第 3 章 车险反欺诈的现状-以 DB 保险公司为例
3.1 车险欺诈的现状-以 DB 保险公司为例
3.1.1 DB 保险公司 2013 年车险欺诈现状
2013 年 DB 保险公司全年有效保费 282143 万元，赔款支出 146800 万元，打假拒赔案件 2265.34 万元，占赔付比例 1.5%.如表一所示：
3.2 车险欺诈的主要表现形式
机动车辆保险欺诈表现形式多种多样，主要体现为：以多种方法不同欺诈方式获得不当赔款。根据实施欺诈主体其表现为：保险合同购买方实施的机动车辆保险欺诈，保险代理商、汽车修理厂、甚至以帮助客户索赔成立的第三方企业实施的机动车辆保险欺诈、财产保险公司内部各岗位营销员、理赔系列员工实施的机动车辆保险欺诈、职业犯罪以团伙方式联合实施的机动车辆保险欺诈等多种类型。
3.2.1 被保险人使用虚假材料实施欺诈
3.2.1.1 利用虚假事故责任认定书，骗取理赔资金
陕西省西安财产保险公司曾查处一起利用虚假道路交通事故责任书，骗取理赔资金案件。其中已发现使用虚假事故认定书的赔案 8 笔，合计赔款金额 21578 元，均为不同的保险人，查勘地点为同一修理厂，赔款去向均为汽修厂或汽修厂员工。索赔人均提供西安市公安交通管理局某公安交通警察大队虚假事故认定书，伪造交通行政主管部门印章，骗取公司赔款，性质恶劣，涉嫌同时构成伪造国家机关公文、印章罪和保险诈骗罪。
3.2.1.2 使用虚假行驶证和虚假机动车安全技术检验报告，骗取理赔资金
2013 年 1 月 7 日，被保险人李某向保险公司报案坐席报案：称其驾驶标的车闽CXXXX 牌轿车在附件泉州洛江县道 310 线行驶撞三者车闽 CEXXXX,造成标的车闽 CXXXX 受损。交警认定标的车全责，标的车在晋江某车行维修，损失核定为 68588元。
2013 年 4 月 10 日，被保险人李某向保险公司提交了闽 CXXXX 的行驶证复印件、机动车安全技术检验报告扫描件、身份证原件和转账账户等相关材料。因损失较大，应总公司要求被保险人提供机动车行驶证原件。4 月 16 日，赔款 68588 元交保险公司财务支付给被保险人。
2013 年 6 月底，我司对该案件进行了复核，发现以下疑点：机动车行驶证副本复印件中车管所盖的“闽 CXXXX1 检验有效期至 2013 年 10 月闽 C（1）”与行驶证原件副本中的位置不符；初步怀疑标的车未按时年检。而后，我司到车辆检测站调取了闽 CXXXX 的年检记录，发现该车最近的年检时间为 2013 年 1 月 19 日，检验有效期至 2013 年 10 月，由此证明被保险人提供的“机动车安全技术检验报告”系伪造。
保险公司要求被保险人退还赔款，被保险人拒绝返还。保险公司多次协调未果后，向晋江经侦大队报案，并告知被保险人提供虚假的“行驶证复印件”及虚假的“机动车安全技术检验报告”的行为涉嫌保险诈骗及伪造国家机关公文、印章罪，涉及刑事犯罪，最终被保险人退回赔款。
3.2.1.3 单方事故中的欺诈
2013 年 10 月 6 日滁州查勘员张某接总公司报案坐席称：2013 年 10 月 6 日 14时 18 分许，被保险人蔡某某驾驶标的车皖 MCXXXX 在滁州市南谯区 X003 线行驶时撞到树，造成标的车皖 MCXXXX 右前部受损并燃烧，查勘员接到案件后第一时间走到事故现场，经现场查勘标的外部损失碰撞痕迹相符，但打开机盖后发现大灯及机仓线束、水箱、冷凝器被烧毁，询问客户称：为标的车碰撞后起火所致。查勘员查勘后发现疑点及时向调查员汇报查勘情况，调查员接电话后立即赶到事故现场，并对碰撞痕迹进行比对，根据多年查勘经验确认为先燃烧后撞车事故，但被保险人一直坚持为先撞击后燃烧引起的事故；为了不与被保险人产生正面冲突，理赔人员在事发现场及被保险人所在村庄进行了走访，终于了解到事故为被保险人侄女结婚放炮引起车辆燃烧，事故发生后被保险人由于怕得不到保险公司赔偿，由修理厂联合被保险人将车拖至事故发生地将车推动撞到树，了解相关情况后保险公司理赔人员当即联系刑警队，并与刑警队一行到达被保险人家中，向其宣传伪造事故现场骗取保险金行为涉及刑事犯罪，如及时放弃索赔，保险公司不再追究其刑事责任，最终被保险人在保险公司调查人员提供的证人证词及录音等相关证据面前放弃索赔，并真诚致歉。
3.2.1.4 伪造人身伤亡案件实施欺诈
典型案例：2012 年 12 月 3 日 15 时 30 分许，何某驾驶标的车黑 BL3XXX（牵引）黑 BV3XX 挂，在河北省沧州市某物流停车场内，压起石子将行人程某（牡丹江市东京城居民）双足碰伤。伤者在当地沧州人民医院治疗。事故发生后，报案中心将案件调度至承保所在地牡丹江市（当地无机构），且被保险人（某运输车队所在地东京城）要求回牡丹江索赔。在接到索赔资料后保险公司理赔人员对此案提出多处疑点后，牡丹江市理赔人员（承保机构）赶赴河北调查。
承保地理赔人员到河北省沧州市某物流停车场、沧州人民医院、沧州市某派出所（事故警官）进行调查核实，确定此次事故不属于交通事故。
3.2.3 内外勾结，骗取保险金
典型案例：2012 年 4 月 17 日 23 小时许解某驾驶标的车冀 DYXXXX 在邯郸某矿区水泥厂附近行驶撞人造成标的车冀 DYXXXX 前部受损；第三者人员死亡，车在交警停车场，已报警。系统提示该案超时报案 7 天，此案出险十五天双方调解结案。后保险公司重案调查发现：三者死亡，经公安系统查询死者户籍未注销，此案共赔偿 11万元。此案疑点重重，赔付快速，引起了保险公司重案人员关注。
此案调查情况：通过到成安县公安局、三者居住地多方调查，调查确认 1、公安局户籍科民警查询告知，三者死亡人员朱某户籍未注销，向我公司提供的户口注销证明为虚假证明；2、经到三者居住地走访调查，询问多个邻居，核实存在两个朱某（同姓名），其中一个是在保险公司工作，以上调查取证都证实两个三者朱某均未死亡。
本案移交公安机关调查处理，经过公安调查证实：该案涉及保险公司内部查勘定损岗位、核价核损岗位与被保险人内外勾结，伪造全套人员死亡索赔手续，骗取保险金。
3.2.4 实施保险欺诈典型案例
3.2.4.1 修理厂实施的欺诈
典型案例：2013 年 11 月 5 日 22 时 40 分报案情况 ,被保险人为某运输有限公司，车拍照号甘 AXXXXX 车型：江淮 HFC1045K113R1 载货汽车。标的车于 2013年 11 月 05 日 22 时 40 分许，邵某驾驶标的车在兰州某道路行驶时与三者车相撞，造成标的车左侧受损，三者车右侧严重受损，三者车损失共计 2 万元左右，保险公司查勘员查勘后，在第二天定损时发现三者车损失与现场损失不符，后又至当地交警队调取现场交警照片进行比对，证实三者车是在修理厂扩大损失后报案查勘。
3.2.4.2 交警人员虚构事故实施欺诈
典型案例：2013 年 10 月 23 日，余某驾驶标的车贵 GHXXXX 在安顺市某高速黄收费站变道导致三者车撞护栏后又撞标的车，造成标的车贵 GHXXXX 受损，三者车前部受损，护栏受损的交通事故，事故损 5 万元。
该案件在保险公司理赔人员处理过程中发现一些疑点，保险公司理赔人员对疑点进行深挖发现：标的车驾驶员与三者车驾驶员认识，且标的车驾驶员本身职业就是交警队工作人员，这给保险公司的调查取证增加了难度。最后对驾驶员做详细事故询问笔录，落实标的车高速路进收费站时间及名称，向路政部门调取监控，证明标的车在事故前未进收费站，未进收费站又发生交通事故，该起事故系标的车驾驶员故意人为制造虚假赔案。
3.2.4.3 黑中介介入，专业骗保
2013 年上海一起涉及 DB 保险公司交通事故赔偿诉讼案件，该案主要是死者户口方面的问题，死者家属要求按照上海城镇标准赔偿，并提供出在上海一家食杂店工作一年半的劳动证明，开庭审理时原告代理人当庭提交了派出所出的一份证明，证明原告于车祸前一年来上海，并办理了居住信息。我司通过对死者生前的工作情况以及居住情况进行调查，确认死者生前居住和工作的地点是死者亲姐姐的公公经营的食杂店。而相关材料均为黄牛代为操作，最终法院认可我司意见，成功赢得该诉讼。
该案为较为典型的黄牛中介介入赔案，制造欺诈案件。黄牛中介通过中间人前期介入，帮助伤者制造相关虚假单证，通过户口及伤残的评定，扩大原有损失，欺诈保险赔款。而保险公司由于缺乏相关执法权限，在调查过程中往往会遭到各种障碍而无法还原事情本质。
3.2.4.4 移花接木，伪造交通事故实施欺诈
3.2.4.4.1 更换驾驶员骗取保险金
典型案例：2013 年 3 月 22 日 19 小时 40 分许，安某驾驶标的车贵 A9XXXX 在花溪区桐木岭高速路行驶追尾三者车（鄂 ARHXXX）然后三者车又撞石墩（不用赔付），造成标的车贵 A9XXXX 前部受损； 三者车前、后部均受损的道路交通事故，该案损失 6 万余元。
出险后保险公司通过对事故现场查勘发现有疑问，第一时间去取证，对当事人进行询问，找出破绽后，针对性地对车上物证取证。调查期间发现：疑点一标的车在保养时送修人是车主李某，且标的车的故障均由李某表述，则证明标的车实际长期驾驶员为李某。另在标的车左前门内饰板发现标的车高速路通行卡，则证明此次事故发生的地点，也可结合该卡的摆放位置来进一步确认驾驶员。疑点二是 2013 年 3 月 23日凌晨查勘现场照片显示报案驾驶员安某手机通话记录，在六小时前已接李某两个电话，证明在事故发生当日 2013 年 3 月 22 日 18:40 分左右两人根本不在同一辆车上，且事故发生的时间也不是报案发生时间 3 月 22 日 19:40 分。通过进一步调查证实事故真实标的车实际驾驶员为车主李某无驾驶证，属于无证驾驶，属保险合同除外责任。
3.2.4.4.2 掉包保险标的骗取保险金
典型案例：2013 年 6 月 22 日上午，杨某某驾驶保险公司承保的标的车皖 MXXXX自御车在来安县半塔镇与江苏省六合交界处某工地倒车时撞到一停放的现代挖掘机，由于事故发生在山区，交通非常不便，待查勘员到达现场时，交警已撤除事故现场。
事故查勘后，由于事故损失重大（后经交警队委托保险公估公司评估，三者挖掘机损失 60565 元），保险公司理赔人员通过认真比对事故现场照片，分析报案人在处理事故过程中的一些反常细节，怀疑被保险人有欺诈嫌疑。通过保险公司理赔人员多次前往事发地等地进行调查取证，证实出此起事故属“调包”行为。事故真实情况为：由于真实发生事故的车辆仅投保交强险，为了获得全部损失赔付，驾驶人员在利益的驱动下，对于事故真实标的进行掉包，被“调包”车辆保险完整，最终在保险公司取得大量证据面前，被保险人及驾驶员不得不承认“调包”事实。
3.2.4.5“套牌”骗取保险金
典型案例：2013 年 10 月 23 日 11 时许，王某驾驶标的车苏 F*F5**起重机在南通通州区开沙岛行驶时撞人，三者行人经医院抢救无效死亡。现场已报警，交警定标的车全责。保险公司对于此类案件处理谨慎，现场查勘人员又人伤医生和查勘员共处进行查勘。到达事故工地后，驾驶员王某在工地等待接受调查，并主动向保险公司工作人员叙述了事故发生经过，指认事故现场及事故车辆。王某这一举动让前去的几位调查员顿生疑虑：一、事故性质为重大死亡案件，正常处理流程应该移交公安机关立案，转为刑事案件，扣压事故车辆、拘留肇事人，为何车和人还在工地？二、根据肇事驾驶员叙述，当时车辆吊钩碰到死者，将其撞倒后，右前轮、后轮从死者大腿及下腹部碾压过去致死。但查验事故车辆时，车轮处为何找不到一丝血迹？三、根据肇事驾驶员叙述，吊车吊钩先碰到死者肩部以上头部，将其打倒在地，而根据现场查勘，吊车吊钩高度约为 1 米 4 左右，是如何碰及到死者头部的？四、从事故现场来看，为何也找不到一丝血迹呢？这一系列的疑问让前去调查的保险公司工作人员感到了事情的严重性，这可能并不是一起简单的交通死亡事故，当即决定着手在工地上展开调查，分头行动，寻找突破口。由于大部分工人拒绝接受调查了解，一度让调查取证工作陷入困境，工地工头还聚集了工人围困，企图让我们离开现场，在双方僵持了近半小时后，终于从一工友口中了解了事故是有隐情的，但并不清楚具体情况。有了这一线索，保险公司工作人员立即对肇事人王某进行了询问笔录，期间向其反复宣传骗赔的严重后果，以及他最终要承担的法律责任。在双方交涉了几个小时后，王某终于顶不住压力，承认事故是顶包的，事故车辆是另外一辆套牌车，并且还在工地施工。得知这一情况，保险公司立即在整个岛上展开行动寻找另外一辆套牌车，终于在第二天，王某的配合下，施工现场找到了那辆套牌车。整个案件在极短的时间内取得了重要证据，在这些充分的证据面前，保险公司对被保险人反复的进行了法制教育和政策攻心，尤其是展示了现场情况照片后，被保险人终于签署了放弃索赔申请书。
3.2.4.6 转嫁人伤骗取保险金
典型案例：2013 年 6 月 19 日 13 点 17 分，孙某报案称其倒车时将伤者冯某小腿撞伤。此案出险时间为 2013 年 6 月 18 日晚 21 点 30 分左右，伤者叫冯某，所伤部位为左足腓骨，在骨伤科医院处理，且了解到伤者冯伟现在在家中并未到医院住院治疗，且没有 X 光片，X 光片现在在林业总医院医生手里，其不知道此医生姓名，并称下礼拜一到林业总医院住院手术治疗，医疗费用可能超过 10000 元，涉案金额可能达到20000 元左右。出险后该驾驶人员孙某并没有及时报案，也没有及时报交警。没有及时报案和报交警的原因是：因为送伤者冯某到骨伤科医院治疗后时间太晚了，所以未及时报案和报交警。被保险人孙某和伤者冯某住在同一小区，给被保险人孙某打电话的时候伤者冯某就和被保险人孙某在一起，事故第一现场已经破坏。
保险公司查勘人员根据电话了解到的情况，感觉此案可能存在骗保的可能，第一时间赶赴这个事故的地点了解情况。查勘人员到达事故地点，在未通知被保险人的情况下找到该车辆黑 ARXXXX.经核实，此车为松花江小霸王微型面包车，车身伤痕累累，但没有新的伤痕，且其后部保险杠附近均为干灰，没有明显擦痕。调查人员走访核实该车旁边的邻居，其邻居称，此车在这停了两天了，一直没动，挡在其库门口，耽误他们运货两、三天了，到了伤者家中，并及时给伤者、伤者家属和伤者受伤部位照相取证，并做了核实。经核实了解到，该伤者对医学相对了解，并能清楚说出自己所伤部位，考虑过于专业，查勘人员取了此伤者的笔录。在得知其所伤的部位为左小腿腓骨后，调查人员知道了该案为诈骗保险理赔案。首先，该案伤者为小腿部受伤，且为倒车所致，如果伤者正面面对我公司承保车辆，那倒车速度不快的情况下，这么年轻、健康的伤者看见后绝对能躲得开事故车辆。其次，如果伤者背对着事故车辆的话，因为是微型车，那着力点首先应该在臀部及上半身，在不知道的情况下可能前冲倒地，手部应该有擦伤，但该案伤者冯某手部及其他部位并没有受伤痕迹，擦痕痕迹都没有。就事故车辆而言，黑 ARXXXX 保险杠上附着的干灰并没有接触擦痕，并有相片辅证。走访时有人反映该车出险时间前后并没有离开现在的停放地点，此案伤者及被保险人同在一个小区，疑点颇多。在知道此案为保险诈骗案后，查勘人员在停车地找到被保险人孙某，向其说明此案情况，并告知其法律后果，孙某同意了拒赔的处理决定，在查勘人员的追问下孙某在事实面前说出了真相。原来此案伤者冯伟确为车辆所撞伤，但不是我公司承保车辆黑 ARXXXX 所撞伤，因为肇事车辆没有保险，所以想用孙某的车辆黑 ARXXXX 骗取我公司的赔款。
3.2.4.7 先出险后投保，倒签单实施欺诈
典型案例 2013 年 1 月 06 日 19 小时 40 分许，徐某驾驶标的车陕 EXY9XX 在渭南澄城县华鑫旅行台门口行驶撞石块造成标的车前部受损严重、气囊打开，损失预估3 万多元，接大案上报，系统查询承保信息，标的车出险时间离起保日期只有 7 天。
车辆碰撞损失痕迹疑点较多，经调查现场走访周边群众，确定本起事故发生在 7 日之前，属于先险后保。
另一起案件同样的手法，但因交通事故造成全村停电，在调查中很容易被识破。
2012 年 12 月 29 日，驾驶员马某驾驶陕 D1XXXX 号中华轿车，由咸阳行至泾阳县某镇时，标的车由西向东行驶，为躲避村中窜出的摩托车（驾驶员口述摩托车载三人），操作不慎撞到路边的电线杆，车辆损失预估 2 万。标的车当日起保当日出险，我司查勘人员接报案后第一时间至事发地调查，经走访调查，车辆碰撞时导致全村停电，但第二天才向保险公司报案，查勘员对村内电工进行了详尽笔录，确定该事故为先险后保案件。
3.3 车险反欺诈存在的问题
3.3.1 认识不够
尽管车险领域欺诈盛行，骗保、骗赔是保险业的毒瘤，但保险界对治理车险欺诈的态度和动作却不多，较多人对治理保险欺诈的可行性表示怀疑，持无奈的态度。
3.3.2 法规不完善
现存的与保险反欺诈有关的法规主要包括：《民法通则》第 58 条、《保险法》第 17、28、106、123、128、131,《合同法》第 52 条、最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》（1988 年 4 月 2 日）第68 条、《刑法》第 198 条等。除刑法条款外，其他法条只是对欺诈行为的一般民事、刑事界定，这给在法律实践中认定保险欺诈造成了很多困难。
一个简单的例子就是，在保险公估人做出的虚假公估报告要求索赔的情形下，对该公估人是否构成对保险人的欺诈就不容易那么认定。
民事责任豁免的问题是保险公司实施车险反欺诈的一个十分重要的法制前提。保险合同是建立在最大诚信原则基础上的，保险人和被保险人互负有最大诚信义务。保险人一旦发现某起赔案有欺诈嫌疑，则势必要延长理赔周期，这样被保险人就难以在正常的周期拿到赔款，如果在保险人对赔案进行调查的同时，允许被保险人向法院提起诉讼控告保险人侵权或向监管部门投诉保险人侵权，这时正常的保险反欺诈就无法开展。
另一个很现实的问题是，保险保密方面缺失对反保险欺诈例外的规定。《保险法》第 32 条规定，保险人对在办理保险业务中知道的有关客户的业务、财产情况和个人隐私负有保密义务，这对保险公司和行业组织利用建立“黑名单”、“灰名单”和车险信息技术平台打击车险欺诈造成了法律上的障碍。
3.3.3 公司内部管控存在漏洞
由于观念认识上的不足，保险公司在经营方面对如何有效防范和遏制车险欺诈也普遍存在重视程度不够的缺陷。主要体现在一是业务流程方面对车险反欺诈的关注少；二是在承保、理赔部门之间缺乏有关保险欺诈信息的交流；三是缺乏专门的骗保骗赔案件的调查机构和人员；四是缺乏相应的反车险欺诈的人才培养机制：五是缺乏专用资金。
3.3.4 打击方式不足力度不够
目前，一些保险公司开始采用诸如调查人、独立调查人、医疗费用审核、集中定损、定损复核、理赔审计、信息技术平台等办法进行反车险欺诈，但从目前的情况来看，这些方法还处于适用阶段，有些方法的推广和使用还存在一定的困难。
另外，对于方式补足，打击力度不够。保险公司出于对公司经营、业务发展等方面的考虑，一般采取劝其放弃索赔的方式处理已经被发现并调查清楚的假骗赔案件，即使涉及金额已经构成犯罪的，只要对方放弃索赔，保险公司就会终止对于此案件调查及处理，更不会送交公安机关处理，这种做法极大助长了保险欺诈者的嚣张气焰和行为。
