在年龄偏大的玻璃体视网膜疾病的患者中往往合并有白内障，在玻璃体视网膜手术后最常见的并发症也是白内障，有报道为75％的患者术后不久就必须再次行白内障手术。本次研究探讨超声乳化术吸除白内障联合23G玻璃体手术治疗合并有白内障的玻璃体视网膜病变的临床疗效。现报道如下。
1、 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年9月至2013年9月江山市中医院住院的玻璃体视网膜疾病合并有白内障的患者共22例（22只眼），其中男性14例（14只眼）、女性8例（8只眼）；年龄56～72岁，平均（63.12±2.14）岁；就诊时视网膜病程为1～90 d，平均（16.50±3.16）d，按照增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreo-retinopathy，PVR）分级（1983年美国视网膜协会PVR分度），其中B级15眼、C1级7眼，9例合并有玻璃体积血。所有病例均有玻璃体混浊。黄斑脱离13例、未见脱离9例。裂孔大小为0.6～3 PD马蹄形裂孔或不规则裂孔，并可见明显玻璃体牵引条索等。晶体混浊度按Emeny-Little核度分级为Ⅱ～Ⅲ级。
1.2 手术方法 术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液或托吡卡胺滴眼液滴眼，行球后阻滞麻醉，经过透明角膜切口行白内障超声乳化吸除，并根据患者的视网膜情况决定是否植入人工晶体，然后，运用to-tartlus 23G微套管系统（由美国Alcon公司生产），穿刺刀选择2点、10点、4点（左眼）或8点（右眼）钟位置距角膜缘前界后4 mm外的睫状体平部巩膜作为穿刺孔位置，做20°～30°斜行巩膜球结膜穿刺，再垂直进入眼内，拔出穿刺刀同时置入套管。于10点钟位及2点钟位放光导纤维、玻璃体切割头，采用AlconAcclu Rus 800 Vs玻璃体切割系统，手术切速率为2500 r/min，负压400～500 mmHg，行玻璃切除术，视眼部情况完成视网膜增生膜剥离、眼内光凝、气液交换等操作。术毕，拔除套管，球结膜覆盖，巩膜创口不行缝合。术后应注意观察穿刺口有无渗漏等。
2、 结果
全部22例（22只眼）术后均植入人工晶体。手术后随访6～12个月，术后视力提高18只眼，未提高4只眼为黄斑裂孔2眼和糖尿病性视网膜病变患者2眼。术后角膜均透明，前房渗出及出血2例（2眼），眼压一过性升高10例（10 眼），一周后恢复正常，术中气体（C3F8）填充为8例（8眼）。
3、 讨论
自从2004年Eckarat医生发明了23G玻璃体切除术以来，23G玻璃体切除术很快地在国内各大医院开展，它克服了20G玻璃体切除的一些不足。传统20G玻璃体切除手术巩膜切口约1 mm左右，手术器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致并发症，如周边部视网膜小裂孔，锯齿缘离断，切口附近组织增生及玻璃体基底部的牵引，玻璃体切除时眼用流体不稳定，玻璃体切除头容易误吸到漂浮的视网膜导致医源性视网膜裂孔。而23G玻璃体切除器械均通过套管进出，器械进出时玻璃体基底部基本无明显牵引，大大降低了巩膜切口相关的视网膜裂孔的发生率，而且23G巩膜穿刺口小（约0.6 mm）愈合快，术后刺激症小，炎症反应轻。巩膜和结膜穿刺口很小，巩膜穿刺口上有结膜覆盖，巩膜隧道的板层切口自闭性良好，且23G玻切头可更精细地处理视网膜裂孔周围牵引条索。术中联合白内障超声乳化术，可以摘除混浊的晶状体，为玻璃体切除术及术中的视网膜观察提供更为清晰的视野，而且由于玻璃体切除术后，缺乏玻璃体的支撑，再行白内障手术难度增大，如容易发生前房加深、悬韧带断裂、后囊膜破裂等并发症。卢山等临床研究结果也表明联合手术能更好、更快地提高患者的视力。由于23G玻璃体切除术适应证相对较窄，对重度增殖性玻璃体视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变等复杂视网膜脱离手术难度较大，本次研究所选择的病例中均为PVR B级及C1级白内障的玻璃体视网膜病变患者，经过超声乳化术吸除白内障联合23G玻璃体手术治疗后均成功植入人工晶体，术后随访6～12个月发现，术后最佳矫正视力与术前比较有明显改善，所有患者无明显低眼压、眼内出血、感染等手术发症发生。可见23G玻璃体切除术充分体现了其优势，手术效果好。但由于所选病例范围较小，病例数相对较少，所选病例的手术操作难度相对较小。在以后的临床实践中将逐渐扩大联合手术适用范围，提高手术难度，以进一步发挥联合手术的优势。
随着玻璃体手术的日益普及以及显微玻璃体切除设备的更新换代，采用玻璃体手术方式的病例逐渐增多，内路手术在视网膜解剖及功能的恢复方面体现了传统外路手术未能达到的优势。23G玻璃体联合白内障超声乳化术充分发挥了其损伤小，并发症少，手术后反应轻，患者视力恢复快，在以后的临床实践将逐渐扩大手术的适用范围，以充分发挥23G对较复杂的病例应用，而且减少了手术次数，用联合手术方式临床应用安全有效。
