第 1 章 绪论
1.1 护理模式的定义及发展
护理模式（nursing models）是应用一组与护理相关的概念和假设，来阐明护理工作的目标及范围[1].为了适应 21 世纪的生物-心理-社会医学模式，对护理人员需要运用的护理服务模式提出了更高的要求，来提高患者的生活质量及对护理服务的满意程度。护理模式作为一种指导方针，可以用于组织护理知识教学、组织管理护理临床实践、设置护理研究课题、设置护理课程等[2].
功能制护理模式是护理专业主要的工作模式。此种护理模式是按照不同患者的特点，由护理人员各司其职，各负其责，将护理工作的整个内容归纳为医嘱处理、打针、发药、病情观察等若干功能类别，对患者进行分工护理，大家各司其职，相互配合。这样的护理模式分工明确，但是没有重视患者的生活质量，存在很大弊端。
随着现代医学模式的不断发展，与之相适应的护理模式也随之创新，其中最具有代表性的两种护理模式即责任制护理模式、系统化的整体护理模式，已经广泛应用于临床的护理工作中。责任制护理模式是责任护理工作者对其所管辖的患者进行有目的、有计划的整体照顾，患者从入院到出院完全由责任护理工作者负责，各方面均处于接受医疗处置的最佳状态。在临床护理和管理中系统化的应用整体护理，以患者为中心，以现代护理观为指导思想，以护理程序为基本框架[3].在现代医学模式的影响下，护理模式的发展更趋向于人性化，因此，舒适护理模式应运而生。
1.2 舒适护理模式概述
1.2.1 护理与舒适
护理（care）包括入院护理、清洁卫生、用药护理等内容，主要工作是照顾患者，使患者处于舒适状态。舒适（comfort）活动是使患者获得舒适。Care 和Comfort 的区别可以用一个简单的例子来表达：皮肤挫伤后，为了避免伤口感染，对伤口处皮肤进行消毒，将消毒液由伤口中心处向外擦拭，该方法无关舒适，此时叫做 Care;但是，在消毒伤口周围皮肤时，若把消毒棉棒由擦拭法变为滚动法，该方法无关感染，目的是使疼痛减轻，此时叫做 Comfort. “双 C”模式（Care+Comfort），目的是为了使患者的身心均处于最舒适的水平。
1.2.2 舒适护理的概念
舒适护理的概念是由美国学者[4]Kolcaba 于 1995 年首次提出。舒适护理模式则是集整体化及个体化于一体的新型护理模式，于 1998 年由台湾学者萧丰富[5]提出，护理活动的终极目标是为患者创造并提供最佳的舒适状态，缩短或降低其不愉快的程度，使患者的身心、社会、精神均处于良好状况，以便达到多方面舒适，尽快适应社会。
1.2.3 舒适护理的内涵
共包括生理舒适、心理舒适、社会舒适、精神舒适四个方面内涵[8-10].
1.2.3.1 生理舒适
生理舒适指由内、外因导致的身体感受。其中内因是指由疾病本身造成的不适，外因包括环境中的温度、湿度等不良刺激所造成的不适。患者生理舒适方面的需求是舒适护理中首先要满足的条件之一。
1.2.3.2 心理舒适
心理舒适是指患者内心的直接感受，尤其是患者在遭受挫折、身患疾病时，特别希望得到他人的关注，此时若护理人员向患者提供适宜的照顾，极易使其产生安全感和满足感，心理达到舒适。生理舒适也可以影响心理舒适。人作为一个整体，心理舒适是其高层次的需求，只有满足患者心理上的舒适，才能真正实现对患者的关怀和身心的整体护理。因此，护理人员要注意自己的言行，熟练掌握自己的业务技能，提高业务水平，让患者在最大程度上体验心理舒适。
1.2.3.3 社会舒适
社会舒适包括经济方面、家庭方面、学校方面、人际关系方面、职业方面等多方面的舒适。患者是像常人一样作为一个社会个体存在的，会经常面对各种各样的社会问题。护理人员可以通过恰当的护理手段来缓解患者现存的不适状况，进而获取更广泛的社会支持。
1.2.3.4 精神舒适
精神舒适是指患者的信念和宗教等方面带来的舒适。精神是人生哲学观和价值观的核心部分，直接影响个人的生活态度和行为。在护理工作中，护理人员要照顾患者的精神舒适和健康，尊重患者的宗教信仰，引导患者正确领悟生命的意义和价值，从而在精神层面达到最舒适的状态。
1.2.4 舒适护理的分类
1.2.4.1 基本舒适护理
基本舒适护理属于较低层次的生活常识范畴，尚不需要进行科学论证及舒适护理研究：如患者在夜间就寝时，避免光线照射、减少噪声；用聚光灯检查患者口腔时，可为其戴遮光镜；为患者检查身体时，注意保护隐私，给予遮挡，减少暴露等。
1.2.4.2 高级舒适护理
高级舒适护理分为非侵入性及侵入性两种。非侵入性包括以下几种：物理舒适，如对卧床患者使用最佳更换卧位频率，调整病房内的最佳温湿度等；心理舒适，如协助适应患者角色、帮助患者维持自尊、减轻患者的焦虑恐惧等；社会舒适，如帮助患者建立和谐的人际关系、建立优良的支持系统等；精神舒适，如接受和鼓励患者表达痛苦的方式、尊重患者的宗教信仰和民族习惯等。侵入性包括麻醉、用药、针灸等舒适方法，它要求护理人员为了使患者的舒适需要得到更好地满足，一方面要熟练掌握医学知识及护理专业知识，另一方面还需要深入学习传统医学、化学、药学等其他领域知识，与其他医务人员共同改进舒适用药的方式；争取麻醉类药物处方权等；麻醉是舒适活动的一部分，是为了在手术中解除患者痛苦。
1.2.5 舒适护理模式的特点
1.2.5.1 易懂
舒适护理只是应用一般常识性知识，减少对证据的寻求。
1.2.5.2 务实
舒适护理并非只是单纯的口号和理念，它在各种护理模式中容易普及，可以进行实际操作。
1.2.5.3 实惠
将舒适护理模式应用于临床实践操作中，可以让患者直接受惠、效果良好。
1.2.5.4 广泛
舒适护理模式将理论和实践相结合，可以让多种疾病患者受益，避免了其他模式只能用于某一类患者或某一类行政上的缺陷。
1.2.5.5 迅速
舒适护理模式运用简便易行的方法，可迅速减轻患者不适感，使患者迅速获益，同时可以增加患者对护理人员的信任感，使护理人员的地位提高[7,11].
1.2.6 舒适护理模式的可行性
1.2.6.1 护理人员能够做舒适研究
如何使患者达到舒适的状态，是医务人员一直十分重视的问题：如医生给药时，会尽量减少药物的副作用，必要时也会采用如止痛类药物等舒适用药；营养师为患者设计菜单时，除考虑营养外，也要考虑饭菜的色香味，但是，由于他们与患者的接触较少，并且重视发展自己的医疗和营养行业，对患者的舒适问题很少有精力关注。而护理的本质是照护，且与患者接触时间与机会相对较多，同时护理人员除了掌握护理专业知识，还掌握较多的医学知识，所以做舒适研究较为适合。这与萧丰富先生提出的“护理人员不但要执行医嘱，做舒适护理专家更为重要”的观点不谋而合。
1.2.6.2 理论模式能够满足患者需求
如今，人们的生活质量及对舒适度的需求不断增加，护理工作应与时俱进，提高患者舒适：如癌症患者化疗期间，除了希望得到化疗处理外，他们更希望能够减轻由化疗带来的呕吐、焦虑、恶心等不适感，如果护理人员在这些方面没有给予足够的重视，没有及时给予舒适护理，虽然化疗能够取得疗效，患者并不一定感到满意；相反，如果患者在化疗过程中得到护理人员的的关心、尊重和帮助，即使无法改善病情，他们也会感觉到舒适，也会使患者感觉到医疗护理服务是有效的[12].
1.2.6.3 舒适可以进行度量
舒适是一种不能用仪器来测量的主观感觉，但我们可以通过一系列的方式，如情景模拟、统计学分析、访问调查等对舒适进行研究，应用统计学的方法可以对其进行度量：Myers 等[13]研究发现，针对早产儿的最佳卧位问题，俯卧位可以增加早产儿安静睡眠的时间；Wolfson 等[14]发现，俯卧位可以有效改善早产儿的呼吸效率，协调胸廓及腹部运动；周锦云等[15]证实，仰卧位早产儿发生胃潴留的情况多于俯卧位；以上均证明使早产儿感觉安全舒适的体位是俯卧位[16].综上所述，这些方法具有严谨性和科学性，发展前景广泛。
1.2.7 影响舒适护理实施的因素
舒适护理模式的应用和推广受到很多因素的制约和影响：一方面，舒适护理强调护理人员要加强相关内容的研究，并将所得成果回馈给患者[17],使患者受益，但现行的护理管理体制、护理人力资源、护理人员受教育程度、先进的护理产品准入等问题，均制约着护理人员做相关方面的研究；另一方面，舒适护理计划的实施，要求患者、家庭成员与护理人员一起共同努力，以便满足患者及其整个家庭的身心、社会、精神等多方面的需求[18].总之，在临床护理工作中开展舒适护理模式，要求医院从方方面面，从硬件到软件，从医疗设施的投入到使用的护理措施等均能够使患者的舒适需求得到充分满足[19].
1.2.7.1 与护理管理体制的相关因素
舒适护理模式的有效开展，需要护理管理者不断创新科学的管理方法，实施人性化管理以及培养团队合作精神[20],但是，一定程度上，现行的护理管理体制对舒适护理模式的开展存在制约：如在病区管理方面，每个患者均有不同的审美观和需求，患者个体之间存在差异性，而现行的护理管理体制要求疗区内的物品摆放定位、规范化，这样虽然能够保证病房整洁、整齐划一、便于管理，但是却忽视了患者的实际需求，影响了患者的舒适；另外，为患者创造温湿度、声音、光线适宜的舒适环境是临床护理人员的重要工作之一，有益于患者健康，但是护理人员在对新入院患者进行病房分配时，由于接触患者时间较短，只是单纯地考虑其主治医师的分管床位及患者性别等因素，而非根据患者自身需要及性格特征进行分配房间和床位，无法满足患者对环境舒适度需要，从而降低患者舒适感。
1.2.7.2 与护理人员的相关因素
舒适护理模式的有效实施是以护理人员整体素质的提高和观念的转变为先决条件的[20]:在照顾患者的实际工作中，如果护理人员没有充分了解和掌握疾病的生理、病理和心理等相关知识，就无法对患者做出正确的病情评估及护理诊断，不能充分了解和满足患者的舒适需求，更无法给予恰当的护理措施；在护理措施的实施过程中，某些操作技术看似简单，但若要在操作同时做到舒适，就必须全面了解患者的身心情况，了解该操作技术，根据患者的具体需求进行护理。因此，舒适护理模式的开展，要求护理人员在掌握医学基础知识及护理专业相关知识的同时，还要掌握伦理、人文、心理等多方面知识，这需要护理人员具备更高的人文素质。
1.2.7.3 与先进护理用品准入的相关因素
现存的医药、医疗、医保体制等对先进护理用品的普及和推广存在限制：如现有的医保体制中，医疗用品和耗材在报销比例上有着很大程度的区别，大部分医疗机构的医疗用品均由相关部门和科室进行统一招标和采购，这在一定程度上制约着先进护理用品在临床护理工作中的使用。
1.3 舒适护理模式的研究进展
1.3.1 国外研究进展
南丁格尔曾强调病房的环境应清洁适宜，她的此种观点成为早期舒适护理萌芽；有关舒适护理的报道出现于 20 世纪 90 年代初； Kolcaba[4]在 1995 年提出舒适护理的定义，认为舒适护理是对护理艺术追求的体现，护理人员要将患者的舒适感受与基础护理及其研究充分地结合。舒适护理模式的应运而生，使护理领域开始有目的地将此模式进行应用和推广[21].
1.3.1.1 临终舒适研究
某些医疗机构十分重视舒适护理，他们向癌症、临终患者提供舒适护理服务，并设置舒适护理病房（Comfort care uint）[22],目的是对他们进行临终舒适关怀，如使用麻醉剂和镇痛药物以减轻患者的疼痛和呼吸困难，使临终患者处于较高的生活质量，不再痛苦而终；据夏威夷[23]法律规定，患者有权选择临终时是否被复苏，患者可以在舒适的环境中安详的离世；大量患者和医生认为，患者在最后的日子里接受侵入性治疗，肯定会产生痛苦、恐惧心理，患者对临终舒适应具有自主选择的权利，医生也应协助授权[21].研究显示[24],现如今护理人员角色服务范围进一步得到拓展，不光要为临终患者做好舒适护理，还需帮助他们抉择临终方式。
1.3.1.2 舒适调整护理研究
舒适护理的对象是所有有护理需求的患者。舒适护理模式的实施可提高患者在接受护理时的依从性，使患者主动参与到医疗护理活动中来。Kirchhoff[25]指出舒适护理重点应该为能否够对患者提供恰到好处且合适的照护，希望将安慰疗法和治疗护理充分的融合，并调整至最佳状态，使患者处于良好的环境中，健康教育和支持都非常重要；Janice[26]研究显示，对住院患者而言，为其创造舒适的环境是重要的护理工作，将患者置于明暗度、气味、声音、温湿度等适宜的感觉刺激的环境中，有利于患者恢复健康，而缺乏适当的刺激却容易引起患者厌倦及压抑，如向婴幼儿提供喜欢的玩具、活动的音乐盒等都对婴幼儿的生长发育有帮助。
有研究指出，舒适护理可以提升患者的舒适水平，又可以使患者主动参与其中，而一旦减少舒适护理容易引起患者身心失调[26].无论疾病治愈与否，护理人员均应积极向患者提供恰当的舒适护理措施，以缓解其焦虑、疼痛等不适症状。
1.3.1.3 护理技术舒适性研究
舒适护理模式渗透在各项护理操作中，因此，护理人员在为患者进行护理技术操作时，除了提供丰富的专业知识、精湛的技术、细致周到体贴的服务，还要将舒适护理模式应用在护理服务的整体过程中，重视对舒适效果的评价。Sande[24]以一种舒适的冷围巾代替传统冷敷方法为 HIV/AIDS 发热患者进行降温，效果满意；Harvard 学校的护理人员对电子胎儿监视器进行了改良，改善了旧设备中有悖于产妇自然生理特点的缺陷，使仪器灵敏性提升，产妇舒适感增强，成为产妇分娩过程中常规的监护方法[27].由于重视了患者的舒适性研究，将改良后的医疗护理方法、设备应用于临床治疗中，更能满足患者舒适的需要。
1.3.1.4 整体性舒适护理研究
舒适护理是一种个性化的、整体性的、积极的选择。Jones[28]在生殖技术护理中强调机能整体舒适护理，把为患者提供舒适的效果贯穿于整体护理中，使舒适护理顺应整体护理的发展，使整体护理的目标更加浅显易懂，整体护理的内涵得到进一步的补充和完善，为患者提供更具有针对性的个性化服务。由于舒适护理需要护理人员掌握大量的与疾病相关的各种专业知识，从而促进护理人员不断学习，扩展提高自己的专业技术和知识面，为护理专业的发展开辟了新的领域，造就了更多的临床护理专家，迅速提高了护理专业在医疗工作中的地位。
1.3.1.5 生命质量护理研究
治疗护理的目的除了治疗疾病，延长患者的生命，更重要的是充分发挥自身的生命价值，做自己愿意和喜欢的事情，获得成就感。在打破自然病程的同时，利用生命支持技术，使患者无痛的、愉快的、充满信心的度过其一生[29].
Claessens[30]研究表明，即使在患者死亡前 6 个月给予其舒适护理，许多人仍死于不可缓解的严重的疼痛，因此，在姑息治疗的过程中，强调控制和缓解疼痛，解决其在心理、社会和精神等方面的问题显得尤为重要；患者除了患者的身份以外，还是一个具有独立人格的社会人，期盼自尊得到维护，并得到应有的尊重，需要家庭成员的支持，因为治疗护理与舒适护理很难界定，需要医护人员与患者、家庭一起制定最有效的治疗计划，最大限度地满足患者、家庭的宗教和文化需要。作为舒适护理研究的出发点和根本使命，提高患者生命质量已然成为舒适护理研究方面的热点和终极目标[31].
1.3.2 国内研究进展
1.3.2.1 以研究具体的舒适护理措施为主
目前，虽然有关各种疾病的舒适护理报道较多，但是舒适护理是否可以作为一种护理模式，将其确立下来尚有待商榷，国内尚无关于住院患者舒适护理系统性研究的报道，关于舒适护理的研究才刚刚起步，处于初级阶段。罗珊、马凤婵针对患者的特点，将舒适护理模式运用于肾移植术后的患者中，将患者的主观意愿确立为护理人员为其实施护理工作的中心环节，为患者提供安全、舒适的环境，给予患者连续细致的护理，减轻了患者的不适及心理压力，增强了患者的舒适感，将患者对护理工作的满意度提高至 96.6%,使患者能够在身心、社会及精神等方面都感到满意，提高了护理服务质量[32];李琳进行的关于呕吐患者的舒适护理研究，对其实施松弛疗法，让患者平卧，并调高病室内的温度至 17℃~18℃，略低于普通病室温度，综合应用各种舒适护理措施，可有效减轻患者因呕吐带来的痛苦感受[33].
1.3.2.2 建立舒适护理病房
目前，某些疗养性质的医疗机构也非常关注舒适性服务的建设[20],对舒适性护理服务理念进行界定，对舒适性护理服务文化进行营造，对舒适性护理服务具体措施进行规范，建立了特需病房的基础上的舒适护理病房，以便向患者提供更好的舒适护理服务，满足患者的各项舒适需求。疗养性质的舒适护理服务与现在的医学模式转变相适应，充分展现了以服务对象为中心的服务宗旨，创造出了和谐融洽的护患关系氛围，赢得了广大疗养人员的一致肯定和好评。
国内外大量研究显示，舒适护理已经有效地应用于广大的临床护理工作，而且呈现出范围逐渐扩大的趋势，但多数研究和应用均集中在对问题的质性描述方面，多集中于陈述关于通过舒适护理在各领域的具体实践，使患者处于最佳的舒适状态，意义显着，而设计缜密的量性研究研究很少，主观判断较多，过于形式化，无法为广大医务人员提供具有临床实践意义的循证医学依据；另外，目前对舒适护理的研究对象的选择多局限于患者身上，而护理人员作为与患者接触时间最长的医疗护理服务的提供者，她们的舒适程度也将直接影响到医院舒适护理的开展，现阶段对护理人员自身进行的舒适研究的相关报道较少。总之，关于舒适护理服务还存在较多的空白，需要后续研究加以完善。
1.4 研究的目的与意义
1.4.1 研究目的
探讨舒适护理模式对门诊手术患者术前焦虑情况、围手术期血压和心率情况、术后晕厥发生情况及术后患者对护理工作的满意度评价的影响，为进一步开展门诊手术患者舒适护理提供科学依据。
1.4.2 研究的意义
1.4.2.1 与整体护理的目的相一致
舒适护理模式与整体护理模式相比较，最终目的都是为了尽可能地降低患者不愉快的程度，保持最愉快的身心状态，从而使患者尽快恢复健康[5].整体护理模式更加强调理论化，而舒适护理模式更实际、更直观、可操作性更强、更加个性化，如果将舒适护理模式与整体护理模式有机地结合起来，整体护理内容将更加丰富地拓展，护理专业的发展方向将更明确，患者将更加受益。
1.4.2.2 舒适护理改变了护理理念
传统的护理理念对患者的舒适感没有给予足够的重视，已经无法满足患者在舒适方面的需求。舒适护理模式要求护理人员考虑细致周到，全面的为患者提供舒适的护理服务，以患者满意为工作重点[34],它要求护理人员从工作标准、工作流程的制定到实际工作中的具体实施，都要以患者舒适为首要的操作原则。有研究显示，将舒适护理的理念进一步应用于临床，运用舒适护理模式在围手术期患者身上进行护理干预，保证了围手术期舒适护理的顺利实施，为患者术后康复创造了有利条件，提高患者的生活质量与满意度[35].
1.4.3.3 舒适护理能多角度满足患者的需求
舒适护理模式要求护理人员从细微之处着眼，及时寻求舒适问题的方法，并加以解决，以满足患者的舒适需求。门诊手术室护理中运用舒适护理模式，能够使患者获得生理和心理上的满足感和安全感，保证手术的顺利进行，促进术后康复；将术后患者处于平卧位、实施放松疗法等舒适护理干预措施，可以有效地改善患者恶心呕吐和疼痛感。
