玻璃体切割联合大范围视网膜切开治疗高度近视球内异物

　　高度近视眼由于眼球解剖结构的特殊性，较正常眼容易发生视网膜脱离; 眼外伤球内异物又常常导致眼内严重的炎症反应。当二者相遇时，眼内的复杂情况可想而知。对于这类患者，我们采取了玻璃体切割联合大范围视网膜切开进行治疗，获得了较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 临床资料
　　我院2006 年1 月至2011 年12 月收治3 例( 3 眼) 高度近视眼合并球内异物的患者，均为男性; 右眼2 例，左眼1 例; 年龄32～ 48 岁，平均 39 岁。3 人均为高度近视，－ 12． 00 ～ － 20． 00 D。

　　视力为 1 眼光感，2 眼手动/眼前。均为眼球穿通伤、球内异物。

　　伤口: 1 眼为角膜，1 眼为角巩膜缘，1 眼为巩膜。均发生白内障、视网膜脱离，已完成一期清创缝合。2 眼前部 PV R A3，异物为铁块，1 眼后部 PV R P2，异物为石块。

　　1． 2 手术方法
　　球后阻滞麻醉和表面麻醉，常规巩膜三通道闭合式玻璃体切除，术中先切除白内障，再切除中轴部、基底部及周边部玻璃体。寻找到异物后切除其表面渗出膜，充分游离异物，电凝周围视网膜血管，防止出血，根据异物大小将扁平部切口适当扩大，伸入异物钳摘出异物。缝合切口 1 ～2 针以避免漏水影响手术操作，术中切除玻璃体条索，剥离视网膜前膜，解除玻璃体对视网膜的牵引。由于视网膜瘢痕、嵌顿使视网膜不能平覆，1 眼行1 80° 、2眼行360° 视网膜切开，彻底解除视网膜牵引，恢复视网膜的活动度。重水平覆视网膜，行眼内光凝，气液交换后，玻璃体腔硅油填充。术后给予全身和局部抗感染、消炎治疗。6 ～ 9个月后取出硅油，随访 6 ～12 个月。

　　2 结果

　　术后矫正视力: 1 眼指数/眼前，1 眼0． 02，1 眼0． 05，均较术前提高。术后并发症: ①炎症反应。3 眼出现不同程度的房水混浊，其中 2 眼出现前房纤维素样渗出，经激素抗炎、散瞳治疗3 d 左右均得到控制。②术后眼压偏低。硅油取出后，眼压偏低，1 眼 9 mmHg，2 眼 10 mmHg。未见视网膜脱离。
　　
　　3 讨论

　　由于玻璃体切割术的广泛应用，目前对于眼外伤、球内异物已不再是束手无策，大部分患者经过手术，不仅能挽救眼球，还能保留有用视力。但是，由于高度近视眼的特殊性，眼轴长、球壁薄、视网膜质量差、伴有多种病理性改变，对于外伤的承受力明显低于正常眼，手术的难度也更大。

　　高度近视眼伴球内异物出现视网膜瘢痕、视网膜嵌顿、大量增殖膜，视网膜往往被牵拉，导致复位困难，如不能充分松解，是很难复位的。虽然巩膜环扎术可以有效帮助松解视网膜，过去，常常充当玻璃体切割术的辅助手术。但是，本组病例为高度近视眼，巩膜环扎将使眼轴进一步增长，加重近视度数，而且，眼球壁较薄，缝合时有穿透的风险，因此，我们没有采用此术式。

　　此 3 眼，外伤后，眼内炎症反应重、增殖明显，视网膜嵌顿，部分视网膜形成瘢痕，局部切开松解并不能使视网膜完全复位。

　　为此，我们采取了大范围的视网膜切开，1 眼行 180°、2 眼行360°视网膜切开，彻底解除牵引，恢复视网膜的活动度。切开前，需要做充分的电凝止血，尽量多保留正常的视网膜组织，术中避免触碰色素膜，以免增加术后炎症反应。由于视网膜大范围切开，需要长期顶压，填充材料宜选择硅油，如果未发生乳化，建议硅油取出术适当延后，以确保视网膜复位。

　　虽然大范围视网膜切开可以复位视网膜，但由于其创伤较大，可能出现严重的并发症，应严格掌握手术指征: ①视网膜僵硬、皱缩和纤维化，纤维增殖引起的视网膜牵拉和缩短，应用常规玻璃体膜剥离手术不能使视网膜复位; ②严重的外伤性视网膜嵌顿出现广泛的 PV R; ③PV R 合并大面积的视网膜下增殖; ④巨大裂孔性视网膜脱离合并裂孔卷边、增殖、皱缩; ⑤严重的视网膜下出血、脉络膜上腔积血等。

　　视网膜大范围切开对眼球内的干扰较大，炎症反应也相应增加，术后抗炎应该更积极。由于色素膜暴露，房水循环的巩膜流出道增加，硅油取出后，眼压可能偏低，需进一步观察。

　　综上所述，玻璃体切割术联合大范围视网膜切开可以有效治疗严重增殖的高度近视眼伴球内异物。

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