一例重症高胆红素血症的血浆胆红素吸附护理

　　高胆红素血症是指各种肝病引起的胆红素代谢障碍,患者血液中胆红素水平升高,从而造成一系列病理生理改变.为了阻止患者肝功能的进一步恶化,减轻胆红素、内毒素对肝功能的损害,护理时我们采用血浆胆红素吸附(BA)联合连续肾脏替代疗法(CRRT)来治疗一例重症高胆红素血症,并取得了满意的疗效.

　　1 临床资料

　　患者,男,62岁,主因“肝区疼痛两月余、皮肤巩膜黄染七余天,嗜睡一天”,初步诊断为:①肝硬化;②肝性脑病;③肝脏恶性肿瘤[1];④原发性高血压.于2013年6月入院治疗,入院查体:神志嗜睡状,查体合作问答切题.全身皮肤巩膜黄染,双下肢凹陷性水肿,颈部前胸出现蜘蛛痣.入院后进行常规检测、卧床休息、保肝、促醒、营养治疗等内科综合治疗.5天后患者神志变为浅昏迷.

　　根据患者病情决定进行血液净化治疗,使用血浆胆红素吸附联合CRRT的方法.采用日本旭化成公司生产的OP-05W型血浆分离器,珠海健帆的BS-330型胆红素吸附器,单针双腔导管建立股静脉通道,普通肝素抗凝,实行吸附治疗3h后进行CRRT治疗6~8h.经3次血液净化治疗后,患者神志转清.患者的主要病理指标变化如表1所列.【表1】
　　
　　2 护理体会

　　2.1 心理护理

　　良好的仪表、和蔼的态度会给病人亲切感和安全感,有助于构建良好的护患关系.在此病例中,首先,护理工作要从仪表和态度入手,取得病人信任.其次,对该新入院的患者给予关怀、温暖、爱护、尊重,创造良好的医疗环境和护理环境,满足病人的心理需要.最后,了解病人的病史、病情,患者在治疗前存在较重的焦虑情绪,对患者和家属暴露出的相关心理矛盾应足够重视,在治疗前首先与患者及家属沟通其关心的问题:治疗过程、治疗效果、治疗费用及不良反应等,同时耐心做好解释工作,帮助患者和家属消除焦虑情绪,建立合理的治疗期望值,取得患者及家属的理解和配合.建立良好的护理道德,对心理治疗的成功至关重要.

　　2.2 术前护理

　　术前医护人员应详细了解患者病史,如病程时间、肝肾功能,特别是胆红素、凝血酶原时间、有无出血史、血小板计数、有无肝昏迷前期表现等,做到心中有数,有利于治疗时的观察.1者的体温、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度、血糖等各项生化指标,对心率快、血压低、体温高的患者纠正后方可进行治疗.同时,术前应使患者保持相对舒适体位,排空大小便.医护人员准备好各种抢救物品和器械,选择、建立血管通路,并进行反复的核查.护理人员选择合适的血管,采用16G的血液透析导管建立动-静脉通路,多选择股静脉或颈静脉.注意保护血管,观察有无血肿、脱出、渗出,回抽是否通畅.同时,仔细检查血浆置换管路有无破损,正确连接管路并用肝素盐水冲洗管路,排净管路和滤器及吸附柱内的空气.

　　2.3 术中护理

　　治疗过程中要持续监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率及心律、血糖的变化.ICU重症病人多为血流动力学不稳定,须加强病情观察.本病例中使用机械通气,需做好机械通气相关护理.控制血流量为80~120mL/min,防止因血流量过快或过慢引起溶血或凝血.应准确完成有关记录,严格无菌操作.定期监测血生化全套及凝血酶原时间,及时发现问题并给予相应处理.

　　2.4 及时正确处理各种报警

　　应密切观察机器运转的各项指标,常见报警原因及处理如下:

　　(1)静脉压力报警.

　　其原因可能在于管路受压、扭曲、深静脉置管位置不当、病人体位影响等.应排除管路因素后,沿逆时针方向用手指转动废液泵或者拔下回路上的夹子,待回路压力<250mmHg,按Continue键重新启动血泵.如果无效果,可能是因为静脉回路凝血,堵塞严重者需更换滤器;
　　
　　(2)动脉压力报警.
　　
　　多是由血流量不足、血管壁贴住静脉导管侧孔引起.应暂时减小血流量,检查管道有否松脱、移位、扭曲,同时观察病人是否有低血压,设法解决上述问题.若效果不佳,可能是管路凝血或静脉穿刺导管血栓形成,应考虑重新建立新的体外循环通路或更换滤器.本例病人反复出现动脉压力过高报警,因此暂时停止CRRT治疗,保证管道和血液通路均通畅后,将动脉端和静脉端互换,则报警解除,仪器运行正常.病人在吸痰操作时,均出现动脉压力过高报警,吸痰结束后,报警解除,因此,CRRT治疗的病人要合理安排吸痰间隔时间,按需吸痰以减少对CRRT治疗的影响;
　　
　　(3)滤器压和跨膜压过高报警.
　　
　　往往提示滤器凝血,只能暂停CRRT治疗,更换滤器后继续进行;
　　
　　(4)空气报警.空气报警是严重报警信号,提示空气进入管路及滤器.虽然CRRT机器有保护装置,空气不能进入病人体内,但这很可能引起血泵停止运转,诱发管路凝血,影响治疗效果和滤器寿命.因此,必须及时排除空气报警.

　　首先应查找空气来源,其来源主要有:第一,动脉血流量不足,空气从动脉管路进入;第二,置换液袋液体流空,没有及时更换新的置换液,空气从置换液管路进入;第三,各种连接接头没有连接好,不密闭,引起漏气;第四,更换置换液袋子时,没有排清残留的空气;第五,每次预冲,需置换液约流动20mL,置换液泵就停止转动;第六,若使用加热补液管,忘记先预冲满加热管,单纯依赖预冲时补液泵的转动,无法使整个置换液管路充满液体,空气从加热管经置换液管进入滤器.

　　应该采取的措施为:若空气少量:立即按下Stop键停止血泵转动,夹住有空气的管路两端,以注射器抽吸管路中的空气;若空气大量:马上按回血程序进行回血,回血结束后,将静脉管路与静脉穿刺导管分离.同时将静脉管路连接至生理盐水,按Prime键进行预冲,排除管路及滤器中的空气.重新自检,上机重新开始治疗.
　　
　　2.5 术后护理
　　
　　治疗结束后,需密切观察病人的体温、呼吸、脉搏、血压变化,尤其是监测患者体温变化,防止发生继发感染.拔管后用力压迫穿刺部位10~30 min(因病人凝血功能差),加压包扎,防止穿刺部位出血、渗血.对留置导管做好静脉留置导管的护理,正确封管,保持插管处皮肤干燥清洁,每周更换敷贴2次.为减少导管腔内污染,严禁导管做输液、采血等.治疗后由于病人内环境的改善,食欲明显改善.但是,患者肝脏功能及胃肠道水肿充血尚未恢复,若食入过多蛋白质饮食,可引起血氨升高,严重者可诱发肝性脑病.进食过量、食物过硬有可能导致消化道出血,因此,需要为患者制定饮食计划,向患者及家属宣传控制饮食的重要性.提倡少量多餐,流食、半流食,严格控制蛋白质摄入,必要时从肠外途径供给营养.

　　3 讨论

　　肝功能衰竭是病死率极高的疾病之一,目前国内外医学界均无有效的治疗方法.传统的肝移植手术受肝源、费用、排斥反应等诸多因素制约,因而难以大规模应用于临床.最近新兴的人工肝治疗,包括胆红素吸附治疗,为该病提供了一个全新的治疗环境.由各种肝病引起的胆红素代谢障碍的高胆红素血症,血液中的胆红素指标升高,会造成一系列生理病理改变.连续性肾脏替代疗法(CRRT)利用对流原理,将血液中的水分持续、缓慢地超滤出来,与此同时,补充置换液,清除体内多余的水分及氮质产物,保持电解质、酸碱平衡,并可保证全静脉营养.血浆胆红素吸附(BA)使用树脂作为吸附剂,其对毒素的吸 附能力由树脂的 类型、颗粒大小、孔率所决定.

　　本例治疗中使用的吸附柱对胆红素和各种毒素的吸附能力均较强,每根吸附柱可使血浆总胆红素下降29%.作为人工肝支持系统的重要组成部分,血浆胆红素吸附克服了血浆用量限制、血浆过敏、输血感染风险等不良反应.BA联合CRRT可充分发挥两种治疗模式协同的治疗效果,同时弥补两种治疗模式各自应用时的不足.因此,采用该联合治疗模式,有利于拓宽单纯BA的适用范围,可及时为高胆红素血症患者提供人工肝支持治疗,延缓疾病的发展,提高肝功能衰竭患者的救治水平.然而,该治疗技术是一项有创的体外循环血液净化治疗方法,需要严格的护理操作,熟练掌握机器运行知识.治疗顺利完成的保障和治疗有效率的重要条件是严格的护理操作和熟练的机器运行操作.

　　本例患者治疗过程顺利、效果满意,与较高的护理技能密切相关.该治疗方案为今后开展此类治疗技术积累了宝贵经验.

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