4 讨论
4.1 临床护理人员循证实践水平及相关影响因素总体得分
本调查结果显示：521 名临床护理人员的 EBPQ 问卷总体得分不高（4.34±1.05）分，但实践行为、态度、知识三个维度平均分分别为（4.05±1.14）分、（4.64±1.13）分、（4.47±0.96）分。态度维度的得分最高，说明临床护理人员对循证护理的态度积极，愿意花费时间和精力去了解和学习循证护理的相关内容，这与国外的相关报道相一致[24-25].近年来循证护理的快速发展，使临床护理人员认识到了循证护理对于患者康复、卫生资源的利用和护理科研等的重要性，护理人员均表现出较积极的循证护理态度。实践行为维度的得分最低，说明河南省临床护理人员的循证护理实践有一定的局限性，可能与以下因素有关：护理人员缺乏相关的循证护理知识，护理人员自身的循证能力有限，循证的时间有限，循证护理研究机构和实证资源缺乏[26-28].循证知识即对循证护理实践步骤的把握、对循证护理内涵的理解，对实施循证护理的相关知识的掌握，如统计学、流行病学、信息处理、科研知识等的掌握[29].本调查结果显示，河南省临床护理人员的循证护理知识得分不高，说明我国循证护理知识维度还存在许多问题，如循证护理的概念理解不透、循证问题的难以界定、检索文献缺乏深度和广度等[30].这些均与我国循证护理起步较晚、相应的教育和培训较少、循证护理相关的证据资源不足有关。高质量的文献可以弥补循证护理知识的不足，但文献的获取和数据库的建立，需要临床护理人员自身加强网络知识的学习和应用，同时对网络数据需要设置专职的管理人员，并根据护理人员的需求和反馈，定期更新网络循证资源[31].故纵然我国临床护理人员的循证护理总体得分不高，但均已有循证护理的积极态度，需要相关的管理层提供较多的空间、时间、网络资源和相关培训来提高我国的循证护理，以积累并筛选更多的证据，来促进我国循证护理的发展和护理科研的进步。
本调查结果显示：521 名研究对象的 DEBPQ 问卷的调查结果显示，问卷的总体得分为（2.76±0.47）分。知识来源维度的得分为（3.21±0.43）分，查找评价证据困难维度的得分为（3.11±0.49）分，使用证据的困难维度得分为（2.86±0.55）分，支持维度得分为（3.24±0.63）分，知识能力维度得分为（2.38±0.62）分。本调查结果与国外相关报道较一致[32].在知识来源维度，临床护理人员更多的是依靠资深护理人员分享的临床经验，这些经验相对来说较为主观，但在循证护理实践的过程中占有重要的分量，故我国临床护理人员的循证护理知识相对来说来源面较窄，并且深度不够。要想有效的实施循证护理，这就要求临床护理人员要掌握相关的专业理论知识和相关的非专业理论知识，需要有相应的平台和培训等支撑，提高临床护理人员的护理专业信息素质。临床护理人员的循证护理工作的发展，从根本上解决的办法之一便是从学校入手，从护理人员的教育入手，采取医疗机构与高等护理院校合作的方法[33-35].这样便能克服在临床循证护理实践中的障碍，形成优势互补，有效的促进循证护理实践在急诊、社区等多学科的发展。在查找和使用证据困难维度，大部分的临床护理人员认为缺乏时间去寻找相关的循证护理证据，并且还有部分临床护理人员不知道该怎样去寻找循证护理证据，这与我国的具体国情相关，我国人口老龄化加快，而相应的护理人员数量增加的速度相对较慢，这就造成了临床护理人员的工作量较大，甚至是一人护理多个患者，护理操作多是依赖于护理人员相互之间的经验交流，除了必要的护理操作外，很难有时间去查找相关的循证证据，临床上常见的一个现象是护理人员操作结束后根本没有时间去思考、记录和查找证据。在知识能力维度得分同样较低，我国临床护理人员多是大、中专院校毕业，护理专业起点较低，发展较慢，在传统的观念里多是打针、发药，与相应的循证护理背道而驰。近年来，随着循证护理的快速发展，本科护生的大量培养和硕士、博士的不断扩招，护理人员的队伍逐渐有了知识层面的阶梯状，为循证护理的发展提供了后备资源。
信息能力和评判性思维能力是循证护理知识能力当中不可或缺的，主要体现在是否能熟练的使用相关文献检索工具，是否能够正确的评价护理专业文献，是否能运用科学研究的结果处理临床护理中的问题，并且是否能主动和定期涉猎临床护理相关文献，在护理工作中主动运用循证信息[36-38].在支持维度得分不高，主要是由于临床的大部分护理人员均是一线工作者，与领导层接触不多，得到的支持不够。在临床护理工作中，领导的支持、资源、培训、人际关系、工作压力、护理人员的职业规划、系统的文化和氛围等因素对循证护理证据的应用均有重要的影响[39-41].知识来源、查找评价证据的困难、使用证据的困难、知识能力和支持程度均是循证护理实践的影响因素，需要临床护理人员自身注重深造，学会运用评判性思维和相关网络技能获取证据，并应用于临床；同时需要相关管理人员提供相应的支持来促进临床循证护理的实施。
4.2 不同人口学特征的 EBPQ 问卷得分情况比较
4.2.1 不同科室 EBPQ 问卷调查
调查发现，不同科室护理人员的循证知识、技能和实践行为的得分有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度，急诊科护理人员的得分在高于其他科室（P<0.05）。在态度维度，内科、外科、妇儿科、急诊科、ICU 和其他科室的得分均较高，但没有差异性（P>0.05）。在知识技能维度，ICU 护理人员的得分高于其他科（P<0.05）。随着循证护理的快速发展，循证护理的方法已经应用于各个科室，如循证护理在内科运用于常见的糖尿病、高血压患者，随着我国人口老龄化的加剧，在我国糖尿病患者的数量呈快速增长趋势，我国已经成为世界糖尿病第一人群大国，糖尿病为慢性病且存在各种并发症，与常规护理方法相比较，循证护理方法可以明显提高患者总体治疗效果[42-43].高血压是一种多基因、多环境因素共同作用的慢性疾病，而非单纯的器质性疾病。不良生活的环境刺激、相关疾病知识的缺乏、精神心理因素等均可引起交感神经兴奋，导致血压升高；应用循证护理的方法协助和督促高血压患者建立健康的生活方式，不仅改变了传统的护理方法，还培养了护理人员利用评判性思维的方法来发现问题、寻找证据及解决临床护理问题的能力[44-45].循证护理同样在外科的应用也日趋成熟，在普外科的胃癌患者、肝胆结石患者、急性胆囊炎患者、阑尾炎患者及疼痛患者临床护理的过程中，研究发现，循证护理方法的应用可有效降低普外科患者并发症发生率和疼痛程度[46-49].循证护理在儿科的应用和对儿科实习护生的培养也起到了重要的作用[50].虽然各个科室对于循证护理的方法均有应用，但是相对来说在实践维度，急诊科的护理人员得分高于其他科室，可能与急诊科的工作特点有关，每天面对的患者病情不同，多为急症、危重症，故需要有较强的实践技能，才可以顺利的进行临床护理操作。在态度维度，各个科室的得分没有差异性，即各科室护理人员均有实施循证护理的积极态度，并且各科室护理人员也对循证护理均有一定的了解和认知，说明新的循证护理观念已被广大护理人员接受并认可。在知识维度，ICU 科室的护理人员得分最高，同样和 ICU 科室的工作特点有关，面临的患者多是重症患者或多发病患者，护理人员需要全面的循证护理知识，包括知识的来源和运用等来为患者实施循证护理实践，促进患者病情的好转和康复。总之，不同科室的护理人员均对循证护理的实践、态度和知识有一定的掌握和运用，但基于不同科室不同患者人群的特点，各科室护理人员均表现出积极的循证护理态度。这就需要临床护理人员努力平衡自身的循证护理实践、态度和知识的能力，更好的运用循证护理实践服务于临床，所得证据又可以促进循证护理的发展。
4.2.2 不同年龄组 EBPQ 问卷调查
调查发现，不同年龄组的护理人员循证知识、技能和实践行为的得分有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度各年龄段护理人员的得分具有统计学差异（P<0.05），其中≤30 岁年龄组的护理人员得分低于 31~40 岁年龄组，这说明年龄对护理人员的循证实践有一定的影响；41~50 岁的临床护理人员得分最高。在态度维度各年龄段护理人员得分无差异（P>0.05），即各年龄段护理人员均有循证护理的态度和认识。在知识维度各年龄段护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中≤30 岁年龄组的护理人员得分低于 31~40 岁年龄组，41~50 岁的临床护理人员得分最高。即年龄对于护理人员循证护理的知识有一定的影响，年龄较大的护理人员可能由于资历、临床护理经验、继续深造学习及走向管理等有关，并且接触的护理理念较新颖，护理的证据更充分。总之，年龄较大组的循证护理实践和知识得分较高；各年龄段对于循证护理均持有积极的态度，与相关报道结果一致[51-52].不同的年龄段不可改变，但可以相互协作，成立相对应的各年龄段均有的临床循证护理小组，年资较长者可以利用年龄优势任组长，介绍相关的循证护理经验和方法，并作相应的培训，最终形成优势互补，合理使用证据，实施循证护理的方法。
4.2.3 不同工作年限 EBPQ 问卷调查
不同工作年限临床护理人员在循证实践、态度和知识上具有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度不同工作时间的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中工作 16~20 年的护理人员得分最高。在态度维度各工作年限的护理人员得分无差异（P>0.05），即各工作年限的护理人员均有循证护理的态度和认识。在知识维度各工作年限的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中工作 16~20 年的护理人员在此维度上得分最高，其次是工作 21 年以上者。这说明工作时间对循证实践有一定的影响，工作时间较长者，实践经验丰富，对待事物的态度和思维方式更加成熟，更容易利用证据为循证护理服务。
工作 16~20 年的护理人员相对来说年龄较长，工作时间较长，且是推动我国护理事业向前发展的主力军，并在临床工作中继续的深造学习，大多获得了高等护理教育的机会，她们将评判性思维运用于循证护理的能力更强，所收集的证据也更多，更可观，便于循证护理的开展。评判性思维要求护理人员在临床护理活动中有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度[53].循证护理对护理人员评判性思维的培养起着重要作用，同时评判性思维对护理人员循证护理实践的重要作用[54-55].工作年限较长的护理人员懂得运用评判性思维从不同信息源获得的信息的能力。国内的护理发展对评判性思维的认识和接受，而循证护理在我国也同样处于起步发展阶段，因此，无论是提高临床护理人员提高评判性思维的能力，还是提高临床护理人员循证护理实践的能力，都需要循序渐进。
4.2.4 不同第一学历和最高学历 EBPQ 问卷调查
不同第一学历临床护理人员在循证实践、态度和知识上具有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度不同第一学历的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中第一学历为硕士及以上的护理人员得分最高。在态度维度各学历的护理人员得分无差异（P>0.05），即不同第一学历的护理人员均有循证护理的态度和认识。在知识维度各学历的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中第一学历为本科的护理人员在此维度上得分最高，其次是入职学历为硕士及以上者。与相关报道结果一致[56-58].这说明第一学历对循证实践有一定的影响，入职学历为硕士的护士基本素质高，毕业工作后受教育的机会多，学习的主动性强，善于更新观念等有关，更容易利用证据为循证护理服务；同时学历越高的临床护理人员对循证护理的认知程度也越高，尤其是高等的护理教育，较为系统地学习了护理程序的理论、护理科研的课程以及相关的社会学科理论，满足循证护理的发展与要求。中等护理教育的理论课程未能系统的包含护理心理学、护理伦理学等相应社会学科的理论，难以满足循证护理的要求。
不同最高学历的临床护理人员在循证实践、态度和知识上具有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度不同最高学历的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中最高学历为硕士及以上的护理人员得分最高。在态度维度和知识维度不同最高学历的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），即最高学历为本科的护理人员，其循证护理的态度和知识得分最高，其次是硕士及以上者。这说明最高学历对循证实践有一定的影响，最高学历为硕士的护理人员，多是在工作后再继续深造学习，不断加强自身的理论学习和业务学习，更加注重循证实践，注重证据与临床症状相结合的结果。第一学历为中专和大专的比例分别为 33.78%和 51.82%,而最高学历多以成人继续教育为主，最高学历为本科学历的占被调查人员的 62.57%,硕士学历的护理人员比例从 0.38%增加到 2.69%,这说明部分接受中等护理教育的护理人员，通过继续深造提高了自身学历，故对循证护理实践有较为深刻的认识。
综上所述，学历是影响临床护理人员实施循证护理的一个重要的因素之一，这就提示我们护理人员自身根据学历情况加强循证护理知识的培养，同时管理层也要针对不同学历有层次性的进行循证护理的相关培训。
4.2.5 不同职称 EBPQ 问卷调查
不同职称的临床护理人员在循证实践、态度和知识上具有统计学差异（P<0.05）。在实践行为维度不同职称的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），其中正高职称的护理人员得分最高。在态度维度和知识维度不同职称的护理人员得分具有统计学差异（P<0.05），高级职称的护士循证知识、态度和实践行为维度得分高于中级职称护士（P<0.05），中级职称护士的得分高于初级职称护士（P<0.05）。与部分报道结果一致[59-60].考虑高级职称护士工作时间相对较长，同时高级职称的护理人员多在管理层并且具有丰富的临床知识和经验，学历较高，有丰富的理论和实践知识，在科室通常承担着教学或管理等工作，循证护理通常由职称较高的护±引进或发起，能够指导循证实践，故其各维度得分相对较高；同时也表明目前的职称评聘机制相对合理，护理职称基本体现了其相应层次的护理理论水平和护理操作能力。同时建议管理层提供良好的工作环境和工作氛围，让不同职称的护理人员有相互交流的场所和平台，切磋经验，更好的实践循证护理[61].
4.3 本研究的局限性
本研究因时间及研究者学识所限，存在的不足有：
（1）本研究应在更大样本量的基础上对不同等级医院的护理人员进行循证护理实践水平及影响因素进行比较。
（2）本研究应在调查的基础上，进行质性访谈，寻找相应的对策。
