全程干预对脊柱外科手术切口感染的防治成效

　　摘   要：　目的 探讨脊柱手术术后患者发生切口感染的相关因素及采取综合干预措施后对降低术后切口感染发生率的临床效果。方法 选取2016年5月-2017年5月医院1109例行脊柱手术患者作为对照组, 对患者发生术后切口感染情况及相关因素进行分析, 提出干预措施;选取2017年6月-2018年6月该院1273例行脊柱手术患者作为试验组, 实施干预措施, 观察患者干预措施执行效果、手术切口感染发生率、平均住院时间及住院费用。结果 脊柱手术术后患者发生切口感染的主要相关因素为术前皮肤清洁、使用内固定材料或明胶海绵、引流置管;试验组术前洗必泰擦浴执行率、接台手术术间自净时间不少于30 min执行率、引流置管24h内拔管执行率均有所提高, 术中倒刺线、明胶海绵使用率、预防给药不合理率有所下降 (P<0.05) ;试验组术后切口感染率为0.79% (10/1273) 低于对照组的2.07% (23/1109) , 两组比较差异有统计学意义 (χ2=7.201, P=0.007) , 试验组患者住院时间 (13.01±8.57) d短于对照组的 (14.87±10.45) d, 住院费用 (2.37±1.27) 万元少于对照组的 (2.94±1.64) 万元, 两组比较差异有统计学意义 (χ2=4.764, 9.706, P<0.001) 。结论 针对脊柱手术术后切口感染相关因素, 采取精准的干预措施, 可以降低术后切口感染率, 同时可以缩短患者的住院时间、减少住院费用。

　　关键词：　切口; 感染; 脊柱手术; 综合干预; 医院感染管理;
 

　　Abstract：　OBJECTIVE To explore the related factors for postoperative incision infections in patients undergoing spinal surgery and observe the effect of comprehensive interventions on reduction of incidence of the postoperative incision infections.METHODS Totally 1109 patients who underwent the spinal surgery in the hospital from May2016 to May 2017 were assigned as the control group, the incidence of the postoperative incision infections and the related factors were analyzed, the intervention measures were put forward.Totally 1273 patients who received the spinal surgery in the hospital from Jun 2017 to Jun 2018 were chosen as the experimental group, and the intervention measures were carried out.The effects of the intervention measures, incidence of surgical incision infection, average length of hospital stay and hospitalization costs were observed.RESULTS The major related factors for the postoperative incision infections in the patients undergoing the spinal surgery included preoperative skin cleaning, internal fixation material or gelatin sponge and drainage tube.The rate of preoperative implementation of chlorhexidine rubbing bath, rate of implementation of self-purification time no less than 30 min and rate of implementation of removal of drainage tube within 24 hours were increased in the experimental group, while the utilization rates of intraoperative SPR, gelatin sponge and rate of unreasonable prophylactic use of antibiotics were significantly decreased (P<0.05) .The incidence rate of postoperative incision infection of the experimental group was 0.79% (10/1273) , significantly lower than 2.07% (23/1109) of the control group (χ2=7.201, P=0.007) .The length of hospital stay of the experimental group was (13.01±8.57) days, significantly shorter than (14.87±10.45) days of the control group;the hospitalization cost of the experimental group was (2.37±1.27) ten thousand yuan, significantly less than (2.94±1.64) ten thousand yuan of the control group (χ2=4.764, 9.706, P<0.001) .CONCLUSIONIt is an effective way to take targeted intervention measures according to the related factors for the postoperative incision infections in the patients undergoing the spinal surgery so as to reduce the incidence of postoperative incision infections, shorten the length of hospital stay and cut the hospitalization cost.

　　Keyword：　Incision; Infection; Spinal surgery; Comprehensive intervention; Control of nosocomial infection;

　　随着电子业、交通运输业、高空作业飞速发展等因素影响下, 椎周软组织损伤、小关节错位、增生退变及脊柱周围组织无菌性炎症等脊柱相关性疾病的发生率逐年升高, 据相关文献报道脊柱手术术后切口感染率约为0.70%~12.00%[1], 脊柱外科手术的安全性和有效性受到了医院感染管理等部门的高度关注。由于脊柱手术复杂, 较长的手术时间导致切口周围软组织持续受到牵拉, 易造成局部组织缺血、干燥甚至坏死, 且往往伴有内固定生物器械的置入, 一旦发生感染, 势必会造成患者住院时间延长, 增加患者痛苦[2]。目前关于探讨预防脊柱外科术后发生切口感染的研究很多, 多数学者认为加强术前评估、充分术前准备、规范手术室环境管理、缩短手术时间、术中严格执行无菌技术操作规范、减少术中材料使用等环节均可在一定程度上降低感染风险[3], 但在临床工作中仍有部分医务人员未能严格遵守各项操作规程, 仍有部分管理人员未能严格督导各项制度落实, 故医院感染管理部门如何夯实各项感染防控工作基础, 采取的行政干预措施能否有效落实并协助临床预防与控制脊柱手术术后切口感染的发生, 具有重要的现实意义, 本研究探讨了医院感染管理部门协助临床科室对预防脊柱手术SSI发生的可控高危因素进行重点干预, 对多环节进行全程防控, 实时监测干预措施落实情况, 以实现降低术后切口感染发生率的目标, 现将研究结果报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 临床资料

　　选取2016年5月-2017年5月本院1109例行脊柱手术患者作为对照组。选取2017年6月-2018年6月本院1273例行脊柱手术患者作为试验组。纳入标准: (1) 诊断明确, 常规择期脊柱外科手术。 (2) 患者知情同意手术方案。 (3) 无全身或局灶性感染。 (4) 既往无脊柱手术史。 (5) 既往身体健康, 无严重基础性疾病。排除标准: (1) 年龄≤18岁。 (2) 病历资料缺失或失访患者。 (3) 既往存在脊柱感染史患者。 (4) 患者所患疾病为急慢性感染性疾病或合并有急慢性感染性疾病。 (5) 合并有严重心、肝、肾等其他脏器功能障碍性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

　　1.2、 切口感染诊断标准

　　根据中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准》中关于手术部位的感染诊断标准[4]执行。

　　1.3、 研究方法

　　回顾性分析医院2016年5月-2017年5月进行脊柱手术的1109例患者临床资料, 根据国内外相关文献报道对发生手术部位感染 (Surgical site infection, SSI) 患者的危险因素进行分析和统计, 根据分析结果提出预防措施并在试验组中实施, 具体措施如下: (1) 术前加强皮肤清洁, 指导患者术前晚肥皂沐浴, 术晨增加洗必泰擦浴手术部位, 如需去除毛发在手术当日实施, 并改用保护性剃刀。 (2) 加强手术室管理, 严格执行手术室清洁消毒制度, 对于接台手术应合理安排手术顺序且应保留足够时间在手术间隙对手术间进行消毒处理;术中严格控制参观人员, 并与手术医师保持一定的距离。 (3) 加强术前评估, 改善手术方式, 尽量开展前路手术。 (4) 术中倒刺线、明胶海绵应用加强管理。 (5) 围手术期合理使用抗菌药物。 (6) 严密观察引流液的性质、量及颜色, 若需置管尽量24h内拔管, 最长不超过48h, 科室加强监管, 规范换药等无菌操作, 加强手卫生意识, 防止逆行、交叉感染。 (7) 邀请专家授课, 讲解预防SSI各项操作, 如软组织的处理与保护、术中止血、切口缝合等。

　　1.4、 观察指标

　　(1) 综合干预措施的执行效果。 (2) 分析两组患者术后切口感染发生率, 平均住院日、平均住院费用等相关指标。 (3) 采集感染患者创口分泌物、脓液或组织标本, 使用VITEK-2Compact全自动微生物鉴定系统 (法国生物梅里埃) 进行细菌的鉴定和药敏试验。

　　1.5、 统计方法

　　采用SPSS19统计学软件进行数据分析, 正态计量数据采用"Mean±SD"表示, 计数资料均采用例数或百分比表示;采用χ2检验进行单因素分析, 对单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析, 多因素分析采用Logistic回归模型;采用t检验进行计量资料的比较;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 切口感染的相关因素分析

　　对照组1109例脊柱外科手术患者, 23例术后发生切口感染, 感染率为2.07%, 术前皮肤清洁、使用内固定材料或明胶海绵、引流置管是术后感染的相关因素, 见表1。

　　表1 切口感染的相关因素分析及感染率Table 1 The related factors for the incision infections and the infection rates

　　2.2、 切口感染患者病原菌种类分布

　　23例术后感染患者共分离培养病原菌26株, 其中革兰阴性菌16株占61.54%、革兰阳性菌10株占38.46%, 见表2。

　　表2 切口感染患者检出病原菌分布Table 2 Distribution of the pathogens isolated from the pa-tients with incision infections

　　2.3、 干预措施执行效果

　　执行干预措施后, 试验组术前洗必泰擦浴执行率、接台手术术间自净时间≥30min执行率、引流置管24h内拔管执行率有所提高, 术中倒刺线、明胶海绵使用率、预防给药不合理率有所下降, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

　　表3 干预措施执行效果比较Table 3 The effects of the intervention measures

　　2.4、 干预前后两组患者术后切口感染发生率、平均住院日、平均住院费用

　　执行干预措施后, 试验组患者切口感染率0.79%低于对照组 (P<0.05) , 试验组平均住院日、平均住院费用均优于对照组 (P<0.05) , 见表4。

　　3、 讨论

　　术后切口感染可导致切口愈合延迟、骨坏死、败血症、多器官功能障碍等严重不良后果, 不仅削弱了手术效果, 延长患者住院时间, 增加病人医疗费用, 甚至会引发神经功能障碍, 严重威胁患者生存质量[5]。明确切口感染高危因素可帮助医务人员快速、精准地采取控制措施, 对降低感染发生率, 保障患者生命质量具有重要意义[6]。本研究中经单因素分析发现术前未进行皮肤清洁、使用内固定材料或明胶海绵、引流置管>24h为发生手术切口感染的高危因素, 这与文献报道一致[3,7]。虽然在本研究中只有术前进行皮肤清洁为发生切口感染的保护因素, 使用内固定材料或明胶海绵、引流置管>24h为发生切口感染的高危因素, 但是基于目前研究已经有充分的文献证实脊柱手术切口感染发生的主要原因包括术前准备不充分、切口渗液或引流不畅、手术时间长、手术入路选择的偏倚、术中使用移植骨、明胶海绵等材料过多、围手术期抗菌药物的不合理使用、术后营养状况不良等高危因素, 因此本研究对降低切口感染的发生不仅要针对相关因素进行干预与预防, 而且关键要防范多个因素综合作用[8-11], 故本研究对有意义的高危因素都进行了重点追踪, 对可能发生切口感染的各个环节都进行了系统干预。

　　表4 两组患者术后切口感染发生率、平均住院日、平均住院费用Table 4 The incidence of postoperative incision infections, average length of hospital stay and average hospi-talization cost between the two groups of patients

　　术前淋浴或全身沐浴已被临床证实可以有效预防手术部位感染, 国内外大量研究表明洗必泰对于革兰阳性菌和革兰阴性菌均有着显着的抗菌效果[12], 故试验组增加术晨洗必泰擦浴手术部位, 指导患者或其家属术前有效皮肤清洁, 但洗必泰擦浴执行率只为22.15%, 有待进一步研究执行。手术室是手术抢救病患的重要场所, 手术时患者脏器、组织等需要在一段时间内暴露于空气中, 而且手术部位还会接触到各种医疗操作器械, 如手术室环境细菌密度超标、手术期间使用的物品未彻底的消毒灭菌, 则可能会导致术后发生切口感染[13-14], 因此手术室日常清洁消毒措施特别是接台手术相关sop应严格落实、手术器械处理的工作流程和质量标准应严格按照国家规范执行以及提高手术相关人员对切口感染的防治观念至关重要。脊柱手术入路的选择跟病变部位、病变类型等相关, 针对对照组患者的相关因素分析, 后路手术感染率略高于前路手术, 但前、后入路各有其优缺点, 目前研究意见不一尚无定论[15]。本次研究发现本院脊柱外科术中倒刺线、明胶海绵使用频繁, 倒刺线易产生异物反应导致切口持续渗液而引发感染[16], 故试验组严格控制倒刺线及明胶海绵的使用指征。大量研究证实, 围手术期广谱抗菌药物的大量使用不仅导致药物浪费, 反而容易引发继发性感染导致耐药菌的蔓延, 干预后脊柱外科围手术期平均预防给药天数从干预前1.91d下降到干预后1.24d, 选择第1代、第2代头孢菌素的比例增加。

　　脊柱外科手术切口感染患者革兰阴性菌占61.54%高于革兰阳性菌的38.46%, 该结果与文献报道一致[17], 大量的文献表明长期引流置管引起切口感染的主要致病菌为革兰阴性菌, 因此试验组强化引流管护理, 每日评估是否拔管及通畅, 干预后引流置管24h内拔管执行率上升了7.52%。脊柱手术术后切口感染率从对照组的2.07%降到试验组的0.79%, 有效降低了手术部位感染的发生, 缩短了患者的治疗时间、降低了治疗费用。

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