易通汤治疗气虚血瘀型缺血性卒中并发脑血管痉挛36例

　　我国是卒中高发国家，尤以缺血性卒中最为常见，卒中有高发病率、高致残率、高复发率的特点，据统计，卒中患者中 2/3 以上留有不同程度的残疾。脑血管痉挛是指颈内动脉或椎基底动脉系统的动脉硬化斑块使血管狭窄和出现血流涡流。脑血管痉挛既是诱发缺血性卒中发生的重要危险因素，也是卒中后常见并发症，脑血管痉挛损害脑血管自身神经调节功能，能造成迟发性缺血性神经功能缺损。经颅多普勒( TCD) 对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值，其基本原理是通过血流速度的变化估计管腔狭窄的程度，最重要的监测部位通常为双侧大脑中动脉( MCA) 。2011 －01—2012 －12，我们应用易通汤治疗气虚血瘀型缺血性卒中并发脑血管痉挛 36 例，并与西医常规治疗 36 例对照观察，结果如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料
　　
　　全部 70 例均为河北省晋州市中医院内科住院患者，随机分为 2 组。治疗组 36 例，男 19 例，女 17例; 年龄 50 ～70 岁，平均( 61．30 ±4． 16) 岁; 病程 7 ～28 d，平均( 14． 00 ±6． 10) d; 合并原发性高血压 9 例，2 型糖尿病6 例。对照组34 例，男18 例，女16 例; 年龄50 ～70 岁，平均( 60． 15 ± 5． 30) 岁; 病程 7 ～ 28 d，平均( 15． 00 ±3． 26) d; 合并原发性高血压 10 例，2 型糖尿病 5 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，具有可比性。
　　
　　1． 2 病例选择

　　1． 2． 1 诊断标准 缺血性卒中诊断标准参照“各类脑血管疾病诊断要点”。中医“气虚血瘀证”辨证标准符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》气虚血瘀证的诊断标准。脑血管痉挛诊断标准参考《实用经颅多普勒超声学》制订。TCD 检查，血流速度超过正常人同支血管平均血流速度加 1 个标准差时，诊断为脑血管痉挛。临床具体操作为: 患者具有头晕、头痛症状，并且头晕、头痛症状不足以用电解质代谢紊乱、缺氧等全身状况或脑缺血等颅脑局部情况解释，TCD 监测双侧大脑中动脉( MCA) 平均脑血流速度( Vm) ＞120 cm/s。

　　1． 2． 2 纳入标准 ①年龄 50 ～ 70 岁; ②西医诊断同时符合上述缺血性卒中和脑血管痉挛诊断标准，中医辨证属气虚血瘀证; ③签署患者知情同意书。

　　1． 2． 3 排除标准 ①不符合中、西医诊断及纳入标准; ②患有严重心、肝、肾疾病，血液病，精神疾病患者; ③伴有深度昏迷、伴发呕血等影响中药治疗的患者，经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍等原因引起的脑栓塞者; ④凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

　　1． 3 治疗方法

　　1． 3． 1 对照组 尼莫地平片( 天津市中央药业有限公司，国药准字 H20043915) 30 mg，每6 h 口服1 次，兼配合静脉滴注活血化瘀、改善循环及营养脑神经液体等常规治疗。

　　1． 3． 2 治疗组 在对照组治疗基础上加服易通汤。药物组成: 黄芪 30 ～60 g，当归 10 ～ 20 g，川芎 10 ～ 15 g，桃仁10 ～ 15 g，鸡血藤 15 ～ 30 g，丝瓜络 20 ～ 30 g，淫羊藿 10 ～15 g，肉苁蓉 10 ～ 15 g，肉桂 6 ～ 10 g。加减: 气虚甚者加党参 10 ～20 g; 血瘀甚者加水蛭 6 ～ 10 g、地龙 10 ～ 15 g; 头痛甚者加防风 10 ～ 15 g、全蝎 6 ～ 10 g、延胡索 10 ～ 20 g;头晕甚者加天麻 15 ～20 g、钩藤( 后下) 10 ～ 15 g、枸杞子15 ～ 25 g、菊花 15 ～ 20 g; 兼有呕吐者加清半夏 10 ～ 15 g、生姜 10 ～ 15 g、肉豆蔻 10 ～ 15 g、砂仁 15 ～ 20 g; 阳气不足，畏寒肢冷者加桂枝 10 ～ 15 g、附子 6 ～ 10 g。日 1 剂，水煎 2 次取汁 300 mL，分早、晚 2 次温服。

　　1． 3． 3 疗程 2 组均以 14 d 为 1 个疗程，观察 2 个疗程。

　　1． 4 检测指标

　　1． 4． 1 脑血管痉挛检测方法 患者取平卧位，应用我院超声诊断科的多普勒诊断仪( 北京鑫悦琦科贸有限责任公司，JTQTCD －2000) 在床旁进行超声检查。检查内容包括双侧 MCA，记录 Vm。

　　1． 4． 2 脑血管痉挛程度判定 患者双侧 MCA 平均血流速度 120 ～ 140 cm/s 为轻度痉挛; 141 ～ 200 cm/s 为中度痉挛; ＞ 200 cm/s 为重度痉挛。

　　1． 5 疗效标准
　　
　　按照 《神经病学》中脑血管痉挛的疗效判断标准。显效: 脑血管痉挛完全解除，大脑中动脉血流速度恢复至正常值范围( 约为 62 cm/s) ，临床症状、体征完全消失; 有效: 血流速度与治疗前比较有所下降，未达到痉挛程度，临床症状明显改善; 无效: 脑血管痉挛症状未解除，大脑中动脉血流速度与治疗前比较基本无变化，临床症状无明显改善。总有效率( %) = ［( 显效例数 + 有效例数) /总例数］×100%。

　　1． 6 统计学方法
　　
　　应用 SPSS 13． 0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，显着性检验采用 t 检验，计数资料比较率的比较采用 χ2检验。

　　2 结 果

　　2． 1 2 组疗效比较 见表 1。【表1】

　　
　　由表 1 可见，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。

　　2． 2 2 组治疗前后大脑中动脉平均血流速度比较 见表 2。【表2】

　　
　　由表 2 可见，2 组治疗后 7、14 d 大脑中动脉平均血流速度均降低( P ＜0． 05) 。且治疗组治疗后 7、14 d 后大脑中动脉平均血流速度与对照组同期比较降低( P ＜0． 05) 。

　　2． 3 2 组不良反应 2 组治疗前后肝、肾功能，电解质、血、尿常规均未发现明显异常变化。患者服药期间均未出现不良反应。

　　3 讨 论

　　脑血管痉挛是中风病科常见病、多发病。中医古籍无脑血管痉挛病名，中医学将这种反复发作的血管痉挛性脑血管病统称为“头风”。西医治疗仅能对症支持治疗，不能从根本上防止头痛、眩晕再次发生。目前仅蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的研究较深入，临床上不明原因的脑血管痉挛也十分常见，故而探讨脑血管痉挛的治疗十分重要。国内中医治疗卒中患者并发脑血管痉挛的病例文献报道较少。

　　传统意义上，脑血管痉挛诊断的金标准是数字减影血管造影( DSA) ，但 DSA 操作复杂，具有创伤性，在一定程度上受到了限制。CT 血管造影( CTA) 也是诊断脑血管痉挛的一种方法。但部分患者的病情较重，难以耐受 CTA检查，CTA 的应用也有一些局限性。TCD 检查是利用超声波来检查颅内血管血流动力学的一种技术，是一种无创伤性检查，患者无痛苦，简单方便，对诊断脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑血管闭塞等有重要的参考价值，其基本原理为多普勒效应。TCD 探查 MCA 等血流信号可以将探头放在颞部太阳穴，以了解颅内血管的血流情况，TCD 已经成为基层医院诊断脑血管痉挛的常用检查措施。用 TCD 检查来监测脑血管痉挛的发生，目前正在得到逐渐的重视。

　　卒中、脑血管痉挛均属于中医学中风范畴，《杂病源流犀烛·中风源流》曰“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”，中医学认为“脑为髓之海”，脑主要依赖肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑，脑失所养乃作头痛、头晕。《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，卒中病位在脑，而与肾密切相关，《素问·逆调论》曰“肾不生，则髓不能满”，肾藏精，精生髓，髓聚于脑。阴阳互生，温补肾阳有助于滋生肾精，肾精充，肾气足，髓化生有源，则髓海得养。头为“诸阳之府”，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆朝会于高巅。《医林改错》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。可见温补肾阳、培元固本对于卒中的治疗和活血化瘀一样同样有理论的依据。易通汤方中以黄芪为君，黄芪性甘、微温，归脾、肺经，为补气要药，气足则能助血行; 当归、川芎为臣，当归甘温质润，补血圣药，补血活血; 川芎辛散温通，为血中之气药，配黄芪使其补而不滞; 桃仁、鸡血藤、丝瓜络皆为活血化瘀通络之品; 淫羊藿、肉苁蓉、肉桂温补肾阳，壮元气之根，以起到“少火生气”的作用，上述诸药为佐使之药。诸药合用，共奏益气补血、化瘀通络、温补肾阳之功。

　　现代药理研究表明，黄芪可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑微循环，降低血液黏稠度，清除自由基抗氧化，增强受损脑细胞的修复功能。黄芪具有钙离子拮抗样作用。川芎生物碱成分川芎嗪为一种新型钙离子拮抗药，具有抑制自由基产生、提高内源性超高氧化物歧化酶活性、清除氧自由基及改善血液流变学等药理活性。

　　当归及其有效成分之一阿魏酸钠有明显抗血栓作用，可使血栓形成时间延长，血栓长度及质量减少，凝血酶原时间延长，血浆纤维蛋白原减少，优球蛋白溶解时间缩短，还可使血液黏滞性降低。肉苁蓉含微生物碱及结晶性中性物质，能提高超氧化物歧化酶活性，抑制过氧化脂质的生成，清除自由基，保护脑细胞。淫羊藿苷可通过扩张血管平滑肌而增加实验动物脑血流量，降低脑血管阻力，保护脑缺血损伤。淫羊藿苷对半胱氨酸刺激平滑肌细胞的增殖作用有显着的抑制作用，其影响了增殖平滑肌细胞的细胞周期，使杂期细胞数量减少，促进增殖的兔血管平滑肌细胞凋亡，表明淫羊藿苷具有良好的抗动脉粥样硬化的作用。中药除单味药的药理作用外，通过复方的配伍还可起到协同作用，中药的研究和开发在预防和治疗缺血性脑血管疾病方面有着广阔的前景。治疗组的优势在于中药治疗是多靶点、多层面发挥疗效，而对照组只是侧重缓解脑血管痉挛。治疗组药物作用机制可能包括改善脑循环，降低脑血流速度，拮抗钙离子，防止脑损害，保护脑细胞等，疗效确切，值得推广。

　　参考文献
　　
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