第三部分讨论
1.中医体质与银屑病的关系
随着对中医体质学理论体系逐步深入的研究，体质分类标准开始逐渐向客观化、具体化、数字化转变。中医体质与银屑病的关系，以及运用体质学说指导银屑病的预防保健等方面的研己不断深入，为银屑病的防护提供了新的研究思路。崔炳南，赵岩松[^研宄指出银屑病的发病以及复发、加重与遗传、性别、年龄、地域、气候、外感诱因等体质因素密切相关，这些易感因素提示银屑病患者具有易感体质。李斌等“3-14]运用《中医体质量表》、《中医体质分类与判定表》对583例乌鲁木齐市寻常型银屑病患者进行中医体质类型调查，得出气虚质、气郁质为乌鲁木齐市寻常型银屑病患者的主要体质类型，充分说明了气虚、气郁体质是银屑病发生、发展的内在本质特征。同时其认为随着中医体质学说的不断发展以及对银屑病患者体质的深入研究，了解到与银屑病具有高度相关性的主要病理体质类型后，就可以对银屑病的高危人群进行早期干预和重点预防，通过调整体质，改善体质状况，从而降低发病率。玉男['5]等认为湿热质、气郁质体质的人群较其他体质更容易患银屑病。
可见银屑病的中医体质研究，已得到了众多学者的观注，中医体质在银屑病中的应用，无疑是在原有认识的基础上，提供的新的祀点，有利于促进医务工作者更加深入的认识银屑病，从而有的放矢的探索出深入的治疗及护理的综合方案，可以有效的减少该病对患者造成的痛苦，提局治疗效果。
气郁质是因长期情志不畅、气机郁滞而导致，其主要表现为性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑。姚实林对气郁质的影响因素及气郁质人群生命质量进行调查，指出”因病致郁“是形成气郁质的重要机制且气郁质在心理状态方面存在偏颇失衡；苏丽雅_等指出，气郁质人群之所以存在敏感多疑、情志郁闷、忧郁脆弱等临床表现，主要病理学基础为气郁质患者自主神经活性、交感和副交感神经的平衡能力差；同时亦指出气郁质亦为常见的高发体质类型。陈润东等1^对6525人进行中医体质调查，结果显示气郁质占总调查比例的20. 05%,居第4位。而目前，随着人类社会的迅速发展、竞争的日趋激烈，人际关系的日益复杂化等，使人的生活节奏逐步加快、生活压力不断加大，生活环境的日趋恶劣，气郁质人群的影响呈加重趋势，因此，该体质在今后可能成为诸多疾病的病因。
祖国医学认为七情内伤是银屑病的致病因素之一。情志内伤，郁而化火，肌肤失养，而发此病气郁质具有抑郁、紧张及对外界环境及精神刺激适应能力差的特点，为银屑病的常见易发体质之一，如谢知音等[21]指出体质是银屑病发生、发展及转归过程中的主要因素，而气郁质是银屑病的常见体质类型之一。苗丹民等认为银肩病发病前情绪状态的主要表现形式是中度抑郁。杨雪琴[23]等对150例寻常型银屑病患者进行分析，发现严重、中等抑郁及焦虑者占患者总数的84. 8%、77. 7%.
导师蒋谷芬教授认为，气郁质与银屑病之间存在密切的关系，银屑病具有反复易发，顽固难治，迁延难愈的特点，以大片麟屑脱落为主要表现，严重影响着患者的生活质量，加重了患者的抑郁、紧张情绪；而气郁质体质患者在外界因素影响增大的基础上，加之该病的影响无疑为雪上加霜，更加促进了疾病的复发及加重，延长了康复时间，造成了不可逆转的恶性循环，给广大银屑病患者造成了较大的痛苦。
2.中医体质护理在临床中的应用
目前，体质与护理相结合的方法得到了众多学者的广泛研宄，并且已应用于多种疾病。大多通过辨识体质，进行一定的疾病预防、治疗和护理_.内科方面：中医体质护理能够延缓糖尿病的发病时程，减少并发症的发生，同时可以通过有效延长PT、APTT、TT和FBG,并降低D-二聚体及B型尿钠肽，近而降低心血管事件风险「25-281.骨科方面：马梦阵等_在痛风性关节炎患者的护理中指出，明确患者的体质类型后，根据患者的体质类型，在一般护理的基础上有针对性地进行中医体质护理，通过饮食指导帮助患者建立良好的饮食习惯；通过内服中药改善患者体质；通过穴位按摩促进局部血液循环，可以促进患者关节功能恢复，减轻患者的疼痛。儿科方面：苏树蓉等研宄表明，中医体质学说应用于儿科保健预防中可以有效减少儿童疾病的发生。妇科方面：刘丽丽等，以问卷调査的方式研究了妊娠糖尿病与体质的相关性，指出痰湿质的女性容易患妊娠期糖尿病。老年病方面：
彭霞等指出，老年人的体质以阳虚质偏多，在防治老年人失眠的过程中，从根本上治疗老年人失眠症状的方法是通过分析老年人体质特点进行护理干预以纠正老年人的偏颇体质。陈明霞臂对中医体质综合护理的突出影响因素进行了研究，指出该护理方法在总体健康、生理功能、社会功能、情感职能及精神健康方面效果较为突出。总之，近年来中医体质的研究有向多学科多领域发展的趋势，而中医体质护理的研宄也得到了很好的发展，因此，将该护理方法应用到专科、专病及特有体质的研宄存在着较大的潜能。
3.中医体质护理措施的临床意义
3.1情志调护的意义
随着生物-心理-社会-环境新型医学模式的推进，国内外研宄表明[33-35]银屑病为身心疾病范畴，精神情志的影响是银屑病发病、转归的重要因素，其中突出的表现为紧张、抑郁。如Paul等报道，紧张和焦虑是影响银屑病患者满意度的重要因素；Farber等提出精神神经系统免疫机制，其研究结果指出40%的银屑病在抑郁时出现皮损，且抑郁可以使病情加重，紧张情绪等心理因素使皮肤感觉神经释放可以刺激角质形成细胞增殖的P物质，通过免疫系统异常加重或诱发银屑病。因此我们在常规护理的基础上加入了情志调护。①以情胜情法：创自于《内径》，是根据中医的五行相克理论，当患者的某种情绪过甚时，用另外一种相胜的情志来制约，从而使过度的情绪得到调和。《素问？阴阳应象大论》指出：怒伤肝、悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。气郁质银屑病患者的主要情志活动表现为抑郁、悲伤，通过鼓励患者看喜剧、听相声等喜乐旳因素来消除患者的抑郁，悲伤的情绪。②移情易性法：主要是通过一定的措施，将患者的精神注意力，从疾病转移到其他方面。”病者多疑“,特别是性格抑郁，沉默寡言者更为突出。指导患者多听轻快、开朗、激动的音乐，多读积极的、鼓励的、富有乐趣的、展现美好生活前景的书籍，通过分散患者的注意力，改变内心焦虑抑郁的指向性，从而排遣情思，改变心志。③语言开导法：即采取语言交谈方式进行疏导，以消除心因性致病因素，纠正不良情绪和情感活动的方法。通过建立”银屑病之家“,每周召集患者及家属参加”银屑病之家“活动，讲解银屑病发病原因、特点、加重及诱发因素、病程转归、治疗要点及护理知识，帮助患者树立正确的认识，消除对疾病的顾虑。为了保证体质护理1护，提闻患者的依从性。
总之，本研宄中情志调节，在干预过程中，注重家庭成员的参与，使患者与家庭成员充分交流彼此的思想与情感，增进相互理解与支持，对和谐家庭生活起到了一定作用；同时，可以帮助患者建立了除家庭和社会之外的第3个方面的支持系统即病友支持系统。改善患者抑郁及生活质量，近而起到提高治疗效果的目的。
3.2饮食调护的意义
中医认为”食药同源“,饮食调护是中医体质护理的特色之一，气郁体质患者的情绪障碍主要表现为抑郁，而银屑病的发病亦加重了情绪障碍，中医应予以行气、解郁、消食、醒神为法，故应指导患者多食用陈皮、大麦、桂圆、莲子肉、娜鱼、海带、海藻、萝卜、金橘、山楂等具有行气、解郁、消食、醒神之食物。药粥疗法是在中医理论的指导下，选择适当的中药和米谷配伍，同煮为粥，用以治疗和预防疾病的一种食疗方法。中医药膳橘皮粥，以橘皮为君，理气调中，健脾助运，以粳米为臣，补气健脾。二药合用，有行气解郁，健脾调中的效果。另外该药粥，价格低廉，取材方便，加工简单，老少皆宜，便于长期服用。
3.3八段锦练习的意义
Vickers等的研宄显示，抑郁与缺乏运动有相关性，运动对改善情绪产生积极的作用，但当个体处于抑郁状态时，难于坚持运动。因此，寻找一种患者易于坚持和接受的运动方法具有重要价值。八段锦作为流传最广的传统导引术之一，属中小强度的有氧运动，是以养心为主导的整体养生运动，具有保精、养气、存神的作用，而且八段锦功理科学，活动量小，动作简单易学，无守内入静等要求，可随时练习，适合在医院和家里应用[39].
全套练习共有八个单式动作第一式两手托天理三焦，主要是四肢和躯干的伸展运动，患者上举吸气时，胸腔位置提高，增大膈肌运动，从而加大呼吸深度，减小内脏对心肺的挤压，利于心肺的充分做功，使更多含氧血液供给大脑，使头脑清楚，解除疲劳；第二式左右幵弓似射雕，有利于行发胸气，消除胸闷，并能疏理肝气；第六式两手攀足固肾腰，有疏通带脉及通任督的作用，并能醒脑、明目；第七式横拳怒目增气力，作用是增强肝气，同时兴奋大脑皮层，对抗抑郁症状具有重要的效果；第八式背后七颠百病消，由于脚跟有节律的弹性震动，利于增强脊髓神经功能，加强对全身神经的调节作用。可见八段锦对脏腑、经络起到了疏肝，调理情志，舒畅精神的作用，使气郁质银屑病患者抑郁症状得到改善。在练功过程中能够使意念与行动相统一，训练后使人精神饱满，思维清晰，心情舒畅，能有效改善患者的抑郁程度_.刘宇等”1 ]研究认为长期规律练习八段锦可有效改善T2DM伴抑郁患者的抑郁症状，提高其生活质量。
可见，八段锦的练习可以调节心志，这与中医理论中“心主神志” “肝主疏泄” “七情内伤”等理论有着密切的联系，其疏通经络脏腑、调畅气机，幵齐醒脑之效，可促进患者气郁质银屑病患者身心的改变，有效抑制疾病的复发，并且与药物疗效具有相互补充的作用。
3.4剌络拔罐的意义
刺络拔罐是中医特色护理中的一种常见方法。是刺络法和拔罐法相结合而成，主要是运用经络理论，使用梅花针，三棱针或其他能刺血的针具等，在相应的穴位上，或者局部病患处叩刺或者点刺出血而达到泄热驱邪的治病目的，在出血处加拔火随，加强通透湾癖毒之力。其副作用小，疗效好，简便易行，近年来，己广泛应用带状痕疫、痤疫、湿疫、银屑病等皮肤病的护理，取得了较好的效果「“-44].如马楠采用围剌配合刺络拔罐治疗48例带状疱疫后遗神经痛的患者，经精心护理，疗效显着，缩短了疗程，减轻了患者负担。
王萍_对所观察的85例痤痛患者配合刺络拔罐进行干预，临床疫愈54例，显效20例，有效8例，无效3例，总有效率96. 47 %.王佳惠等[”]对60例湿疫病人给予刺络拔罐治疗，同时加强皮肤专科护理提高了临床疗效。本研究将刺络拔罐引入气郁体质的银屑病患者中，针对气郁质选择特定的俞穴，气郁体质患者往往可以在背部肝胆穴区们及条索或颗粒状物，取肝俞、筋缩、胆俞、中枢体现了穴位的近治作用，在此穴区施以刺络拔罐是取贺氏三通法之强通法之意。其中大椎穴为督脉之腧穴，又是督脉与手足三阳经之会，统领诸阳经，为调整全身机能的重要穴位之一；肝俞属足太阳膀腕经，肝之背俞穴，具有疏肝理气，行气止痛之功效；筋缩属督脉，具有平肝媳风、宁神镇疫之功效。胆俞穴位于背部，具有疏肝利胆之功效；中枢属于督脉穴位，具有生发风气，运化水湿的作用。诸穴并取结合刺络拔罐之法，起到活血调气、通经活络、松解筋结，解热调气的作用，从而达到调节郁滞之效果，充分显现了 “简、便、效、廉”的中医护理优势。
4.中医体质护理对气郁质寻常型银屑病的影响
4.1中医体质护理对气郁质寻常型银屑病抑郁程度的影响
本研宄中，以Beck抑郁自评问卷表为测量工具，此表具有良好的效度及信度（Cronbach^=0.89 ,r = 0. 8790），该量表被广泛用于临床上度量抑郁症或抑郁性神经症患者的抑郁程度。该抑郁量表为自陈量表，由21个条目组成，每组含4?6个陈述句。被试者在每组中选择一条最接近回答当天的自我感觉。每组条目的最低得分为0分，最高得分为3分。
所有条目组的得分之和为BDI评分，高分指示抑郁程度严重[7' !如刘梦明等_运用Beck抑郁自评问卷研究医务人员工作倦怠和抑郁倾向的关系。潭丽等[49H^SBeck抑郁自评问卷具有较好的信度和效度，可以有效反映不孕症患者的抑郁状态。由表4可知两组患者入院第1天的BDI评分比较，差异无统计学意义（/>0.05），经本研宄中的中医体质护理措施干预后，分别比较干预后第14天及出院后第14天两时相点，实验组的BDI评分低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（户<0.05）。结果提示：经本研究中的中医体质护理措施干预后，降低了气郁质银屑病患者的BDI评分，因此，可以推断本究中的中医体质护理方法能减轻气郁质银屑病患者的抑郁程度，可从改善抑郁情绪，加强气郁质银屑病的护理疗效。
4.2中医体质护理干预对寻常型银屑病患者生活质量的影响
银肩病反复易发，顽固难治，迁延难愈的特点，严重影响患者的生活质量，如朱搭荷等_认为银屑病对患者的生活质量具有明显的负面影响，并且病情越重，对患者生活质量影响越大。本研宄中所用SF-36生活质量量表‘其信度、效度已在国内外多项研宄中得到验证，该量表包括躯体功能、躯体健康功能导致的角色受限、躯体疼痛、总体健康感、生命活力、社会功能、情感功能所致的角色受限、精神健康8个方面的内容，可概括为生理健康和精神健康两大类，亦即躯体健康总测量，包括PF、RP、BP、GH;心理健康总测量，包括n、SF、RE、如欧阳彦等[“]将SF-36量表用于评估Fabry病患者生活质量的研宄，王军等[54]将SF-36生活质量量表用于评价推拿治疗肩关节周围炎的生活质量的影响。
本研究中生活质量评分（PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 8个维度）比较（详见表5、6、7、8），入院第1天比较，差异无统计学意义（广>0.05），经本研究中的中医体质护理措施干预后，比较干预后第14天及出院后第14天两时相点，实验组的SF-36生活质量量表评分高于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（/<0.05） ?由表9可以看出，实验组中医体质护理干预后，PF、RP、BP、SF、RE、MH这6个维度与干预前比较，P<0.05,差异有统计学意义，其中有3个维度属于心理健康总测量的范畴。
结果提示：经本研宄中的中医体质护理措施干预后，可以提高气郁质银屑病患者的生活质量评分，因此，可以推断本究中的中医体质护理措施能提高气郁质银屑病患者的生活质量，近而加强气郁质银屑病的护理疗效。
4.3中医体质护理对气郁质寻常型银屑病体质量化积分变化的影响
《中医体质量化积分表》为衡量体质变化的重要工具以其分数越高，表示患者的气郁体质越明显。众多学者以此表作为体质方面研宄的量化指标，如黄昕红等_以该表为工具研宄健脾利湿针推法对痰湿体质的量化研宄。本研宄中，两组患者入院第1天的体质量化积分比较，差异无统计学意义（/>0.05），经本研宄中的中医体质护理措施干预后，分别比较干预后第14天及出院后第14天两时相点，实验组的体质量化积分低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（/^0.05）（详见表10）。结果提示：经本研宄中的中医体质护理措施干预后，可以降低气郁体质量化积分，因此，本宄中的中医体质护理措施可以通过改善气郁型体质，近而加强对本病的护理疗效。
4.4中医体质护理对气郁质寻常型银屑病PASI评分及临床效果的影响
PASI评分是国际上最常用于评估银屑病皮损面积与严重程度的”金标准，如，也是衡量银屑病临床疗效的重要指标，国内众多学者将该评分用于银屑病的研究中，楚瑞琉[^研究了寻常型银屑病肾脏损伤与PASI评分的关系。本研宄中两组患者入院第1天的PASI评分比较，差异无统计学意义（/>0.05），经本研宄中的中医体质护理措施干预后，分别比较干预后第14天及出院后第14天两时相点，实验组的PASI评分低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（/<0.05）（详见表11）。实验组干预后第14天及出院后第14天两时相点与入院第1天比较，经统计学分析，差异具有统计学意义（户CO. 05）。
两组患者临床疗效比较，实验组疗效高于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义{P<0. 05）（详见表 12）。结果提示：经本研宄中的中医体质护理措施干预后，可以降低气郁质银屑病患者的PASI评分，提高临床疗效。
5.不足与展望
本研究为中医体质护理在银屑病领域中的初探，仅选择了多发体质之一的气郁质做为研究对象，对其他体质类型银屑病方面的研究尚未进行。
本研究中的中医体质护理措施尚不够完善，观察病例数仅为60例，尚不能形成标准化临床护理路径；且仅从PASI评分、SF-36问卷、BDI>气郁质量化积分及总体疗效五个方面进行观察，因此本中医体质护理措施的作用机制尚待进一步研究。
