第 1 章 绪论
1.1 选题的背景及意义
1.1.1 研究背景
保险作为社会的稳定器和润滑剂，自上世纪 80 年代以来，迅速获得长足发展，特别是进入新世纪以来，保费的增长速度，每年都超过同期 GDP 的增长速度，保险市场已经成为国民经济中一支重要力量。
在保险主体方面，随着 WTO 条款中保险行业的解禁，外资保险迅速介入中国市场，而与此同时，一大批民营保险公司迅速崛起，并在市场份额、服务创新、管理创新等方面，赢得了市场的初始认同。但传统强势保险公司，仍在利用自己的资源优势，和先进的创新理念，在电销、网销等新销售渠道领域获得制高点，行业竞争趋于白热化。
在监管方面，上世纪末中国保险监督管理委员会成立（以下简称保监会），2002年《保险法》获得通过并在全国实施，并于 2005 年进行一次修订，然而一大批行政规章仍然均有待成熟。伴随着中国经济的发展快速和不断提高的人民生活水平，作为交通工具的汽车也逐渐进入我国家庭消费的领域，中国的机动车辆保险业务量也得到了极为快速的增长，进而成为各大财产保险公司收入最大量险种，同时中国机动车辆保险业务量和水平进入了高速发展时期。《2013 年保险统计数据报告》（中国保险监督管理委员会公布）显示：产险业务原保险保费收入 6212.26 亿元，同比增长 16.53%,产险业务中，交强险原保险保费收入 1258.86 亿元，同比增长 12.99%,产险业务赔款3439.14 亿元，同比增长 22.11%.机动车辆保险作为保险业务中的关键部分，不仅市场容量巨大，前景广阔，更是关系到千家万户根本利益的市场分支，历来被看作是各家险企的必争之地，而产品设计同质化、管理方式粗放化、运营体系复杂化，使得中国的车险市场呈现出整体亏损的不利局面。
保费源源不断地增长，随着而来赔款也不断增长，考验着各保险公司的盈利能力，挑战传统的险企经营模式，进一步，盲目和低端的保单获取成本价格竞争，则使保险公司本来脆弱的盈利模式受到进一步挑战，承保利润数据不断下滑，各项惨淡的经营数据雪上加霜。
保险公司的主要经营成本分为两类，一类是以保单获取成本为核心的运营费用，一类是一赔款支出为核心的赔付支出成本，前已述及，运营费用持续高企，在另一方面，赔付支出却呈现出更有悖逻辑的一面，保费收入规模的增长，不仅没有摊薄相关的赔付支出成本，反而使赔款支付压力进一步增大，而近年来无论是监管部门的主动出击，监管发力，还是各保险主体积极推行的优化承保结构、提升承保质量的自我行动，并未取得实质效果，反而是低端业务的赔付压力，尤其是低端业务造成的人身伤亡赔付支出进一步释放，偿付能力指标持续紧张。
从保监会稽查局及产险处公布的数据来看，车险业务赔付支出高企，背后的原因复杂而深刻，但毋庸置疑，虚假赔付支出是其中重要的一个因素。虽然行业主管部分尚未有这方面的精确统计数据，但从全球各主要发达国家研究机构公布的数据来看，车险业务中的虚假赔付支出，至少占到总赔付支出的 15-25%之间，具体到国内的车险经营主体，囿于管理水平、行业发展等因素，相关的比例无疑会更高，更触目惊心。
保险欺诈的存在不仅影响保险公司的盈利水平，还导致诚实的保户必须为获得保障而支付额外的费用。我国保险欺诈活动也大量增加，诈骗犯罪中保险欺诈大约占到20%.目前，我国财险公司的风险控制与识别能力并不能适应业务迅速发展的需要，风险管理和内部控制非常薄弱，无形中给一些不法分子创造了大量可以轻而易举进行诈骗的机会。机动车保险欺诈不仅仅是财产保险公司自身的事情，而且还影响到财产保险公司的偿付能力、关系到财险公司的生存和发展。另外我国对于保险欺诈的研究也仅仅处于起步阶段，客观上存在着大量的不完备之处。因此，识别影响车险市场欺诈的风险因素，防范控制风险，减少损失是摆在财产保险公司面前的一大难题。
综上所述，对机动车辆保险欺诈的研究及防范已经成为保险行业迫在眉睫的重大课题。研究对车险行业切实可行的欺诈防范方法和反欺诈策略，不仅可以保护被保险人的利益，同时也是保证车险市场健康发展和完善的重要保证，有助于提高车险在财险行业的盈利水平，促进车险市场的良性健康发展，对于发挥保险保障功能，维护社会稳定，构建和谐社会都具有重要意义。
1.1.2 研究意义
1.1.2.1 理论价值
有助于对我国车险行业切实可行的欺诈防范方法和反欺诈策略的反思，同时为该领域研究的深化提供借鉴。
1.1.2.2 实践价值
本论文，从目前各主要保险主体的赔付支出分析入手，在重点介绍车险业务的经营特点、盈利模式、理赔管控等基本管控要素的基础上，探讨保险欺诈的成因，研究保险反欺诈的相关对策，并认为，从体系建设、管理模式、执行程序、数据支持、组织设计等方面和环节，加强保险公司的车险业务反欺诈能力，同时，按照监管要求的健全、合理、有效的内控建设模型，提升全行业的车险欺诈防范水平。
1.2 国内外研究综述
1.2.1 国外保险欺诈研究
国外对机动车辆保险欺诈的研究就显得比较丰富，这是相对于国内对机动车辆保险欺诈的研究，主要体现在以下几个方面：
一、在《风险分担理论文集》一书中：“保险欺诈始于保险人和被保险人的信息不对称的道德风险，并强调较强的激励约束机制对于解决保险欺诈具有根本的作用。”
二、乔治？迪翁在《汽车保险》一书中指出：“在过去的 20 年，机动车事故仍然是主要死亡原因之一，并且机动车事故损害的司机年龄较小。”其中：关于道路交通事故预防和补偿和保险问题，主要有以下四方面：第一方面涉及车辆保险定价、风险和信息不对称角度的问题；第二个方面探讨保险欺诈有关问题；第三个方面涉及保险监管风险特别是驾驶员许可年龄探讨；第四个方面仅就道路做出了详细阐述。“
三、对保险欺诈的经济分析一般采用纯理论研究与实证研究这两种方法，例如：从车辆保险合同中保险人利益方个出发，从理论针对各个获利点给出对策；针对产生的后果结果针对具体案例，在试验或实践中给予验证。
四、国外各国关于保险欺诈立法：例如：美国 20 世纪 90 年代后，《保险反欺诈法》、《汽车理赔信息储存法》、《车险承保前检查法》、《保险欺诈调查法》等；日本《保险法》关于追溯保险条文的规定；德国刑法典条文中关于 ”保险的滥用罪“的阐述等。
1.2.2 国内保险欺诈研究
国内对机动车辆保险欺诈的研究主要有：
一、《保险欺诈及其法律对策》一书是将国内外有关保险欺诈法律、法规、理论结合我国实际，就保险欺诈基本概念、涉及基本方面、主要表现形式、产生原因、特点及预防等诸多方面进行了详细的表述与归类。
二、《机动车交通事故责任强制保险操作法律实务》一书从风险与保险角度，交通事故事故欺诈与反欺诈策略在交强险中做了阐述，其中详细阐述交强险合同的欺诈与预防。
三、《中国机动车保险欺诈：经济理论与实证分析》一书是对我国机动车保险欺诈的系统性研究。这本书在梳理国内外相关研究的基础上，《中国机动车保险欺诈：经济理论与实证分析》基于不完全合约理论、经济伦理学、风险一效用理论、信息不对称、法律、制度等因素多视角分析机动车保险欺诈的不同成因。比较机动车保险欺诈识别的 AAG 模型、PRIDIT 模型、专家系统法、神经元网络法、决策树法等保险欺诈识别的方法，同时采用到保险公司调研收集的数据进行欺诈识别的实证分析，得到我国机动车保险欺诈识别的有效指标。并就不同欺诈成因及欺诈识别指标，提出适合我国目前保险市场的、多位一体的、具有可操作性的保险反欺诈策略。《中国机动车保险欺诈：经济理论与实证分析》在研究方法上融合理论研究与实证分析。
四、《汽车保险欺诈与反欺诈》是一本探讨如何建立我国车险欺诈防范体系和汽车保险反欺诈方法的专著。全书介绍了汽车保险欺诈的界定、汽车保险欺诈的主要形式、汽车保险反欺诈的现状和存在的问题、汽车保险反欺诈的对策等。
五、《基于数据挖掘技术的车险反欺诈系统构建》一文中提出：”以支持向量机对车险索赔数据的识别车辆保险欺诈作为研究对象，采用支持向量机算法进行对车辆保险数据行为识别与实时监控，并用关联规则 Apriori 算法以期发现欺诈规律。并通过构建车险反欺诈监控系统，通过数据预处理、归一处理等达到提高保险公司对车辆保险审核能力、效率，以期降低车辆保险欺诈的风险。“六、《美国防范保险欺诈的成功经验及启示》、《韩国保险诈骗的现状与对策（上）（下）》等文通过对美国、韩国等国外保险欺诈的的成功经验进行阐述，对比中国防范保险欺诈的现状提供一些可行性方案的探讨，以期达到”他山之石“对于我国保险欺诈理论及对策具有值得借鉴的理论与实践意义。
1.3 文章的架构与研究方法
1.3.1 文章的基本架构
本论文整体框架结构如下：
第一章绪论，阐述本文选题背景和意义，对国内外保险欺诈的研究文献综述，介绍了本文的研究方法、论文结构和创新点。
第二章对车险欺诈做了概述，回顾了我国车险发展现状，总结了车险欺诈的类型及成因，并且系统的分析了车险欺诈的危害。在结合监管部门及各主要保险主体公开数据信息，剖析保险欺诈背后深刻的现实原因和文化背景，着重的，从保险公司的车险理赔管控模式入手，从信息对称性受损出发。同时，结合 DB 保险公司具体车险理赔虚假赔付支出的真实案例，深入分析背后的管控原因，透视行业商业文化管理的缺失。对国外车险欺诈的现状及防范对策和成功经验进行分析，从中得出对我国目前防范车险欺诈的启示。
第四章以 DB 保险公司为例，探讨和研究险企防范欺诈的内容和方式，主要从体系构建、系统控制、执行制约、管理模式等角度，全面提高行业的反欺诈水平。进一步，结合真实的现实案例，注重实效。
第五章总结本文的主要观点并对未来发展趋势加以概述
1.3.2 研究方法
本文主要结合所学的保险、经济、金融、法律等知识进行理论分析，采用理论综述法分析机动车辆保险欺诈类型和原因，在此基础上，运用对比分析法，借鉴国外保险反欺诈的成功经验，运用数理统计方法，对所调研数据进行归纳整理，最后采用案例分析法，结合 DB 保险公司的一些具体案例，提出保险公司在防范机动车欺诈的建议以及措施。
1.4 创新之处与不足
本文拟达到的效果，是既立足于险企实际日常赔付支出经营管理，又高于险企车险赔付支出管理，着重分析保险欺诈背后的成因，并辅以具体案例，从案例中洞察保险欺诈背后复杂深刻的原因，有保险公司的内部管控疏忽，有行业商业文化的负能量侵蚀，有个别保险关系参与者利令智昏，也有全行业欺诈对策失手。
本文以国内的车险业务市场为主，重点分析其中的主要经营主体和传统强势险企，以及个别在保险欺诈方面有特色的公司，结合现实案例，从管控模式出发，经营行业特点、业务模式、管控体系、数据控制等环节，透过保险公司内部的车险理赔管控表现，追击背后的真实情况。以国内的车险业务市场为主，重点分析其中的主要经营主体和传统强势险企，以及个别在保险欺诈方面有特色的公司，结合现实案例，从管控模式出发，经营行业特点、业务模式、管控体系、数据控制等环节，透过保险公司内部的车险理赔管控表现，追击背后的真实情况。以理论研究为主，同时结合现有的部分真实案例，并借鉴监管机构及保险主体的相关数据。以理论探讨和研究为主，以案例分析为辅。
因作者本身知识水平及能力有限，本论文在案例部分仅局限于以 DB 一个保险公司为研究对象，视角仍有待拓宽。
