近年来，结核病呈逐年增多趋势，每年全球新增结核病例约 800 万~ 1000 万，泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核，占肺外结核的 20%[1],其中最主要的是肾结核。肾结核起病隐匿，早期症状往往不典型。笔者回顾性分析 33 例经病例或临床证实的肾结核多排螺旋 CT 影像资料，旨在探讨CT 在肾结核中的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集 2012 年 2 月至 2015 年 2 月经手术或临床证实的肾结核患者 33 例，男 18 例，女 15 例，年龄 18 ~ 55 岁，平均年龄 36.6 岁，病程 2 月~ 17 年，平均 7.3 年。临床症状表现为尿频、尿急、尿痛者 11 例，血尿 5 例，脓尿 3 例，腰部胀痛不适 19 例，合并腰椎结核 2 例。实验室检查：尿常规白细胞计数增高 15 例，红细胞沉降率增快 7 例。
1.2 检查方法
CT 平 扫 检 查 采 用 德 国 SOMATOM Definition AS 128排螺旋 CT 扫描仪，螺旋扫描模式，采集层厚 0.5mm,矩阵512×512,管电压 120kV,管电流 250 ~ 290mAs.取仰卧位，扫描范围从膈肌至耻骨联合。增强 CT 扫描以 3mL/s 流率经肘前静脉高压注射非离子型对比剂（碘帕醇）100mL,对比剂注射完后立即以相同速率注射生理盐水 20mL,开始注射对比剂后分别延时至 30s、60s、30min 行肾皮质期、实质期、排泄期扫描，扫描完成后将原始数据传至后处理工作站。
1.3 图像后处理及影像分析在后处理工作站对原始数据采用层厚 3mm、层间距 3mm进行横断位、冠状位、矢状位、曲面及任意层面重建，对感兴趣部位行 1mm 薄层重建、最大密度投影重建。所得图像直接传送到图像储存与传输系统（PACS），由两位副主任影像诊断医师采用盲法阅片，分析双肾大小、形态、密度、强化特点等征象。
2 结果
2.1 CT 平扫影像表现
33 例患者均行泌尿系 CT 平扫检查，共累及 46 个肾脏，其中 20 例为单侧肾脏受累，13 例为双侧单侧肾脏受累。26个肾脏内见卵圆形、类圆形低密度影呈“花瓣样”排列（图 1），低密度影边缘不清楚，数目3~7个，CT值约-9HU~22HU.7 个肾脏合并同侧输尿管壁不均匀增厚，6 个主要累及中上段输尿管，1 个累及全程输尿管。11 个肾脏体积增大，边缘不光滑呈分叶状，肾皮质变薄，5 个肾脏体积缩小。8 个肾脏不同程度钙化，6 个为肾实质内散在斑片状、结节状钙化（图2），2 个为肾脏全部钙化。
2.2 CT 增强影像表现
33 例患者中 12 例同时行 CT 增强检查，12 例患者共累及 17 个肾脏，其中 7 例为单侧肾脏受累，5 例为双侧单侧肾脏受累。12 例增强 CT 显示皮质期与实质期肾脏强化程度减低 17 个肾，脓腔壁不同程度环状强化 11 个肾脏，脓腔内低密度影未见强化（图 3）。排泄期造影剂进入脓腔 8 个肾。肾自截 2 个肾脏 3 期无明显强化，表现为整个肾脏全部钙化。
图 1A 男，44 岁，脓尿 2 月，CT 平扫见左肾内多发囊状密度减低区，呈“花瓣状”排列。肾盂扩张不明显，上段输尿管壁增厚。图 1B 术后右肾病灶组织切片：见大量坏死及肉芽肿（HE X200）。
图 2A, 女，48 岁，腰部疼痛不适 2 年，CT 平扫见右肾体积明显缩小，整个肾脏呈钙化密度影。图 2B 为冠状重组图像。
图 3A,男，35 岁，腰痛一年，增强 CT 动脉期见左肾上极强化程度减低，内见多发囊状低密度影未见强化，囊壁轻度强化。图 3B 为冠状重组图像，见合并下段胸椎结核并椎旁脓肿。
3 讨论
3.1 肾结核的临床表现及病理学特点
肾结核是全身结核病的一部分，多继发于肺结核。常发生于 20~40 岁青壮年，男性较女性多见，儿童发病多在 10 岁以上，婴幼儿罕见。典型症状为膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，无痛性血尿，脓尿等，近年来肾结核临床表现趋于不典型，早期症状隐匿诊断比较困难，易误诊误治，延误病情[2].本组 33 例病例中仅 11 例表现为典型尿路刺激症状，症状不典型者以腰部胀痛不适为主，共 19 例。当结核杆菌随血流流经肾脏，首先到达肾皮质形成微小的感染灶，当机体免疫力正常时，常不引起临床症状，仅有病理改变，称病理型肾结核[3],当病人抵抗力差、特别是合并有尿路梗阻时，容易发展为临床型肾结核[4].结核杆菌进入肾髓质引起乳头炎，进而发展至溃疡、坏死，部分与肾盏相通的空洞形成空洞，可发生钙化，在肾内可直接蔓延至粘膜表面形成溃疡和坏死，引起一个或多个肾盏颈部粘膜下水肿痉挛和纤维化，致使肾盏梗阻性积水、积脓[5],进一步发展可累及输尿管和膀胱，导致管壁增厚、管腔狭窄、变形。
3.2 肾结核的 CT 表现
不同时期的肾结核 CT 表现各异。病理型肾结核期，由于病变细小呈粟粒状且局限于肾皮质内，CT 一般无异常发现，但发生钙化时，可出现小点状高密度影[3].
临床型肾结核早期表现为结核性肾炎，肾脏体积可增大或正常，CT 见肾实质内小片样、扇形低密度影，肾实质内低密度病灶，为肾实质内结核病灶，脓腔较大时，张力高，以髓质多见，病灶边缘较模糊，围绕肾盂排列，呈“花瓣样”,CT 值在 1HU ~ 30HU,可由一个肾盏至整个肾脏，肾皮质可变薄本组 33 例患者 46 个病肾中显示“花瓣样”低密度影改变 26个肾脏，占 56.5%,是显示比例最高的征象。增强扫描囊腔无强化，囊壁可有轻中度强化，如果囊腔与肾盂、肾盏相通，在增强延时扫描造影剂则可进入囊腔内。部分病例由于血管周围纤维化使肾内动脉变窄，内膜增厚，肾皮质缺血萎缩，导致肾脏灌注减低[6].肾盂通常不扩张或轻度扩张，与肾盏的扩张不成比例，此征象被认为是肾结核较为特征性的表现，本组病例中，病变侧肾盂无明显扩张或仅有轻度扩张。钙化在肾结核 CT 上较常见。钙化的 CT 表现多种多样，可呈不规则的点状、斑块或弧线形钙化，或呈叶状分布，为坏死空洞壁上的钙质沉积所致，也可出现在肾集合系统如肾盂、肾盏内，先出现于肾实质内较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐渐延及全肾，输尿管壁也可钙化[7].晚期肾脏弥漫性钙化，肾脏萎缩体积减小，成为无功能肾，增强扫描无明显强化[5].肾结核病灶扩展至肾周围时，可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿，甚至发生结核性窦道或瘘管形成。
3.3 肾结核的鉴别诊断
肾结核在 CT 上需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾癌、单纯性肾积水等鉴别[8].黄色肉芽肿性肾盂肾炎 CT 表现为肾实质内局灶性或多发囊状肿块，钙化少见，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的 CT 值可略低于水，且输尿管壁不厚。多合并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石，而肾结核的结石少见，多为脓肿壁的钙化。浸润型肾癌也可表现为肾盂肾盏壁增厚，但范围局限且较厚，与肾结核一般不易混淆。单纯性肾积水时肾盂、肾盏扩张常均匀一致，边缘光滑，且肾盂、输尿管壁不增厚，而肾结核肾盂通常不扩张或轻度扩张，与肾盏的扩张不成比例。
总之，肾结核作为一种常见的肺外结核，由于临床症状往往不典型，给诊断与治疗带来不小的困难，而多排螺旋 CT能清楚显示肾结核空洞部位与范围、钙化的形态大小、肾盂与输尿管壁增厚及肾脏排泄功能情况，为临床的诊断与治疗提供了客观的影像学依据，具有重要意义。
参考文献
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