第 4 章 讨论
4.1 舒适护理模式对患者手术前焦虑水平状况的影响
门诊手术患者产生应激性的焦虑常见于创伤与手术状况，而在应激状况下采用幽默、放松、音乐疗法、分散注意力等舒适护理模式可以显着降低患者中枢神经系统的活性，减轻应激反应，起到抗焦虑效果。通过音乐疗法可帮助患者释放情绪及自我控制[50].有研究显示[51],通过音乐疗法干预，可以明显减轻手术前患者的紧张、焦虑情绪。18 世纪末，美国研究学者首次将音乐干预疗法应用于临床，并取得了较好的治疗效果。南丁格尔曾提出，合理运用声乐技术可对机体产生正面的影响。美妙的音乐旋律能使人激发思维想像力，集中注意力，改善精神状态，缓解焦虑[52-55],调节全身各个系统的功能，产生对人体有利的物质，促进新陈代谢，促进疾病的康复[56,57];柔和的音乐旋律可以增强人体副交感神经系统的兴奋性，降低交感神经系统的兴奋性[58-60],促进人体生理指标如血压、心率保持相对稳定的状态，增强机体抗应激的能力。本研究中干预组的手术前焦虑得分低于对照组（P<0.05），干预组的焦虑程度状况明显低于对照组，这可能是由于舒适护理模式在实施手术前对患者进行音乐干预、心理护理等方法，注重与患者进行及时的沟通和心理疏导，对一些副反应及时应对，并能够根据具体症状进行针对性护理，可以缓解患者的术前不良情绪，让患者在门诊手术前有充分的信心和勇气对抗疾病，接受手术。由此说明，给予门诊手术患者一定的舒适护理，能不同程度的缓解患者的焦虑和恐惧情绪，增强患者接受手术的信心，有利于手术的顺利实施。
4.2 舒适护理模式对患者围手术期血压与心率的影响
门诊手术患者不需要入院治疗，就诊时间短，与医护人员沟通少，但由于大部分患者对手术相关知识缺乏了解，且是在患者完全清醒的状态下进行手术。因此，对患者来说，手术是一种较为严重的应激源[61],可导致患者发生强烈的应激反应，这些应激反应可通过中枢神经系统导致自主神经系统紊乱，体内儿茶酚胺类物质释放增加，引起血压升高、心率增快、呼吸不规则等[62],导致大多数患者有不同程度的焦虑、紧张等不良情绪。这些不良心理反应一方面导致患者不能很好的配合手术，延长手术时间，增加术后伤口感染的机会，影响伤口愈合；另一方面会给患者留下不良记忆，增加日后并发身心疾病的机率。
4.2.1 护理人员通过对患者进行术前音乐干预、术前宣教和心理护理，给患者提供了感觉和认知方面的信息，增加患者接受手术时的信心，避免焦虑，防止患者因血压、心率升高导致手术无法顺利进行，提高手术耐受性。
4.2.2 术中护理人员通过密切观察患者反应，精心营造温馨的环境、放松的氛围，保持舒适的体位，重视患者的心理感觉，对患者精心的心理护理，有利于患者术中血压、心率更加平稳，减轻术中不适感，确保手术顺利进行。
4.2.3 手术后精心的心理护理可使患者获得疾病康复的相关知识，使患者温暖舒适，护理人员及时给予反馈信息，使患者从心理上获得满足感和安全感，有利于促进疾病的转归、减少并发症、防止病情复发。
本研究显示，干预组患者的术前、术中与术后的血压值、心率次数均低于对照组，干预组术前、术中、术后血压、心率均较患者自身的基础血压和心率有增高，但是干预组增高的差值低于对照组，说明舒适护理模式可以使患者在围手术期的血压、心率更加平稳，减轻术中不适感，确保手术顺利进行。
4.3 舒适护理模式对护理工作满意度评价的影响。
舒适护理模式能够增进护患之间的沟通与合作、改善护患关系、提高社会和经济效益，同时可促进护理人员不断学习和丰富医学知识、增强人际沟通能力和提高综合素质，以更好地指导患者和满足不同层次患者的心理需求[63].通过对门诊手术患者实施舒适护理干预，可以改变患者以往对护理人员服务不周到、不热情的看法，增加患者手术信心。同时，护理人员在手术前给患者提供感觉与认知方面的信息，加强了门诊患者的健康教育，提高患者和家属对手术效果的满意度，使护理人员与患者之间建立了一种信赖-合作的护患关系，对促进患者术后恢复、保持身心健康具有重要性的意义。本研究显示，干预组患者对护理工作的满意度优于对照组（P<0.05），可见，舒适护理模式的实施对提高患者对护理工作的满意度好于常规护理模式。
4.4 舒适护理模式对患者术后晕厥的影响
晕厥是由多因素导致的一种短暂性脑血液循环障碍，可以引发脑组织一过性广泛性的缺血缺氧，伴有短暂的意识障碍甚至晕倒。正常成人脑组织血流量为45~50 毫升/分钟/100 克，当脑血流量下降到 30 毫升/分钟/100 克时，便可以发生晕厥[64].晕厥的病因复杂，发病突然，如果不及时正确地对其诱因进行鉴别并实施积极有效地治疗，就会失去最佳抢救时机，危及生命，所以，为了有效减少医疗事故的发生，门诊手术室也要准备各种复苏监护器材及药品，以备抢救所需。
临床上最常见的晕厥形式是单纯性晕厥，又叫做血管减压性晕厥、血管迷走神经性晕厥，年轻体弱、精神过度紧张的女性患者多发，可能由于各种刺激因素引起迷走神经兴奋，使心率减慢，伴有（或不伴有）血压下降，引起脑组织缺血缺氧，因此，对年轻体弱、精神过度紧张、对疼痛高度敏感的女性患者来说，手术前护理人员必要时应遵医嘱给予镇静药物。手术前护理人员应与患者进行沟通，着重对其进行心理疏导，增进患者接受手术治疗的信心，详细询问患者病史，必要时备好相应急救药品；手术中护理人员应陪伴在患者身边，采用语言或非语言的方式安慰患者，经常与患者交谈；手术过程中应尽量减少器械间的碰撞等不良刺激，动作轻柔，同时注意遮挡，以免患者看见血液增加其恐惧感；手术后协助患者静卧片刻再缓慢下床行走，让其到休息室短暂休息，密切观察患者的病情变化，直至其安全离开。在意识丧失前，患者经常出现一系列自主神经功能紊乱的前驱症状，如头晕乏力、恶心呕吐、面色苍白、眼花、出冷汗等[65],一旦患者表现出此前驱症状，医护人员应准确判断其发生晕厥的几率，立刻使患者平卧，采取必要的预防措施；一旦发生晕厥现象，医护人员要提高警惕，采用及时有效的措施，迅速解开其衣领，将头偏向一侧，置于头低脚高位，以利于呼吸的通畅，并立即吸氧，同时监测血压、心率、呼吸等生命体征的变化，针对不同发病因素进行救治，注意意识状态的观察，一旦苏醒，切记在完全恢复以前应避免突然坐起或站立[66, 67].本研究显示，对照组患者手术后发生晕厥共 4 例（8%），均为单纯性晕厥，干预组患者未发生晕厥症状。干预组与对照组手术后晕厥情况经统计学比较，无统计学差异（P>0.05），这可能与目前统计病例数量较少有关，还有待于通过大样本研究进一步证实。
4.5 影响舒适护理模式的因素
4.5.1 传统观念影响舒适护理模式发展
一直以来我国的护理工作都是功能制护理模式，此种模式以疾病为中心，手术室护理人员主要采用配合医生手术的工作方法，她们只是将护理任务机械性地完成，在手术全过程中，患者的身心护理却容易被忽视，这样，患者会因手术产生强烈的生理和心理应激反应，如果这种应激反应得不到缓解，麻醉和手术的顺利实施会进一步受到干扰；此外，手术室护理人员由于其独立性、专业性和科学性的特点受到了限制，自身的主观能动性难以体现，护理的真正价值难以实现，影响手术室护理质量，无法得到进一步的提高。
4.5.2 护理人员素质存在差异
围手术期舒适护理模式的开展实施要求手术室护理人员除了熟悉手术室护理的专业知识外，还要了解护理的伦理知识、人文知识等多学科知识。然而，多年来，我国护理人员的培养学历以中专为主[68],层次较低，由于教育内容的局限性，尊重他人、关心他人等内容得不到有效沟通，服务他人的意识无法很好的建立，致使护理人员的知识结构不能适应现代护理模式的需求，护理人员对患者的服务态度可想而知；另外，一部分低学历、低职称的护理人员，她们受教育程度较低，又缺乏临床经验，很难独立完成手术室所规定的各项舒适护理工作，进而影响到围手术期舒适护理的质量。
4.5.3 护理人员配置短缺
如今许多医院为了能够在激烈的市场竞争中得到生存和发展，往往重医疗、轻护理，把投入的重点放在医疗上，而护理专业人、财、物的投入却往往受到忽视；另一方面，由于某些政策的原因，护理人员编制被缩减，医护比例、护患比例、护理人员与手术台的比例不合理，造成护理人员经常需要连续工作，接台手术，需要护理人员消耗大量的体能，使其职责不能充分履行；此外，现在临床护理人员有年轻化趋势，部分年轻的护理人员经验不足，只是机械地完成各项护理工作，使手术室围手术期舒适护理措施的实施不能充分履行。
4.5.4 医疗收费价格欠合理
在医疗收费项目中，麻醉、手术及其所属物品的消耗受到重视，收费价格相对较高，而护理部分的收费价格往往较低，无法充分体现护理工作的真正价值，特别是护理人员在患者手术全过程中所消耗的的精力和时间，在现有的服务收费项目中很少得到体现，护理人员的工作积极性受到极大的影响，也使手术室围手术期舒适护理措施的实施不能充分履行。
4.6 促进舒适护理模式开展的有效手段
4.6.1 护理管理者的工作重点
舒适护理模式的理论和实践使医护工作者面临诸多新挑战。舒适护理模式取得进一步的发展，一是在顺应整体护理发展的同时，把提高患者的生活质量贯穿于整体护理的全过程中，继续完善和补充整体护理的内涵；二是如何使舒适护理具有一定的可操作性，通俗易懂。因此，护理管理者需要不断深入提高护理理念、管理方式，并不断地制订舒适护理理论的学习培训计划，定期组织护理人员学习，制定新的规章制度和工作流程，制定新的考评内容，定期组织护理人员考试，以检验培训效果，这样才能保证舒适护理措施得到有效实施，确保舒适护理在实施过程中能够不断的完善和持久。
4.6.2 多渠道培养护理人才
随着舒适护理理论逐步向人性化、个性化等方面发展，护理工作的分工也将更加细致，更趋向于专业化，舒适护理模式的实现需要有高素质、高层次的护理人员去贯彻和执行，其可以提高患者的生活质量，具有丰富的内涵，进而满足患者生理舒适、心理舒适、社会舒适及精神舒适等各方面要求，这要求护理人员除了掌握相关的医学知识外，还应掌握人文、心理、伦理、宗教等多方面的知识。
因此，单纯依靠医院自身进行短期培训，无法培养出与新的护理模式相适应的新型护理人才，还需要政府行政部门、护理教育部门、综合性医院等多个部门的共同培养。
4.6.3 合理增加医疗成本
舒适护理的开展与实施需要一定的人力、财力、物力基础，必定要更新设备，改善就医环境，增加人力、物力，这样会加大医院的投入，增加运营成本，有时，由于政策的原因，单纯依靠医院自身无法得以实现，限制了舒适护理模式的有效开展，因此，需要相关部门及医院给予一定的政策上、经济上的支持，以保证舒适护理的顺利开展。
