第四章公立医院对外医疗合作现状及管理策略
本章通过对相关文献的研读、专家咨询以及对国内15家大中型医疗机构主管对外医疗合作的负责人的调查问卷等（15家医疗机构中，10家为开放床位1000张以上的三甲综合医院；5家为幵放床位在500-1000张的三甲综合医院），对公立医院目前的合作现状进行分析，提出存在的问题，并针对存在的问题提出管理策略，旨在为进一步完善公立医院对外合作提供一些有益的思路。
4.1国内公立医院对外医疗合作的现状
通过对国内15家大中型医疗机构对外合作情况的调查，公立医院对外合作中以技术培训、人员培训为主要形式的有10家。一般是大型公立医院对二级医院、社区医院等的培训扶持，也包括大型国家级专科医院对地方三甲医院的专科技术支持、人员培训等。公立医院通过为地方医院提供技术指导、人员培训等形式带动地方医院的发展，满足人民群众对健康服务的需求。组建区域型医疗集团或医联体的有2家，例如南京鼓楼集团、上海瑞金集团等都是以区域型合作为主的代表。公立医院的对外合作中以资金为纽带的较少，以品牌、技术、管理合作的居多。15家公立医院的对外合作，双方合作建院的2家，以托管方式进行合作的1家。随着医改政策的进一步深入，政府本着小病在社区，大病不出县的原则，加强对县级医院的标准化建设和能力建设，不断提高县级医院的人才队伍建设水平，大型国家级专科医院对县市医院的技术指导作用将不断增大，二三级公立医院之间双向转诊也将不断增多。
国务院关于《2011年公立医院改革试点工作安排》中指出，在城市公立医院与社区卫生服务机构之间建立长期稳定的分工协作机制，鼓励大医院医生到基层出诊，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。组建医疗小分队，为边远地区提供巡回医疗服务[7],促进地方医院的发展，解决患者看病难的问题。
4. 2公立医院对外医疗合作的益处
大型公立医院通过对地方医院的技术、品牌输出，对提升地方医院的医疗技术及管理能力，缓解当地居民的看病难问题起到了积极的作用。通过对AS医院对外合作的15家公立医院的问卷调查的情况结合专家咨询，大型公立医院开展对外合作给地方医院带来的益处主要有以下几个方面。
1.通过一流医疗技术的输出，最新防治知识的共享，提升了地方医院的医疗技术和防治能力，搭建了一个分享技术、科研成果与实践经验的交流平台。
同时，地方医院通过参与AS医院的国家级课题的子课题项目，对其科研能力的提升也起到了积极的作用。
2.通过授权挂牌成立培训中心等类似模式，提升了当地医院的知名度与自身品牌价值的认知度，提升了合作方医院在当地的影响力，也使医学专科技术得到了发展与提升，使当地的心血管病患者实现了就医的便捷。
3.通过大型公立医院一流专家的手术指导、技术传授，AS医院通过"走出去，请进来",以"传、帮、带"的培训模式，提升全国的专科疾病防治能力，也使合作方的专科疾病诊治水平、医疗质量以及学科建设迈上了新的台阶。患者在当地就能够享受到优质、安全、便捷的专科医疗技术服务，从而也带来了地方医院的手术数量的上升。
4. 3公立医院对外医疗合作存在的问题
大型公立医院的对外合作虽然取得了一定的成绩，比如知名度、品牌影响力扩大，服务能力提升，优质医疗资源的可及性、可获得性提高，但也存在很多问题。
1.相关的政策依据没有具体化，对外投资受到限制。
从调查问卷的反馈情况来看，多家医院提出了政府应完善医疗机构对外合作的政策，搭建对外合作的平台。法律、法规、政策的完善，是医疗机构开展对外合作的基础，是公立医院对外合作运营的基本保障。在新医改的环境下，政府应制定、完善公立医院对外合作的法律法规，尤其是对建立医疗集团的程序性规定，加强宏观调控。制定公立医院开展对外合作的评价体系以及监督管理规范，建立以数据为支持的调研与评估制度，引导及促使公立医院注重规模、质量和效益的集约型增长模式。对外投资的政策在区分资金不同来源实行差异化管理的基础上强化医疗机构法定代表人的问责制度，减少行政的审批冗余环节。
从政府对公立医院的管理体制上看，我国公立医院现行的管理体制缺乏垂直的上下一致的管理体制，医疗机构合作主体之间往往隶属于不同的管理部门。
有些大型公立医院隶属于当地的卫生行政部门，有些是医学院校的附属医院，同时也接受当地卫生行政部门的管理。多头管理，地方保护主义的存在，地方利益的考量都成为阻碍公立医院对外合作与发展的羁绊。实行全行业的统一管理、实行所有权与经营权分离，管办分开，转变政府职能，明确卫生行政部门的规划、监督、管理职责，拆除条块分割的围墙，充分发挥市场机制的调节作用，运用经济手段，促进优质医疗资源的优化整合，引导医疗市场的健康发展应成为卫生主管部门的主要职责。
2.医院本身对合作项目的有效性论证尚存不足。
合作项目的调研分析是公立医院对外合作成功的前提。无论是从调查问卷的反馈还是作者所了解到的合作项目，公立医院往往缺乏对合作项目的有效性分析论证，取而代之的是行政命令或一些其他因素而促成的。所开展的对外合作项目的布局、选址往往不够科学，有一定的盲目性、随意性。这种盲目性与随意性的粗放管理使资源未能充分有效利用，也未能带来服务质量与医院绩效的显著提升，甚至带来一定程度的资源浪费。
3.治理架构不科学，甚至对合作项目失去控制。
公立医院因受到对外投资的限制，以现金投资的较少见，更多的是以技术、品牌来建立合作关系或是占有一定的股份（非控股）来建立紧密型的合作关系。但在实践工作中，在合作各方无法达成共识的情况下，因非控股原因往往处于被动地位，甚至对合作项目本身失去控制，以至于公立医院的理念、核心价值观未能在合作项目中得到传承，导致合作项目半途而废，给公立医院的品牌带来负面影响。
4.职业管理人员缺乏，对外合作项目出现人才短缺的情况。
公立医院因受其体制的影响，市场竞争意识不足，组织缺乏活力。年轻干部的提拨缓慢，人才储备情况堪忧，有远见、敢探索的人才缺乏。而制约一个组织发展的是缺乏敢于创新、敢于负责的人才，而吸引人才、培养人才既需要一个有活力的机制来保障，也需要领导层理念的更新，引入公平竞争机制，保障公平竞争机制对人才的储备与培养。
5.规范性管理措施缺乏。
公立医院的使命是为人民群众提供可及的满足人民群众多层次需求的医疗健康服务，并关注患者的就医感受。患者的就医感受及就医舒适度是患者就医流程人性化的体现，也是医疗机构服务价值的体现。
目前，公立医院对外合作管理流程往往缺乏横向协调，管理层次重叠，管理流程相对滞后，沟通成本较高。建立便捷的就医流程，减少管理层次的重叠，缩小合作双方管理之间的差异，使管理流程人性化，提升患者的舒适度，是公立医院幵展对外合作过程中需要改进完善的地方。
在管理流程改进的过程中，需要以实现公立医院公益性的使命为核心，体现公立医院的社会责任，摈弃以业务量为核心的可以度量优化的目标，在精益思维的指导下提供安全高效的执行流程，提升医疗服务质量。
6.风险防范意识薄弱。
公立医院的发展既受医院规模、管理和技术等因素的影响，也受政策环境与医疗服务市场需求的影响。随着医院规模的不断扩大，风险防范意识需要不断提高。实际工作中，公立医院在风险的防范上往往是事前缺失，事中松搬，事后应对不及时甚至无补救措施。公立医院在幵展对外合作的过程中首当其冲的问题首先是对国家医疗政策的法律法规及政策关注度不够，不能在第一时间掌握国家的最新政策；其次，对合作方的前期尽职调查缺失。公立医院的对外合作项目较少对以下方面进行调查（1）合作方的履约能力与商业信誉；（2）主体资格以及以往的财务情况；（3）治理机制、监督机制、管理机制相关人员的探访；第三，合作项目市场风险防范缺失。随着外资医院、民营医院的不断涌入，医疗市场竞争进一步加剧，合作项目市场风险防范缺失，将使合作项目面临越来越大的不可预知风险；第四，管理风险加大。随着医院合作项目的增多，管理的难度在加大。因目前公立医院普遍存在着管理的职业化程度不高，有效的管理制衡机制缺失等问题，这些问题都将对公立医院的对外合作与发展带来阻碍；第五，医疗风险与财务风险更加凸显。医疗行业从很大程度上来讲是一种危险性极高、风险极大的行业，管理稍有疏失就有可能发生医疗风险，随着规模的扩大发生风险的概率不断叠加，而且局部风险即可导致医院声誉的极大损失。对外合作项目的开展，也加大了医院的基本建设规模与医疗设备的购置规模，而基本建设规模与设备购置规模加大了对资金的需求，加之医疗行业的回报周期较长，有可能导致医院的现金流量不足，增大了医院的经营风险。
7.社会效益与经济效益未能很好的结合。
公立医院的社会效益与经济效益应是协同一致的。公立医院在满足了基本医疗服务的可及性、可获得性的基础上，抑制医疗费用的过快上涨，对于实现公立医院的社会效益具有重大的意义。在对外合作过程中，合作各方对社会效益、经济效益的关注程度存在这样或那样的分歧，往往导致社会效益与经济效益不能很好地结合。
在实践当中，公立医院医护人员的个人收入往往与其提供的劳动及其为医院创造的经济效益相关联，导致医疗过度、重复检查的情况时有发生，这直接导致了患者的医疗费用居高不下，社会效益下降。合理治疗是社会效益的基础，建立有效的管理与激励机制，实现对外合作的社会效益与经济效益协同一致，需要建立以服务质量为核心的考核制度，从而实现社会效益与经济效益的协同发展。
公立医院在对外合作中，社会效益与经济效益的结合也要关注合作项目的发展潜力，包括合作医院的基础条件、学科建设、人才储备以及技术进步等，这些都对社会效益与经济效益的提升产生直接的影响。
8.盲目追求合作项目的数量，导致合作项目的运营质量不高。
公立医院在对外合作的过程中，存在一定程度的盲目追求合作项目的数量，不注重合作项目的质量，造成合作项目运营质量不高，甚至出现虎头蛇尾的情况。大型公立医院的对外合作要理性发展，既要考虑到合作方的实力，也要对自身的合作能力有充分的认识，避免出现合作项目已开始运行而出现医护人员、管理人员短缺的情况，造成合作项目因为人员不足而夭折。
9.合作方医疗技术水平提升缓慢。
从调查问卷的反馈回收情况来看，地方医院普遍认为医疗技术水平的提升速度尚需提高。导致这个情况的出现有两个原因，一是，当地的专科技术水平基础较薄弱，专业技术人员缺乏，往往主要靠外援力量；二是，扶持方对于被扶持方的支持力度不够，比如派送的技术人员专业水平不高、技术人员派送的间隔时间较长；三是，医疗技术的提升有其自身的特点，医疗技术是医务人员知识经验的积累，而知识与经验的积累不是一朝一夕就可实现的，技术的扶持也需要被扶持方具备相应的专业技能为前提，这些因素都会导致地方医院的专科医疗技术水平提升缓慢。
10.合作双方医疗资源差异较大。
医疗资源不均衡，是国内医疗机构普遍面临的问题。大型公立医院的资源条件从医疗设备到医疗技术水平都占有绝对的优势，而基层医院硬件条件较差，医务人员往往因为缺少病源导致其医疗水平无法与大型公立医院的医疗水平进行有效的衔接；患者对基层医院的不信任，使基层医院无法实现首诊的功能，而且对于重症患者因缺乏必要的设备也无法进行有效的诊治，导致合作双方资源共享的程度受到极大程度的制约，无法实行真正的资源共享。
11.大型公立医院的品牌价值无后期保障。
大型公立医院开展对外合作通常是以品牌及技术来投入。按照公司法的相关规定，股东可以以品牌及技术来进行投资。因此大型公立医院在对外合作的过程中，可以对品牌及技术进行价值评估后来投资。若未对品牌及技术进行价值评估，只以品牌、技术的使用权来签订一定期限的合同，而不是通过对品牌及技术进行评估后的价值来投资共同设立一个医疗机构，那么在协议到期后品牌及技术所带来的利益随之终止。如果是通过对品牌、技术评估后的价值与合作方共建医疗机构，使其成为公司法意义上的股东，那么在医疗机构运行规范的情况下可以一直存续下去，会更好地体现品牌所带来的价值。
公立医院对外合作发展过程中存在的问题需要在政府的引导下不断地加以改进与完善。这些问题的存在与公立医院的社会公益性、非营利性的属性联系在一起。公立医院公益性的实现需要国家的法律法规、政策来引导与规范。医疗体制的改革要求公立医院既要满足人民群众不断增长的医疗服务需求，实现其公益性，也要适应市场经济环境下的自身发展的需要，这就要求大型公立医院借鉴国外的医疗机构对外合作成功经验，真正树立其以患者为中心的服务导向，加强文化建设，摒弃逐利行为，提升结构化管理，强化政府的引导与监督，完善卫生政策，健全治理结构_,提升对外合作项目的质量，充分发挥大型公立医院的医疗技术带动作用，逐步缩小地区间的医疗技术水平之间的差异。
4. 4公立医院对外合作的管理策略
公立医院对外合作的管理，是一个具体的、连续的、动态的、系统的过程。对于合作项目的管理应从宏观层面到微观层面，制定具体可行的管理流程，规范对外合作项目的管理，提升合作项目的运营水平。
4. 4. 1从宏观方面完善对外医疗合作的管理工作
公立医院的对外合作首先应制定明确的战略规划，包括布局、标准、规模、性质、时点、速度、投入产出等。这种规划既有利于医院自身的安全发展，有利于对外合作项目的成功实施，同时也有利于实现公立医院的公益性，实现人民群众对于医疗健康服务的多层次的需求。
对外合作项目的规划，在注重战略高度的同时，亦要注重医院适当的发展规模，医疗资源优化配置，实现医院发展规模经济化与医疗资源优化配置的协同发展。
4. 4.2充分了解医疗政策法规、争取政府部门的支持
公立医院对外合作要充分了解、熟悉国家宏观医疗政策法规，正确把握医改的新方向。了解合作项目当地的医疗政策，政府对于合作项目的支持程度等。
政府的支持对于合作项目的成功起到基础性甚至在一定程度上起到决定性的作用。在国家宏观政策层面的引导下，当地政府微观管理政策的支持下，对外合作的项目才有可能成功。离开了国家宏观政策、当地政府微观政策的支持，很多对外合作项目的成功往往无从谈起。
4. 4. 3加强对合作项目的可行性分析论证
1.合作方所在的医疗政策环境分析。
要结合国家的宏观政策，对合作项目所在地的医疗政策进行调研与分析，对外搏医院进入本地区的医疗机构政策上的支持力度，包括对合作项目所在地区域卫生规划、项目建设规模的相关政策、土地的使用方式、资金投入方式、医保政策、税收政策等进行相应的调查，并组成调研小组进行反复的论证，形成书面的调研报告。
2.合作项目所在地的医疗市场环境分析。
要对合作项目所在地的医疗资源供给情况和有效利用情况、自然环境、人口、居民的生活习。惯、就医习惯、当地居民的高发病、多发病以及现有的医疗机构分布、发展规划、服务质量、效率指标进行充分的调研分析论证后，对合作项目的市场环境形成市场调研报告。
3.合作项目预期的收益、风险等方面的论证。
在对合作项目进行了市场可行性的调研后，对合作项目的预期收益进行评估。从地理位置、人口状况、经济水平、各种疾病的发病率、发病趋势、软硬件条件、专业技术人员状况、患者数量（包括门诊及住院人次）、成本分析、项目的管理水平等进行预测。对于项目的收益从利益相关者如患者、合作各方、政府等几个方面来分析。对于有可能存在或发生的政策风险、医疗质量风险、品牌风险、财务风险等，要事先进行风险预估，制定防范措施，加强管理与监控。
4.选择合适的合作模式，建立科学的治理结构。
选择能够有广泛共识的合作伙伴幵展紧密型的合作项目。对合作项目的合作模式作事先的调查，分析其利弊。适宜的合作模式可以使组织的核心竞争力与客户的价值得到较好地体现，是合作项目能够成功的关键因素。针对合作项目的合作模式，建立科学的治理架构。治理架构应体现责任、激励、监督，从而使合作项目能够健康地发展。
