员自发成立对公立医疗的监督组织，目前，在香港以及成立了很多社会监管组织。如香港医疗界中的香港医学会、香港医务委员会执照医生协会、香港牙医学会等团体。由于得到政府的支持，这些社会团体对公立医疗医护人员起到相当大的监督作用，一旦有医护人员做出违法违纪或与职业道德相悖的事情，就面临永远不能从事医疗事业的处罚。因此，这些社会组织虽然没有行政处罚权，但对公立医疗的监管起到了很大的辅助作用。内地目前并没有对公立医疗进行监督的社会组织，对公立医疗质量及服务质量的监管主要还是靠政府卫生部门完成，社会监管领域基本处于空白发展期，因此，监督力度相对于香港来说较弱。
3.3 香港与内地公立医疗运行效果对比
3.3.1 服务水平对比
比较香港与内地公立医疗的服务水平，可将公立医疗所提供的硬件及人力资源数量做相关比较，具体如下表所示：【4】
由表中数据可以发现，内地和香港所提供的公立医疗服务存在一定的差异。
首先，在公立医疗机构的病床数对比中，香港比内地为每千人口提供的病床数高出 0.55 个百分点，这说明在硬件设施上，香港提供的公立医疗服务比内地公立医疗服务更占优势。其次，香港公立医疗服务中可为每千人所提供的医师人数较内地为每千人提供的医师人数少 0.26 个百分点，这说明内地在医生资源上比香港更为丰富。但值得注意的是，香港公立医疗服务中可为每千人可提供的护士人数是内地公立医疗可为每千人提供护士人数的 3 倍之多。之所以出现这个局面，是因为护士在香港公立医疗中占有举足轻重的地位。他们不仅作为医院的分流鉴别人，还深入社区展开特殊医护服务，提高了香港公立医疗的水准。
从对比分析中，不难看出，香港公立医疗服务不管是在整体的硬件水平还是人力资源方面，较之内地公立医疗服务都具有一定的优势。因此，两地所提供的公立医疗服务势必会存在差距，从下面的医疗服务效果中可以看出。
3.3.2 服务效果对比
对公立医疗体系运行效果的比较，需要借助市民主要健康水平相关数据。因此，下面将内地和香港婴儿及孕妇死亡率及市民预期寿命的数据进行对比分析。【5-6】
对比这三组数据不难看出，从 2008 年至 2012 年间，香港的婴儿死亡率低于内地婴儿死亡率的十个百分点左右，而孕妇死亡率更是在五年间低于内地近二十个百分点。从 1973 年至 2010 年期间香港市民的预期寿命一直高于内地市民的预期寿命。据联合国世界人口前景报告对 2005 年至 2012 年各国预期寿命的估计，香港市民预期寿命位居世界第一，而中国市民的预期寿命位列第八十位。
健康指数的差距反映出了内地公立医疗对民众的健康保障效果远远不及香港公立医疗，这也从侧面说明了内地公立医疗水平和香港还有一定的差距。婴儿及孕妇的死亡率反映的是基础医疗水平的高低，而市民的预期寿命则反映的是公立医疗体系中的社区护理、康复治疗等医疗水平高低。然而，内地三种健康指数的数据均不如香港，说明内地公立医疗体系，无论是基础医疗还是社区、康复护理医疗水平都有很大的改善空间。
但是，仔细观察数据我们会发现，内地的婴儿死亡率和孕妇死亡率都是呈下降趋势，而且下降趋势较香港的两种数据更为明显。这说明近年来，内地的基础医疗水平是处于不断发展中的，虽然和香港公立基础医疗水平有差距，但我们不能一味的否定内地公立医疗的发展，毕竟香港公立医疗的发展时间长于内地。
