运用六味地黄丸合四妙丸辨证加减治疗老年性阴道炎

　　老年性阴道炎多发生于绝经前后的女性患者，其发病机理是由于绝经前后女性卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素缺乏，生殖器官萎缩，阴道上皮变薄，血运减少，加之阴道上皮细胞内糖原储备减少，乳酸杆菌减少，阴道局部pH值发生变化，抵抗力减弱，阴道粘膜失去了自然防御能力，细菌乘机侵入引起阴道炎症。
　　
　　临床表现:白带量多或少，色黄，外阴瘙痒、烧灼感，干涩疼痛，下腰部坠胀等，可伴性交困难、性交疼痛、尿频、尿急、尿痛、甚至阴道粘连、阴道或宫腔积脓等。祖国医学认为:老年性阴道炎当属“带下病”，“阴痒”范畴，乃由于肾气衰，天癸竭，肝肾阴虚，冲任虚损，湿热之邪入侵所致。导师运用六味地黄丸合四妙丸辨证加减，治疗老年性阴道炎属阴虚湿热型临床疗效颇佳，现介绍如下。
　　
　　1 肾虚湿热是老年性阴道炎关键病因病机
　　
　　1.1 肾虚是老年性阴道炎发病的内在因素
　　
　　《素问·金匮真言论》亦云:“肾，开窍于二阴”，肾之经络绕于阴户。肾藏精，肾气盛则天癸泌至，任脉通畅，带脉健固，阴液露于胞中，润泽于阴户，妇女年过七七，肾气衰，天癸竭，肾精亏损，肝肾不足，精血耗伤，任带失养，阴精亏少，不能布润阴户，阴器失于精血滋养，故萎弱无力，易被邪侵。妇女年老真阴亏损，或因疾病双侧卵巢切除术后，手术直接伤肾、伤冲任，终致肾精气衰，天癸竭，肝肾阴虚，阴窍失润，故发为此病。《诸病源候论》指出:“肾荣于阴器，肾气虚，虚则内邪所乘，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒。”《校注妇人良方》也认为:“阴内痒痛，元气虚损，湿热所致。”故本病的发生与机体整体失调，脏腑虚衰相关，其中肝肾阴虚尤为突出。
　　
　　1.2 湿热是老年性阴道炎发病的重要条件
　　
　　《内经·太阴阳明论篇第二十九》曰:“伤于湿者，下先受之”，湿邪由外及内，由下而上，侵淫阴器，渐进化热，传舍于所不胜，引起带脉失约，任脉不固，导致湿热带下病。刘完素《素问玄机原病式·热类》又云:“下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下”，《校注妇人良方》曰:“妇人阴部痒痛……湿热所致”，《傅青主女科》有云:“带下俱是湿证”，“夫湿者，土之气，实水之侵;热者，火之气，实木之生”、“今湿与热和，煎熬成汁，因变为黄色矣，是真水、真火合成丹邪、元邪，绕于任脉、胞胎之间”。绝经后女性冲任已衰、天癸已竭，加之摄生不慎，或久居阴湿之地，易感受湿热之邪而致本病，故下焦湿热是本病发病的重要条件。
　　
　　2 主方加减
　　
　　导师认为治疗本病宜从整体出发，究其发病之根本—肝肾阴虚，养阴润窍，兼以扶正祛邪，佐以清热利湿，方以六味地黄汤合四妙丸辨证加减，以达“正气存内，邪不可干”之目的。主方“六味四妙丸”乃系六味地黄丸合四妙丸加减。六味地黄丸出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，原方由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮共六味药组成，主治肝肾阴虚诸症。原方中熟地黄味厚滋腻，有碍湿热祛除，故针对湿热甚者，多改熟地黄为生地黄;山茱萸味酸涩，性微温，酸性收敛，温能助热，有碍湿热的祛除，故临床运用时一般去山茱萸不用;湿甚者加土茯苓以祛湿;热甚者加蒲公英、苦参、败酱草以清热解毒;带中夹血者加夏枯草、蒲黄，阴痒者加荆芥祛风止痒;脾虚者重用山药加白术以健脾益气等，肾虚甚者可加续断、菟丝子以补益肝肾。
　　
　　3 病案举例
　　
　　赵某，女48岁，职员，已婚，G2P1+1，自然绝经2+年，2012年7月21日初诊。主诉:反复白带量多、色黄伴异味1－年。现病史:1－年前，无明显诱因出现白带量多、色黄，腥臭味，偶有外阴灼热瘙痒，多次就诊于当地医院，诊断为“阴道炎”，予以洁尔阴洗液、雌三醇栓治疗后，白带改善，停药后病情反复，食辛辣之品后症状尤甚。现白带量多、色黄、腥臭，外阴灼热瘙痒，皮肤干，夜间身热，脱发甚，腰酸腰痛，喜食辛辣，口苦，眠差，大便偏干，小便黄，舌质淡黯，苔黄厚，脉弦滑。辅查:B超:子宫前后径3.7cm，内膜厚0.15cm(单层)，肌层回声均匀，双附件未见确切异常;阴道镜:阴道黏膜点状充血，宫颈轻糜;白带常规是:清洁度III°，白细胞酯酶活性(+)，余(－)。中医诊断:带下病(阴虚湿热证)，西医诊断:老年性阴道炎;予以六味四妙丸加减，同时给予中成药银甲片口服，保妇康栓阴道用药。药用:熟地黄10g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁25g，川牛膝10g，首乌腾25g，炒荆芥10g，蒲公英15g。4剂，水煎服，2日1剂。
　　
　　2012年8月3日复诊，诉药后白带较前明显改善，脱发、睡眠较前改善，大便干，2～3日1次，上方改熟地黄为生地黄10g，加玄参10g以滋阴润燥，继续7剂，嘱患者清淡饮食。
　　
　　2012年8月20日复诊，服药后觉白带基本正常，大便明显改善，每日1次，纳眠可，妇检:阴道壁充血明显改善，复查白带常规:清洁度II°，余(－)。上方去玄参，加菟丝子15g，继服4剂以巩固疗效。
　　
　　2012年9月27日复诊，患者诉白带正常，无特殊不适，嘱患者清淡饮食，注意个人卫生，保持外阴清洁。
　　
　　4 方解与讨论
　　
　　方中用“性平禀至阴之德，气味纯静，故能补五藏之真阴”之熟地黄为君，滋阴补肾，填精益髓;山茱萸味酸入肝，补肝阴以助肾阴，取“肝肾同源”之意;山药“味平无毒，主伤中，补虚赢，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉，强阴……”，且具补益气血生化之源脾胃之功，以补先天;泽泻利湿而泻肾浊，并能减熟地黄之滋腻;茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位，丹皮清泻虚热，六味合用，三补三泻，补重于泻，以补为主，肝肾脾三阴并补，以补肾阴为主，共奏滋补肝肾之功。四妙丸出自清·张秉成《成方便读》，原治湿热下注，两足萎软，筋骨酸痛等，方中苍术辛苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿强脾之主药;黄柏苦寒下降之品，入肝肾直清下焦湿热;牛膝补肝肾强筋骨，领苍术、黄柏入下焦而祛湿热;薏苡仁独入阳明，祛湿而利筋络，四药合用，专于清利下焦湿热。
　　
　　六味地黄丸合四妙丸共奏补肾滋阴润窍，清热利湿止带之功。现代医学研究亦表明:补肾类中药有类雌激素样作用。老年性阴道炎由于其发病人群的特殊性，疾病病因病机及治法方药都有别于一般阴道炎;此外，除药物治疗外，平时还要注意调理情志，保持心情舒畅，加强身体锻炼，注意个人卫生，保持外阴清洁等。
　　
　　参考文献
　　［1］黄露芬，陈玲．老年性阴道炎的中医药治疗概况［J］．福建中医学院报，2006，16(4):67－69．
　　［2］王嘉梅．中药内外合治老年性阴道炎52例［J］．四川中医，2008，26(3):86－87．
　　［3］夏桂成．中医妇科理论与实践［M］．北京:人民卫生出版社，2003:475．
　　［4］王嘉梅，杨灵君．知柏地黄汤新用［J］．陕西中医，2001，22(11):689－690．