乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升并且正趋于年轻化，乳腺癌根治术手或全乳切除术是根治乳腺癌重要手段之一。但随着保乳技术的不断发展和应用，具有保乳指征的早期乳腺癌患者中，在综合治疗条件下接受保乳与接受改良根治术患者相对比，无论是复发生存率还是总生存率均无显着差异。而保乳手术中常规以梭形皮肤切口或环乳晕新月形皮肤切口进行手术，腋窝沿皮纹方向切口进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。为了分析比较采用弧形辅助放射状皮肤切口联合腺体瓣转移技术的保乳手术 28 例患者与同期采用常规皮肤切口联合腺体瓣转移技术保乳手术 34 例患者术后乳房美容效果和预后指标，现报告如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
2009 年 6 月 － 2013 年 5 月，我院对 62 例经确诊的并有保乳意愿的女性早期乳腺癌患者行保乳手术。
随机分为 A、B 两组，A 组行弧形辅助放射状皮肤切口联合腺体瓣转移技术，B 组行常规梭型皮肤切口联合腺体瓣转移技术，其中 A 组 28 例，年龄( 39． 6 ±11． 2)岁，肿瘤大小为( 2． 1 ± 1． 5) cm。B 组 34 例，年龄( 40． 4 ±9． 8) 岁，肿瘤大小为( 2． 0 ± 1． 8) cm，均根据疾病情况对患者进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。前哨淋巴结阳性患者均行腋窝淋巴结清扫。术后根据病理免疫组化结果进行规范化疗、放疗和内分泌治疗。A 组临床分期: Ⅰ期 16 例，Ⅱ期 12 例; B 组Ⅰ期 13 例，Ⅱ期 21 例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位等方面差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。
1． 2 手术步骤
病灶切除: 对照组以梭形皮肤切口一般距肿块 1～ 2 cm 或者乳腺 1 /4 象限外行肿瘤切除。切除的组织进行标记并送术中行快速冰冻病理活检，若切缘阳性，则再适当扩大切除阳性切缘 1 cm 范围的组织。
确保手术残腔内无癌肿残留。然后用温蒸馏水冲洗术野，彻底止血，沿手术切除后的缺损周围乳腺组织皮下脂肪层及胸大肌表面游离乳腺腺体，使乳腺腺体瓣能够充分覆盖手术切除缺损区域。4-0 薇荞线间断缝合腺体。腋窝处理详见后。实验组: 以记号笔于病灶体表投影处距离肿瘤 1 ～2 cm 范围边缘皮肤上画一圆或椭圆形; 以此圆边界近乳头乳晕侧画一环乳头乳晕弧形切口( 此弧行切口环乳头乳晕而与病灶边缘相切) ，长为此圆直径 2 倍; 在弧行切口中点，以乳头为中心做放射状切口( 放射状切口自外向内直至此圆边界，为此圆直径向外延伸的一条经线) ，长约为此圆的直径;在此圆与弧形切口之间做两条缝合辅助径线( 在圆上靠近弧线侧任意一点与弧线上最近一点做内弧形径线切口) 。切口设计原则大致见图 1。【图1】
在切开皮肤前使用丝线在切缘上皮肤上进行标记，以定位病灶切除后可对称缝合的皮肤切缘。切开皮肤后即可按病灶扩大切除或者乳腺象限切除的方法切除乳腺肿瘤，即将肿瘤连同周围 1 ～ 2 cm 以上乳腺组织或者乳腺1/4 象限切除。其切缘阳性者同样行扩大切除阳性切缘侧1 cm 范围的组织( 两组患者中一次送检切缘阴性 60 例，单侧切缘阳性者 2 例，扩切后切缘均阴性) 。行乳腺腺体瓣游离、转移成型术方法同对照组。两组均根据疾病情况进行 SLN 或腋窝淋巴结清扫: 切口选择沿皮纹方向切口; 行 SLN 时先于肿瘤周围或环绕乳晕皮下注射亚甲兰，按摩 5 min 后沿皮纹方向做一切口，常规取出包括被染色的淋巴结4 ～ 9 枚，有 1 ～ 2 枚以上阳性者进一步行腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫时则包括背阔肌前缘至胸小肌内缘范围内的 LeverⅠ、Ⅱ水平全部淋巴结，如果发现LeverⅡ有肉眼可疑转移淋巴结则加 LeverⅢ淋巴结清扫。在进行术区充分冲洗与止血后，两组患者均使用可吸收薇荞线间断缝合皮下、秀皮。
1． 3 综合治疗方法
根据 62 列患者的术后病理报告、免疫组化结果进行个体化的综合治疗; 术后 1 ～ 2 周开始全身化疗，化疗方案根据腋窝淋巴结转移情况及患者耐受情况而定，62 例患者分子类型见表 1。【表1】
导管内癌患者不予化疗，浸润性癌均接受化疗，两组患者均在手术后 20 周内接受放疗，雌激素受体阳性患者，在化疗结束后序贯进行内分泌治疗，绝经前患者口服他莫西芬 5 年，绝经后患者常规使用来曲唑 5 年，Her-2 阳性患者进行为期 1 年的靶向治疗。同时教导患者自我检查知识及定期随访，术后随访 1 ～ 3 年，随访期内定期复查包括临床体检、B 超、胸片、相关肿瘤标志物、乳腺钼靶摄片检查，必要时行全身同位素骨扫描。按 JCＲT( joint center of radiotherapy，美国联合放射治疗中心) 标准进行评价，分为优秀、良好、一般、差，术后 6 个月比较健、患侧乳房外形及美容效果。
1． 4 统计学处理
应用 SPSS 17． 0 统计软件进行处理分析，计数资料比较采用 χ2检验，等级资料采用秩和检验。检验标准 α =0． 05。
2 结果
A、B 两组治疗后随访 1 ～ 3 年，局部复发分别为 2例、3 例; 远处转移均为 1 例; 3 年生存率分别为92． 9% 和 88． 2% ，两组比较差异无统计学意义 ( P ＞0． 05) ，见表 2。【表2】
经治疗后 A 组的美容效果优于 B 组，差异有统计学意义，χ2= 4． 703，P ＜ 0． 05，见表 3。【表3】
3 讨论
我国目前已经推广女性乳房自我体检、乳腺癌筛查措施，这使得大量乳腺癌患者能够早发现、早诊断和早治疗。这对延长患者生存期和改善患者预后具有重要的临床意义。手术治疗为乳腺癌重要治疗手段之一，其中手术治疗又涵盖根治术、扩大根治术、保乳术、改良根治术、全乳房切除术等。大量适宜保乳的乳腺癌患者希望能够在保证临床疗效的同时尽可能保留乳房的完整性与美观。
本文探讨 1 种全新的保乳手术切口与传统以病灶为中心的梭形皮肤切口优缺点比较，结果显示: 2 组患者出现手术并发症、治疗后局部复发、转移和生存率无显着差异( P ＞0． 05) 。而 A 组美容效果优于 B 组具有统计学意义( P ＜0． 05) 。之所以实验组美容效果优于对照组，而两组术后复发、转移、生存率无明显差别，可能因为两组术前切口的设计需遵守肿瘤切除原则，而相比较对照组的传统梭形皮肤切口是以肿瘤体表投影处距肿瘤 1 ～2 cm 范围皮肤作梭型切口。梭形切口为一类椭圆形切口，该切口设计除切除以肿瘤体表投影处距肿瘤 1 ～2 cm 圆形范围皮肤外附加两端类三角形皮肤，该处皮肤可判定为手术非必要切除部分，而常规切除是为了最后缝合为一条线，缝合的皮肤边缘无皮皱。为保证乳房尽可能小的减少体积，应避免过度切除正常皮肤。实验组采用弧形辅助放射状皮肤切口联合腺体瓣转移技术，该切口除切除以肿瘤体表投影处距肿瘤 1 ～2 cm 范围圆形范围皮肤外附加向乳晕侧与缝合辅助经线之间类三角形皮肤，该三角形小于梭形切口两侧三角形面积的 1/3。这种切口亦可充分暴露需要切除的腺体，便于手术野显露，以确定切缘范围和边界，使切除更加精准，同时为腺皮瓣转移提供一个优良的手术野。该切口缝合后为 Y 形。
弧形辅助放射状皮肤切口联合腺体瓣转移技术同样应遵守保乳手术适应征: 对临床Ⅱ期以下、单发或多发病灶位于同一象限内、肿瘤最大经小于 4 cm，与乳晕距离大于 2 cm、非妊娠、无胸部放疗史者。该切口同样适用于浆细胞性乳腺炎非急性期，肿块较大并皮肤出现橘皮样变的患者。弧形辅助放射状皮肤切口虽然较常规梭形皮肤切口繁琐，但避免了切除过多的正常皮肤，尽可能保留乳房的完整性与美观。
参考文献
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