不同目的关系下医患会话的打断策略

　　医患会话中，打断是个普遍现象。 Beckman 和 Frankel（1984） 发现， 在 74 例病例中有 51 例医生在病人陈述病情18 秒 后打断患者 . Marvel（1999）发 现 ,在谈话 23.1 秒 之后 ,病人被医生打断的比例占 72%.本文利用在各类型医院（三甲、专科、私人诊所）录音、语料库（British National Corpus2007）及对医生的访谈，对在医患会话中的打断现象的运行机制做初步探索。 本文将探讨不同目的关系下医患会话双方是如何通过打断实现自己目的的， 打断对双方目的关系的影响。

　　一、打断的目的及方式

　　医患会话属于以目的获得为结果的机构性会话（Insti-tutional Conversation）， 即医患双方有共同的会话目标和目的。 患者的目的是希望医生找到病症原因，提出治疗建议，把他们从疾病状态中解脱出来。 医生的目的是尽最大努力搜集数据，通过检查等方法治愈患者，将患者从疾病痛苦中解脱出来。 由此可见，医患之间的会话是朝向共同目的的互动，而这个共同目的是机构化的，是由机构背景决定的，是理所当然的，不需要明确陈述的。 医生与患者的总的目的是合作，而不是冲突，他们之间的目的一致性是事先确定的。但在具体情况下，每个诊疗阶段，医患双方的子目的关系又是不确定的，可能一致，可能冲突也可能是中性。 为了达到最终一致的交际目的，双方会采取各种策略，采用不同的打断方式。

　　在对打断现象的研究中有两种截然不同的观点。 一种认为， 打断是对正在说话的人的权利的一种侵犯， 是对正在进行的会话的严重干扰（Sacks, 1974）。 另一种观点认为，打断可以看作是一种关心、支持或者说，打断是一种督促方式， 促使说话者对当前话题进行更详尽的阐述（Goldber,1990）。 根据以上两种观点，我们可以区分出两种不同的打断方式：合作性的和侵入性的。

　　Kennedy &Camden （1983） 把合作性打断分为三个次范畴：赞同型、帮助型、澄清型。 赞同型表达打断者对当前话题的同意、顺从、理解戓支持。 赞同型打断经常采取重叠的形式，表示对现有对话的兴趣、热情。 帮助型打断是打断者察觉到说话人需要帮助，于是提供一个词、短或句子帮助当前的说话者。 澄清型打断是指当听话者对说话者的某个信息不十分清楚时，听话者打断说话者来请求澄清。

　　侵入性打断分为四个次范畴：非赞同型、抢夺话轮型，转移话题型和切断型。 非赞同型指听话者对说话者的观点产生异议，打断说话者来表达自己的观点。 抢夺话轮型指打断者并不想打断当前说话的主题。 相反，打断者想继续讨论这一话题，因此用打断的手段接过话轮。 虽然打断者在成功接过话轮之后中可以随意改变话题， 但抢夺话轮和话题转移打断型的区别在于，后者最初的目的就是为了改变话题。切断型打断之所以发生是因为听话者认为自己已经了解了说话者所提供的信息，通过打断，阻止自己听到不需要的信息。

　　当今的打断研究，最先区分打断是否是成功的。 如果打断是成功的， 就会根据会话所起的作用把它分为合作性的还是侵入性的。 如果打断的目的是为了同意，帮助或者澄清当前会话，就是合作性打断。 如果目的是为了反对，接管话轮，改变话题或是避免当前说话者提供多余信息，那就是侵入性打断。

　　二、医患会话打断的运行机制

　　1. 双方目的一致时---合作性打断

　　在目的一致的关系中，或者说当目的一致的时候，双方是合作的，而且合作程度是很高的。 所谓“合作”指听话人实现或者帮助实现说话人的目的的任何话语行为或者努力，即便是表面上违背合作原则的打断也是合作性的。 如：

　　赞同型打断：

　　D:and relapses of this sort of thing…P: yeah, it's like it's going on.

　　帮助型打断：

　　患：我疼得睡不着觉，特别疼……医：怎么个疼法，象火烧、针刺还是钝痛，一蹦一蹦的，还是咀嚼食物很疼？

　　澄清型打断：

　　患：我牙疼好几天了……医：什么时间疼？

　　Murata（1994）认为，合作性的打断帮助发话人调节所进行的会话的进度或内容。 如以上 3 例所示，在目的一致的情况下，医生打断多是由于患者的话语不能满足医生的预期，医生需了解更多细节，以确定病情。 而由患者开始的打断通常发生在医生和患者在同一时间说同一件事情的时， 打断只是一种礼貌行为。双方的打断类型是合作性的。从形式上说，医生用问题打断，患者用陈述打断。 合作型的打断表达了打断者高度的参与性与合作精神， 实际上是对正在进行的会话的目的的支持（Tannen,1994）。

　　2. 目的关系冲突时---侵入性打断

　　侵入性打断是通过对正在进行的会话过程和内容的打断，对当前说话者的领域进行威胁。 在医患双方目的有冲突的时候，相互之间的打断方式多为侵入性的。 如：

　　非赞同型：

　　医：你好，请坐患：X 大夫你好。 我右面有一颗牙三月前拔除了，我想镶颗牙。

　　医：我给您介绍一下，共有三类，首选是种植牙，它是固定修复，用起来方便，需要做个小手术，费用……患：不行。 我血压高，另外害怕手术。

　　医：好吧，第二种是活动牙，可摘下来清洗，不用磨其它牙……患：太麻烦了，我不想镶。

　　医： 另个还有一种镶牙方法是固定修复，比较舒适，从材料上分三个档次，分别是金属、全瓷和烤瓷……患：X 大夫，我相信你，你看我适合哪种我就做哪种，钱不是问题……此例当中，医患双方对治好病的总目的是一致的，但对治疗方式过程看法不一致，产生了子目的的冲突，打断方式属于侵入性中的非赞同型。 最后双方在不断冲突中达成一致，值得注意的是最后一次打断，应属于侵入性中的抢夺话轮，但其目的却是出于对医生的信任，而采取的合作态度。

　　转移话题型医： 你是不舒服了？

　　患： 我觉得这，这三四天晚上老是睡不着。这两天哩，还觉得压气，一口气在这儿心口，你不知道……医：〔没〕做过什么检査吧？

　　患：恩，就因为我这头，没少……医：最近检査了没有？

　　患：我跑到郑州，就是前些……医：不说了……患：给我开……医：最近检査过没有？

　　患：药，韩大夫看的，开了点药……医：不说别了，最近没检查过，是吧？

　　患：啊……医：那就检查检查，吃点儿药？

　　此例中，患者尝试详细描述自己的症状，医生则认为患者的陈述冗杂，没有提供有用的信息。 为了节约时间、提高问诊效率， 医生多次通过转移话题的方式强行结束了患者的陈述，从而选择自己认为比较高效的问题，把医患会话的进程向前推进。 但如此导致了患者病情陈述的短暂性，被中断的患者的目的未完全达到， 不利于患者的陈述和医生对病情的总体把握， 也显然对患者的疾病治疗有着消极的影响。

　　3. 目的关系中性的打断---倾向合作

　　在目的处于中性状态的时候， 双方的打断方式倾向于合作，但不能保证。 如下例：

　　患：我拔牙时在家楼下小诊所，当时那个大夫建议我把牙都拔掉，说那样比较好镶牙，我当时信了，就把牙都拔掉了，有好几颗好牙，现在后悔死了，那大夫真缺德，不负责任……医：好了，我听明白了。 但现在已经晚了，事情都已经发生了，现在我们研究一下怎么镶牙的问题……患：我当时没听儿子的话，到正规医院来检查就好了，太坑人了……医：别生气了，以后可以当作反面例子在周围人宣传一下就行了，现在主要任务就是如何把假牙镶好。

　　此例中，在目的中性的会话中，医生在表示同情的同时，采用转移话题， 切断等侵入性打断方式控制言语进程将患者引回 “正轨”. 双方目的逐渐取得一致， 最终达到总目的。

　　总之，当今的医患会话更加平衡，会话双方在打断方面都是很积极的，当然医生方面有稍高的主动权。 但医患双方在会话过程中都有打断行为， 并且由于其子目的关系的不同而使用各种功能类型的打断方式。 通过打断策略，往往双方目的能逐渐取得一致，往往能达到目的。

　　〔参 考 文 献〕

　　〔1〕Beckman HB,Frankel RM. The effect of physicianbehaviour on the collection of data 〔C〕。 Annals of InternalMedicine,1984:101.

　　〔2〕Goldberg, J. （1990）。 Interrupting the discourse on in-terruptions: An analysis in terms of relation ally neutral, powerand rapport-oriented acts. Journal of Pragmatics 14: 883-903.

　　〔3〕Kennedy, C. W. and Camden, C. T., （1983）。 A newlook at interruption. Western Journal of Speech Communica-tion 47: 45-58.

　　〔4〕Marvel, M. K., Epstein. R. M Flowers, K. andBeckman, H. B. （1999）。 Soliciting the patient's agenda: Havewe improved? Journal of the American Medical Association281: 283-287.