多层螺旋CT在诊断肺动脉栓塞中的应用

　　肺血栓栓塞疾病（pulmnary embolism,PE）简称肺栓塞，是由于肺动脉或其分支被血栓栓塞子阻塞后引起的肺循环功能障碍综合征，病死率达 20%-30%,临床漏诊率、误诊率极高。选择性肺动脉造影为诊断肺栓塞的“金标准”,但由于其为有创性检查手段，不能用于常规检查。随着 CT 技术的发展，多层螺旋 CT（MSCT）已成为诊断检查肺栓塞的一线检查方法[1].本文回顾性分析我院 12 例肺动脉栓塞患者临床资料及影像学资料，旨在探讨多层螺旋 CT 在诊断肺动脉栓塞中的临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院 2012 年 1 月至 12 月临床疑诊且组 MSCT 诊断为肺动脉栓塞患者 12 例，男 7 例，女 5 例；年龄 30~69 岁，平均（50.51±6.54）岁。深静脉血栓 5 例，心脏疾病 3 例，外科手术后 3 例，妇科产后 1 例。临床症状主要表现为咳血，呼吸困难、胸闷胸痛，其中同时伴有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征患者 2 例。所有患者 D- 二聚体检查均为阳性。

　　1.2 检查方法

　　（1）东软 DR 胸部正侧位片检查。（2）采用东软（Nuser）双排螺旋 CT 机，患者取仰卧位，两前臂上举，扫描时嘱患者深吸气后屏气一次性螺旋扫描，平扫层厚 7mm,间隔 .7mm. 增强层厚 3mm,间隔 3mm. 增强后 pitch 值均为 1.5 ~ 1.8:1,重 建 间 距 1.5mm,管 电 压 120KV,管 电 流 120mA,矩 阵512×512,视野 350×350mm,自主动脉弓扫描至隔上 5cm,增强对比剂为碘海醇 100ml,经肘静脉高压注射器推注，注射速度 2.5-3.0ml/s,延迟时间为 15-30s.扫描结束后，数据传送工作站行多平面重建（MPR）、最大密度（MIP）、容积重建（VR）综合分析[2]　　肺血栓栓塞疾病（pulmnary embolism,PE）简称肺栓塞，是由于肺动脉或其分支被血栓栓塞子阻塞后引起的肺循环功能障碍综合征，病死率达 20%-30%,临床漏诊率、误诊率极高。选择性肺动脉造影为诊断肺栓塞的“金标准”,但由于其为有创性检查手段，不能用于常规检查。随着 CT 技术的发展，多层螺旋 CT（MSCT）已成为诊断检查肺栓塞的一线检查方法[1].本文回顾性分析我院 12 例肺动脉栓塞患者临床资料及影像学资料，旨在探讨多层螺旋 CT 在诊断肺动脉栓塞中的临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院 2012 年 1 月至 12 月临床疑诊且组 MSCT 诊断为肺动脉栓塞患者 12 例，男 7 例，女 5 例；年龄 30~69 岁，平均（50.51±6.54）岁。深静脉血栓 5 例，心脏疾病 3 例，外科手术后 3 例，妇科产后 1 例。临床症状主要表现为咳血，呼吸困难、胸闷胸痛，其中同时伴有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征患者 2 例。所有患者 D- 二聚体检查均为阳性。

　　1.2 检查方法

　　（1）东软 DR 胸部正侧位片检查。（2）采用东软（Nuser）双排螺旋 CT 机，患者取仰卧位，两前臂上举，扫描时嘱患者深吸气后屏气一次性螺旋扫描，平扫层厚 7mm,间隔 .7mm. 增强层厚 3mm,间隔 3mm. 增强后 pitch 值均为 1.5 ~ 1.8:1,重 建 间 距 1.5mm,管 电 压 120KV,管 电 流 120mA,矩 阵512×512,视野 350×350mm,自主动脉弓扫描至隔上 5cm,增强对比剂为碘海醇 100ml,经肘静脉高压注射器推注，注射速度 2.5-3.0ml/s,延迟时间为 15-30s.扫描结束后，数据传送工作站行多平面重建（MPR）、最大密度（MIP）、容积重建（VR）综合分析[2].

　　1.3 数据分析

　　指定两位副主任医师对所有病例图像进行综合分析，动脉栓塞支数用描述学统计方法表示，使用 SPSS 16.0 软件进行统计分析，检验标准：P<0.05.

　　2 结果

　　2.1 胸部下侧位片

　　胸部正侧位片（DR），Westermark 征阳性 2 例，表现为肺纹理减少，肺野透亮度增强。肺动脉改变 2 例，表现为血管阴影增宽，而远端血流减少变细。肺体积缩小 1 例，表现为肺下叶体积变小，膈肌升高，叶间裂下移，有的合并盘状肺不胀改变。心影增大伴心功能不全 3 例，表现为右心室增大，同时出现右肺动脉高压。胸片未见明显改变者 5 例。

　　2.2 螺旋 CT 平扫加增强扫描

　　①直接征象：中心型充盈缺损 12 支，栓子位于气管腔中央呈圆形充盈缺损，周围有充盈的对比剂绕流（图 1）；偏心型缺损 7 支，栓子附着官腔一侧呈不规则形充盈缺损，对侧有少量对比剂通过（图 2）；完全阻塞型缺损 13 支，栓子直径与小血管管腔内径相等，小血管远端形成截流（图 3）；②间接征象：肺动脉增粗，右心室增大 1 例；部分肺叶、段血管纹理稀疏，纤细呈缺血表现 4 例；伴有胸腔积液 2 例；Westermark征阳性 7 例，表现为肺体积缩小，纹理稀疏，右心增大，和胸腔少许积液。
　　
　　2.3 栓动脉栓塞部位

　　12 例患者中，共累及肺动脉栓塞 68 支，其中主肺动脉 2支，左右肺动脉 11 支，肺叶动脉 20 支，肺段动脉 22 支，肺亚段动脉 13 支。MPR、MIP、VR 三种重建方法中，主肺动脉、左右肺动脉检出支数无统计学意义，MPR 在肺叶动脉、肺段动脉、肺亚段动脉检出支数明显高于 MIP、VR,见表 1.【1】

　　
　　3 讨论

　　肺动脉栓塞死亡发生率仅次于恶性肿瘤与心肌梗死，位于人类疾病死亡三大原因之一，病死率达 20%-30%[3].且临床表现复杂多样，缺乏特异性。症状不典型，X 线平片可作为诊断的筛选方法，但敏感性低；放射性核素敏感性高，但特异性低；X 线肺动脉造影诊断可靠，但具有创伤性，且血管相互重叠，易掩盖小的栓子，临床不能广泛应用；螺旋 CT 血管造影（CTA）作为一种新的 PE 诊断方法，不仅敏感性高，特异性强，且可观察病变的范围和程度[4].螺旋 CT 采用滑环技术，扫描时 X 线管和探测器连续旋转 360,同属患者随床恒速移动，一次屏气可获得扫描区域的整个容积数据[5],肺动脉栓塞 CT 表现有直接和间接征象，直接征象在 CT 片上看到阻塞血管及栓子存在，间接征象表现为肺野内片状阴影或 Westermark 征阳性，有的病例可见同侧胸腔少许积液。文献报道，多层螺旋 CT 诊断急性肺栓塞灵敏度与特异度均超过 90%,而对于肺动脉主干肺栓塞灵敏度与特异度能够达到100%[6].本文诊断结果也证明了这一观点，MPR、MIP、VR三种重建方法主肺动脉阳性诊断率均为 100%.

　　本文 12 例患者中，肺动脉栓塞的直接 CT 征象中心型充盈缺损、偏心型缺损、完全阻塞型缺损 3 种表现。中心性型盈缺损周围有对比剂绕流，充盈缺损与血管壁成锐角，患者类型多为急性肺动脉栓塞，经溶栓治疗后都能溶解；偏心型缺损血管腔内可见不规则充盈缺损，呈环形凹向或凸向血流，与血管呈钝角，多发生于亚急性或慢性栓塞患者[7],提示血栓已被肉芽组织机化，溶栓后不能完全消失；完全阻塞型缺损肺动脉分支完全阻塞，对比剂未能通过，其远端血管不增强[8].此型栓子若不能及早行溶栓治疗，则常伴有相应肺段的梗死，表现为楔形高密度影，周缘呈磨玻璃样渗出，尖端与相应阻塞的肺动脉相连。肺动脉栓塞的间接 CT征象为 Westrmark 征、肺动脉高压、中心肺动脉扩、脏增大，Westrmark 征表现为肺血管纹理稀疏，肺体积缩小；肺动脉高压表现为中心肺动脉扩张；中心肺动脉扩张，周围分支显着纤细，构成“残根征”;心脏增大可见右心功能不全及胸前积液。

　　肺栓塞图像后处理技术常用 MPR、MIP、VR 三种方法，MPR 可全方位、多角度显示肺动脉管腔内病变，特别是对于水平走行肺段及亚肺段有明显的比较优势[9];MIP 可较好显示肺动脉亚段远端分支，但存在空间立体感不足的问题；RT有较好的图像空间立体感，能够准确显示栓塞段解剖部位，但对肺动脉亚段分支显示能力较差。从本文 PR、MIP、VR三种重建方法显示肺栓塞支数可以看出，MPR 技术应作为肺栓塞检查中主导重建方法。

　　本文研究表明，多层螺旋 CT 作为无创性诊断方法，具有扫描速度快、造影剂用量少、成像时间段、安全系数高的优点，合理选择后重建技术，可以从全方位、多角度显示肺动脉腔内血栓部位、范围、狭窄程度，明显提高肺栓塞检出率，而且设备普及、操作简单，费用也相对低廉，可作为基层医院确诊急性肺动脉栓塞的首选检查方法。

　　参考文献
　　
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　　[2] 韩金堂，张振华，朱文勇，等 .128 层螺旋 CT 三维后处理技术在诊断肺动脉栓塞中的应用价值 [J]. 中国实用医刊，2013,40（2）：109-110.
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　　[6] Bamberg F,Marcus R,Sommer W,et al. Diagnostic image quality ofa comprehensive high-pitch dual-spiral cardiothoracic CT protocol inpatients with undifferentiated acute chest pain[J]. Eur J Radiol,2012,81（12）：3697-702.
　　[7] 张杰，任奎 . 多层螺旋 CT 肺动脉造影诊断肺栓塞及鉴别诊断 [J].中国实用医刊，2011,38（18）：39-40.
　　[8] 王长彬，张化一 .256 层 CT 肺动脉成像在肺动脉栓塞诊断中的应用价值 [J]. 医学影像杂志，2013,23（3）：397-399.
　　[9] 郑惠延，马艳丽 . 多排螺旋 CT 对肺栓塞患者的诊断价值 [J]. 中国实用医刊，2010,37（10）；31-32.
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