梭菌属感染病例症状分析

　　产气荚膜梭状芽孢杆菌，中文简称：梭菌属（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ　Ｐｒａｚｍｏｗｓｋｉ），包括一大群厌氧或微需氧的粗大芽孢杆菌。该菌普遍存在于环境及哺乳的物禽类的胃肠中，在条件适宜的情况下能够迅速繁殖并产生毒素梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和禽类便中，患者外伤后易进入伤口，但不一定致病。产气荚膜梭菌是人体肠道内的条件致病菌，正常情况下不致病，当人体受到饮食、药物、微生物、环境因素等影响及自身生理状态发生变化时，肠道菌群平衡会遭到破坏，导致肠道功能紊乱，此时产气荚膜梭菌过度繁殖，使肠道正常菌群受到抑制，并产生外毒素。产气荚膜梭状芽孢杆菌感染主要由毒素导致的毒血症致病，Ｂｏｅｈｎｅｌ指出：“产气荚膜梭状芽孢杆菌致病是由于他们形成分泌的毒素和代谢产物，无毒素产生就不会出现临床症状”。
　　Ｈａａｇｓｍａ提出同样的观点“即产气荚膜梭状芽孢杆菌病临床症状由他们形成的４种外毒素所致”。我院肛肠外科病房发现１例疑似产气荚膜梭状芽孢杆菌感染的病例，现报告如下。

　　１病历资料

　　患者男，４２岁，因“发现左下腹包块１＋年”于２０１２年３月１３日门诊入院。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺无特殊。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。左中、下腹扪及５ｃｍ×１０ｃｍ包块，活动可，边界清，肠鸣音５次／ｍｉｎ，未闻及振水音及血管杂音。肛门指检：未见明显异常。肠镜检查示：
　　（１）乙状结肠粪石；（２）内痔。入院诊断：（１）乙状结肠粪石；（２）内痔。入院后积极完善术前准备，未见明显手术禁忌，于２０１２年３月２０日在全麻下行“大肠次全切除术”。术前因患者头孢过敏，故选注射用氨曲南作为预防性使用抗菌药物。术中探查见：横结肠、降结肠、乙状结肠肠腔扩张明显，直径约１０ｃｍ，管壁增厚，质韧，呈瓷白色，结肠带消失，肠蠕动消失，直乙交界处管腔狭窄，盲肠及部分升结肠肠管结构正常，肠蠕动正常，行大肠次全切除术，保留回盲瓣，升结肠与直肠上段端侧吻合，手术顺利，术中出血不多，术后剖开肠管见５ｃｍ×８ｃｍ大小椭圆质硬粪石。术后第３天出现腹腔内出血，分别为１　１５０ｍＬ、１　０５０ｍＬ、３００ｍＬ。予以止血、输血等处理后，出血停止。大肠次全切标本术后病理示：标本一切端肠壁黏膜神经丛及肌间神经丛，神经纤维增生，神经节细胞缺如，另一端肠壁黏膜神经丛及肌间神经丛内见神经节细胞，病变符合巨结肠改变，找见肠系膜淋巴结１１枚均呈反应性增生改变。术后第６天患者突然出现剧烈腹痛，有少量排气，无排便，伴有发热。查体：左前、侧胸壁及上腹部可扪及捻发感，腹平，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。床旁腹部平片示：膈下游离气体。予以６５４－２、阿托品、非那根肌注，扩肛等处理，腹痛缓解不明显。上级医生查房后认为：患者术后第６天，现腹膜炎明显，有剖腹探查手术指征。建议完善术前准备，急诊手术。遂于２０１２年３月２７日急诊全麻下行“剖腹探查术、回肠造瘘术、远端封闭术”。探查见皮以下各层全层裂开，打开腹腔可闻及臭味，未见明显气体溢出，腹腔内见大量陈旧性暗红色混浊液体约２　０００ｍＬ，伴有臭味，吸尽积血。仔细分离黏连，未见活动性出血，暴露吻合口，未见明显大便漏出，挤压肠管见吻合口处有气泡溢出，考虑结肠、直肠吻合口瘘可能，术中决定行：回盲部切除，回肠造瘘术，远端封闭术。术后诊断：（１）巨结肠症并粪石形成；（２）大肠次全切除术后吻合口瘘；（３）内痔。术后２０＋ｈ患者出现皮肤黏膜黄染，心率１４０～１６０次／ｍｉｎ，体温：
　　３８．５℃，急查血生化：谷丙转氨酶６９．３５Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１７２．７５Ｕ／Ｌ，总胆红素４１２．４５μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１２８μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素２８４．４５μｍｏｌ／Ｌ，急请感染科、外科ＩＣＵ、肝胆外科、血液科、心内科会诊。
　　并予以抗炎、护肝、抑酸、补液、完善相关检查等处理。术后３０＋ｈ复查肝功能：谷丙转氨酶７４．７０Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１９７．８９Ｕ／Ｌ，总胆红素５９６．０６μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１７９．７８μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素４１６．２８μｍｏｌ／Ｌ，总蛋白２９．１５ｇ／Ｌ，白蛋白２３．２８ｇ／Ｌ，胆碱酯酶９７０．１０ｕ／Ｌ。患者肝功损害继续加重、心率快、血压低（予以多巴胺升压、补液等处理）、尿量少、下腹及阴囊皮下气肿加重。急请全院相关科室会诊，遵会诊意见，继续加强抗炎、护肝、抑酸、补液、纠正电解质、酸碱紊乱、完善相关检查等处理。
　　腹水革兰氏染色涂片未见细菌。急复查血生化：血钾６．２１ｍｍｏｌ／Ｌ，尿素氮２０．７５ｍｍｏｌ／Ｌ，谷丙转氨酶４９１．３１Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１　１２９．５５ｕ／Ｌ，总胆红素７８４．６１μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素２０６．８１μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素５７７．８０μｍｏｌ／Ｌ。与家属告知病情后，家属要求出院，放弃治疗。
　　出院时情况：出院时，患者神志淡漠，精神差，一般情况差，心率１４５～１５０次／ｍｉｎ，多巴胺１０ｍＬ／ｈ泵入，血压１００～１１０／５０～６０ｍｍＨｇ，氧饱和度９５％，尿量少，持续胃肠减压见２００ｍＬ咖啡色胃内容物，腹引管见黄色稍浑腹水约１００ｍＬ。查体：全身皮肤黏膜重度黄染，双肺呼吸音粗，心率１４５～１５０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍丰，右下腹造瘘口黏膜红润，造口袋内见气体及少量大便，切口敷料清洁无渗湿，腹部散在压痛，肠鸣音弱，０～１次／ｍｉｎ。

　　２讨论

　　产气荚膜梭状芽孢杆菌感染所致疾病主要有：
　　组织坏死，肝脏、心功能受损；严重的会引起组织胀痛剧烈，水气夹杂，触摸有捻发感，最后产生大块组织坏死，并有恶臭，毒素和组织坏死的毒性产物被吸收入血，引起毒血症、休克，该患者术后第６天患者突然出现剧烈腹痛，有少量排气，无排便，伴有发热。
　　查体：左前、侧胸壁及上腹部可扪及捻发感，腹平，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。床旁腹部平片示：膈下游离气体。予以６５４－２、阿托品、非那根肌注，扩肛等处理，腹痛缓解不明显；急诊全麻下行“剖腹探查术、回肠造瘘术、远端封闭术”，探查见皮以下各层全层裂开，打开腹腔可闻及臭味，未见明显气体溢出，腹腔内见大量陈旧性暗红色浑浊液体约２　０００ｍＬ，伴有臭味；术后２０＋ｈ患者出现皮肤黏膜黄染，心率１４０～１６０次／ｍｉｎ，体温：
　　３８．５℃，急查血生化谷丙转氨酶６９．３５Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１７２．７５Ｕ／Ｌ，总胆红素４１２．４５μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１２８μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素２８４．４５μｍｏｌ／Ｌ；术后３０＋ｈ复查肝功能：谷丙转氨酶７４．７０Ｕ／Ｌ，谷草转氨酶１９７．８９Ｕ／Ｌ，总胆红素５９６．０６μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１７９．７８μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素４１６．２８μｍｏｌ／Ｌ，总蛋白２９．１５ｇ／Ｌ，白蛋白２３．２８ｇ／Ｌ，胆碱酯酶９７０．１０Ｕ／Ｌ。患者肝功损害继续加重、心率快、血压低，临床表现与产气荚膜梭状芽孢杆菌感染的临床表现非常一致，因此高度怀疑该患者为产气荚膜梭状芽孢杆菌引起的感染，故报告引起临床重视。

　　参考文献
　　［１］　戴德和．抗生素治愈产气荚膜梭状芽孢杆菌感染［Ｊ］．河南医药，１９８２，２（４）：５５．
　　［２］　黄文柱，张亚历，张振书，等．现代小肠病学［Ｍ］．北京：军事医学科学出版社，２００３：３６－４０．
　　［３］　康白．维生态学［Ｍ］．大连：大连出版社，１９９８：１２８．
　　［４］　陈聪敏，王文风．厌氧菌及其感染［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，１９８９：１１６．
　　［５］　柴同杰，马瑞华．产气荚膜梭状芽孢杆菌的流行与致病机制［Ｊ］．中国预防兽医学报，２００１，２３（１）：７１．
    ［６］Ｃｈａｉ　Ｔｏｎｇｊｉｅ，Ｍｕｅｌｌｅｒ　Ｗ，Ｚｕｃｋｅｒ　Ｂ－Ａ．Ｂｅｒｌ．Ｍｕｅｃｈ．Ｔｉｅｒａｅｚｔｌ．［Ｊ］Ｗｓｃｈｒ，１９９７，１１０：１－４．
　　［７］Ｈａａｇｓｍａ．Ｊ．Ｒｅｗ．Ｓｃｉ．Ｔｅｃｈ．Ｏｆｆ．Ｉｎｔ．Ｅｐｉｚ，１９９１，１０（３）：７４９－７６４．