阑尾炎是外科常见的急腹症之一,手术切除是阑尾炎基本的治疗方式.传统的开腹式手术存在手术时间长、出血多、创伤大、花费高等弊端,并且还存在术后粘连、血肿及感染等术后并发症[1,2].因此随着微创技术的兴起,传统开腹术式已经被腹腔镜技术所取代.第一个建立气腹的套管的置入是腹腔镜操作的重要一步,目前的阑尾炎腹腔镜手术常采用经脐周切口的方式,但是有研究者报道该方式切口较大,给愈合和术后刀口美观度带来很大影响.因此有学者开始探讨应用经脐切口,认为采用该部位可以缩小手术刀口[3].为此我们比较了我院2012 年 3 月至 2013 年 3 月经两种手术部位行阑尾腹腔镜手术的患者,比较两种情况下手术的疗效和安全性以及手术部位术后愈合的美观度,现进行如下报道:
1 资料与方法
1. 1 一般资料:我院 2012 年 3 月至 2013 年 3 月诊断为阑尾炎并行微创手术患者共 176 例,按照住院号奇偶决定采取经脐切口或经脐周切口行微创手术,根据手术部位的不同分为经脐组和经脐周组.其中经脐组 87 例,经脐周组 89 例,两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、体温及病程比较,差异无统计学意义(P > 0. 05) ,见表 1.
1. 2 入组标准:①诊断标准:急性转移性右下腹痛,食欲明显减退,恶心呕吐,发热;腹部有局限性右下腹固定压痛或反跳痛、肌紧张等;白细胞总数和中性粒细胞比例增高.②排除标准:排除既往有腹部手术史;排除同时存在全身或其他部位感染患者;排除严重的肝、肾等系统疾病、肿瘤或服用免疫抑制剂患者.③所有患者入组前均签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准.
1. 3 手术方法:经脐组患者术前用酒精棉球彻底消毒脐部,碘伏常规消毒周围皮肤.组织钳钳夹脐部两侧皮肤后取脐正中位置于脐底部切开皮肤并延伸至脐环,采用传统腹腔镜阑尾切除术完成手术.为防止污染皮肤或筋膜,将阑尾放入标本袋后经脐孔取出,全层缝合伤口而无需缝合皮下脂肪和皮肤,关闭切口后于脐部放置一块纱布团盖上敷料加压包扎.脐周组患者于脐部下方作一 U 形切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,可直接置入套管进行充气或插入气腹针充气后再将套管置入,传统腹腔镜阑尾切除术完成手术.阑尾切除后逐层缝合筋膜、皮下脂肪及皮肤,如腹腔内脓液较多时可放置引流管进行引流.
1. 4 观察指标:观察两组患者手术时间、术中出血量、引流管放置比例、切口感染及肠粘连发生率、疼痛指数、患者对手术切口外观及愈合满意度.疼痛指数在术后 24h 采用评分从 0 到10 的 VAS 分级,切口外观及愈合满意度在出院前 1d 采用 0 -10 分进行评定,分数越高表示越满意.
1. 5 统计学方法:应用 SPSS17. 0 统计学软件对数据进行统计学分析,其中计数资料采用卡方检验,计量资料用均数 ± 标准差(珋x ± s)表示,采用 t 检验.设定 P <0.05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2. 1 两组患者手术时间,引流管放置比例及出血量,切口感染、肠粘连发生率比较:经脐组患者的平均手术时间少于经脐周组患者,但两组患者的平均手术时间比较差异未见统计学差异(P >0. 05).两组患者引流管放置比例及出血量,切口感染、肠粘连发生率比较,两组患者差异未见统计学差异(P >0. 05),见表 2.
2. 2 两组患者手术疼痛指数及对切口外观与愈合满意度比较:两组患者手术疼痛得分比较差异未见统计学差异(P > 0.05),经脐组患者对切口外观及愈合满意度明显高于经脐周组(P < 0. 05),见表 3.
3 讨 论
自 1982 年 Semmk 教授成功进行了第一例腹腔镜阑尾切除术之后,腹腔镜手术已经被广泛应用于急慢性阑尾炎时的手术治疗,经脐周切口(切口位于脐上或脐下)是腹腔镜最初应用于腹部手术的切口部位[4].经脐周切口是在脐部上方或下方的皮肤上作 U 形的线性筋膜切口,穿过皮肤、皮下脂肪及筋膜.
虽然相比传统的开腹手术,经脐周切口腹腔镜阑尾切除术具有明显的创伤小、恢复快、并发症少等优势,但是脐周切口在缝合皮肤切口愈合后会在脐周留下明显的瘢痕.
随着微创手术观念的发展,外科医生在追求手术创伤小、切口愈合快的基础上开始为取得更好的美观效果而努力.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是在传统腹腔镜阑尾切除术的基础上发展而来,经脐切口是垂直线性地从脐部皮肤切开筋膜,只延伸脐环的长度,由于只需要切开皮肤和筋膜,所以进入腹腔的时间更短,更易于操作,而且从理论上创伤更小,不仅保留了经脐周腹腔镜阑尾切除术操作简便的特点,而且具有切口瘢痕更不明显的优点[5].经脐切口时由于整个切口被包含在脐环内,而脐部含有很多皮肤皱褶,切口愈合后形成的折痕包含在皱褶之中,最终形成的瘢痕几乎是不可见的[6],因此经脐切口腹腔镜阑尾切除术又被称为无可视瘢痕阑尾切除术[7].在本研究中,经脐切口组患者对切口外观及愈合满意度明显高于经脐周切口组患者(P <0. 05),说明经脐切口阑尾切除术的术后美容效果明显优于经脐周切口,其美容效果得到了患者的肯定[8].Lee 等[9,10]比较研究了经脐腹腔镜和传统腹腔镜阑尾手术效果,认为经脐腹腔镜手术安全可行,并且具有疤痕小等美容效果.而在手术时间、术中出血量、引流管放置比例、患者疼痛指数、切口感染及肠粘连发生率等方面,经脐切口组与经脐周切口组的患者并无明显差异,这表明经脐切口腹腔镜阑尾切除术在手术安全性及可靠性方面不亚于经脐周切口,与报道结果一致[4],而国外学者的研究结果也证实经脐切口腹腔镜阑尾切除术是安全可行的.
除操作安全、可靠、美容效果明显以外,经脐切口也非常便于操作.首先,脐部是腹壁最薄的部位,脐部皮肤下方几乎没有皮下脂肪而紧邻筋膜,没有重要的血管和神经走行,因此切开脐部皮肤后很容易分离开筋膜而进入腹膜腔,入腹路径短且安全.其次在缝合切口时相对于脐周切口时筋膜、皮下组织及皮肤的层层缝合,经脐切口只需要大致的对合,操作简便快速。
参考文献:
[1] 李敏,吴硕东,田雨,等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术的临床比较[J]. 中国现代普通外科进展,2013,16(2):131 -137.
[2] 田宋君,李中明,卢开刚. 急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较[J]. 临床和实验医学杂志,2011,10(19):1507 - 1509.
[3] Chow A,Purkayastha S,Nehme J,et al. Single incision laparo-scopic surgery for appendicectomy: a retrospective comparativeanalysis [J]. Surg Endosc,2010,24(10):2567 - 2574.
[4] 魏杨辉,吴爱国,张卫星,等. 经脐切口与脐周切口在腹腔镜阑尾切除术中应用效果比较[J]. 中国全科医学,2013,16(6C) :2093 - 2095.
[5] 薛菊存,杨寓财. 经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术方法及技巧改进[J]. 腹腔镜外科杂志,2012,17(1):25 -27.
[6] 陈骁,耿良元,白剑峰. 经脐单切口与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术的对照研究[J]. 腹腔镜外科杂志,2012,17(11):856 - 858.
[7] 刘金洪,康春博,李爱民,等. 经脐单孔法行腹腔镜阑尾切除术 26 例临床报告[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(2):128 - 130.
[8] 张贺松. 经脐单孔腹腔镜胆囊及阑尾联合切除与常规腹腔镜手术对患者生理心理的影响[J]. 检验医学与临床,2013,10(18):2425 - 2427.
[9] Lee YS,Kim JH,Moon EJ,et al. Comparative study on surgi-cal outcomes and operative costs of transumbilical single -port laparoscopic appendectomy versus conventional laparo-scopic appendectomy in adult patients[J]. Surg Laparosc En-dosc Percutan Tech,2009,19(6):493 - 496.
[10] Lee J,Baek J,Kim W. Laparoscopic transumbilical single -port appendectomy: initial experience and comparison withthree - port appendectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Per-cutan Tech,2010,20(2):100 - 103
