文献综述
1留置胃管的护理研究综述
留置胃管是临床常用的基础护理操作技术，是一项重要的治疗措施，同时临床上观察病情变化的一项重要措施。常用于外科胃肠道手术及急腹症的术前准备，减轻胃肠道的张力，抽出胃肠积液积气，防止术中误吸、呕吐，以及洗胃、注药、行局部止血治疗和对不能经口进食的患者行鼻饲喂养⑴。
1.1胃管的选择
根据患者的实际情况选择规格合适、质量合格的胃管。胃管的种类有：（1）传统的橡胶胃管，由于其组织相容性小，有异味，前端只有一个小孔，对鼻粘膜刺激大，弹性差且不耐腐烛，已被淘汰，基本被桂胶胃管所取代。（2）桂胶胃管：与橡胶胃管相比优点多，主要表现在管壁表面光滑，与组织相容性大，软硬适度，便于顺利插入，有弹性、无异味，长度合适、刻度明显，不良反应小。现在广泛应用于临床。其缺点是由于其内径大于8毫米，置入后对食管及贲门起到支撑压迫作用，破坏了贲门的闭合状态，导致反流性食管炎和食管淸荡等并发症[13].（3）聚氨酷类胃管，质软，内径乏3.3毫米，内置有轫性超强导丝，可对胃管起到良好的支撑作用，有效的提高了胃管插管的成功率，其独特的设计还可防止食物反流。4）改良类胃管，在传统胃管的基础上，对其进行改造，以提高一次性插管的成功率，达到及时有效的治疗目的。刘竹英等[14]报道的改良胃管有：带有三通阀的胃管、带有冲洗口的胃管、头皮针管替代的胃管（专为新生儿设计）和一次性滴喷药胃管等；吴志娟[15]研究了一种适合昏迷患者的改良的普通桂胶胃管（内置入一导丝），显着提高了一次置管的成功率；孙玉序[16]釆用了改良胃管（胃管的前端7?9cm处均匀增加4个左右的小孔）为中毒患者洗胃，既显着缩短了时间，又减少了并发症，及时充分地清除了毒物，为抢救赢得了时间。
不同类型的患者要根据实际情况选择不同规格的胃管。急性肠梗阻需留置胃管持续减压以及上消化道穿孔的患者应选择型号较粗的胃管，术前留置胃管的患者，为了减少其痛苦，增加舒适度，应选择型号较细的胃管。透明娃胶胃管适用于那些需要观察其引流液性状及颜色的患者。
1.2置管方法的选择
一般来说，大部分护士都能熟练掌握胃管置入技术，但因患者之间存在个体差异，会有多种因素影响胃管置入，由置管困难、置管异常所导致的插管失败在临床上屡见不鲜。所以对胃管的置入要强调操作方法的多样化和个性化，在不增加患者痛苦的基础上，如何准确、及时的一次性成功置入胃管，减轻由于操作不当而引起的咽喉部动膜损伤，提高患者的舒适度，降低非计划性拔管的发生，从而更有效地提高留置胃管的操作正确率和成功率，应是我们今后关注的重点方向。
对于一般胃管留置患者，釆用常规留置胃管方法即可，置管成功的关键在于插管前要做好对患者的解释工作，操作时动作要轻柔，与患者的吞咽动作同步，另外要选择好插管的时机，尽量缩短对喉上神经的刺激时间，以减轻插管给患者带来的恶心、呕吐等副反应，增进患者的舒适感，提高一次性插管的成功率。江翠媚[17]研究留置胃管前口服石蜡油及吞咽液体，能减轻患者的痛苦，提高一次插管的成功率，赵月华[18]的研究也证实了这一点；彭志红等[19]采用左侧卧位联合吞温幵水用留置同样提高一次插管的成功率。
对于一些特殊患者，应采取不同的适应患者的个性化方法。董玉兰等[2°]总结出了适合对昏迷伴舌后坠或伴气管切幵患者安全有效的置管方法，“提、托、压”三步顺序操作法，提高了置管的成功率；对于鼻中隔偏曲患者，高波等研究应选用较细胃管，肩下垫枕、滴呋麻液、深吸气后屏气、指压对侧鼻翼等方法可增加置管成功率，减少患者不良反应；陈超丽[22]对37例难置性胃管患者采用鼻咽通气管导引置入法均一次性置管成功；黄月云对有创机械通气患者釆用镇静加体位改良法显着提高了一次成功置管率；对头颈肿瘤患者，王令焕等[24]研究在插管前喷麻黄素和地卡因，前鼻镜下的直视操作，下鼻道置管等方法，减少了并发症，提高了患者的依从性。
1.3留置胃管的注意事项
1.3.1做好置管准备，选择合适的置管方法
置管前要依据患者的实际病情选择质量合格、规格合适的胃管，置入前要检查其通畅性。要对患者做好解释工作，对其紧张的情绪要进行疏导，尽量取得患者的配合。置管时要选择合适的时机，因胃管刺激鼻腔、咽喉部，患者可出现躁动、哈咳而不配合；插管致迷走神经兴奋可反射性引起患者屏气，引起呼吸道痉挛和通气障碍，此时，应暂缓胃管插入，以防意外发生[25].置入过程中操作者操作手法要轻柔、准确，选择合适的置入方法，争取一次性成功置管，减少咽喉粘膜损伤、水肿、出血及反射性呕吐等并发症的发生。如遇阻力，应查明原因，不要强行置入。
1.3.2正确判断胃管是否置入成功
《护理学基础》的判定标准：①在胃管末端用注射器抽吸时能抽出胃液。②将胃管末端置入盛水的治疗碗中，无气体逸出。③将听诊器置于患者胃部，经胃管向胃内用注入空气，能听到气过水声。出现以上任一情况，说明胃管置入成功。
1.3. 3选择合适固定方法
胃管固定方法经过了多次改进。传统的固定法用胶布围绕胃管交叉固定于两侧鼻翼及面颊部。此固定方法不牢固，易脱落，且易造成皮肤过敏。为防止脱管，后来改为用一条长绳在靠近鼻孔的胃管处打结后，绕过患者的对侧耳廓和枕部，与绳子的另一端在近侧耳前打结固定。此方法的缺点为：线绳虐迫面颊部易形成面部压搭，又因线绳细，患者感觉不舒适。后来又改为用氧气管固定，缺点是在鼻底处易形成压拖，还易导致一侧鼻孔呼吸不畅[26].孙焕杰[27]用3M透明高强度外科胶布替代传统胶布固定胃管，取得了不错的效果。此类具有无色无味、不易出现过敏、不易松脱和遗留胶布痕迹等优点，如果将其剪成蝶形固定胃管于鼻翼，同时用另一条胶布将胃管固定于耳廓前后，可起到ft好的固定作用，同时不影响患者的活动，提高了患者的舒适感。
1.4胃管留置时间
依照《护理学基础》的要求，长期鼻饲患者应定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，桂胶胃管每月更换一次，从另一侧鼻孔插管，以防止鼻粘膜机械性损伤。姜英等[28]报道桂胶胃管4周更换一次较为合适，而复尔凯胃管应在3-6个月更换一次；吕霞等[29]研究娃胶胃管在老年患者推荐留置时间为3周；张巍[3G]研究聚氨酯胃管在胃内留置时间可为6个月。
1.5胃管留置后常见的护理问题
1.5.1粘膜损伤
留置胃管后，最常见的不良反应为机械性创伤导致鼻、食道、胃粘膜受损，引起一些并发症如感染、水肿、演荡和出血等，增加了患者的痛苦和不适感。
出现这种情况的主要原因包括：①护士操作不熟练，未掌握置管要领，同时未选择合适的置管方法，导致一次插管不成功而多次摩擦粘膜，从而对其造成损伤甚至穿孔。②长期留置胃管者，在留置期间，胃管对粘膜的压迫以及与粘膜发生粘连均可导致鼻腔、食道、胃粘膜缺血溃荡或坏死。③其他方面，鼻词患者的鼻饲液的温度过冷或过热，胃管固定不当，患者翻身时牵拉胃管等因素，都会增加对粘膜的刺激而导致粘膜损伤。
1.5.2反流性食管炎和消化道出血
郭召军等[31]研究发现长期a半年）留置鼻胃管可引起反流性食管炎和消化道出血，分别占43.3% （13/30）和36.7% （11/30）。
1.5.3胃管的脱出
胃管脱出属于管道滑脱的一种，分为连接部位脱开、部分脱出和完全脱出三种情况。张洪芝等[32]研究指出鼻胃管移位或脱出的标准：胃管位置无变化，且出鼻孔处刻度未改变者称无移位；胃管位置发生变化，出鼻孔处刻度发生改变，但脱出<5cm称为移位；胃管出鼻孔处刻度发生10cm的改变称为脱出。由于留置胃管给患者带来的不适，非计划拔管已成为临床的常见问题，原因是患者鼻咽喉部不能耐受胃管的刺激，患者将胃管自动拔出；另外，胃管的固定方法选择不合适，使胃管固定不牢固而滑脱；再有，健康教育不到位、巡视不到位、频繁的恶心、呕吐也可将胃管吐出而致胃管脱落。对神志不清、躁动、意识模糊、定向力和自知力欠缺、行动不受控制的患者应给予肢体适当约束，何海嵩[33]的研究认为，采取有效的肢体约束是降低非计划性拔管的重要措施。
1.5.4胃管引流不畅
胃肠减压者负压引流袋内无液体或气体引出，或用注射器抽吸，无胃液抽出，胃肠减压效果欠佳而致患者腹胀、呕吐。造成这种情况的主要原因有：①置管的长度不够深，胃管常规的置管长度为45-55cm,童爱民等[34]研究显示，胃管置入长度55-68cm,能使胃液引流量增多，从而起到良好的引流效果。②未采用负压引流。③由于胃管的型号和规格选择不当，食物残渣和血凝块堵塞引流管。④患者体位不合适。
1.5.5其他方面
如咳嗽、咳痰、呃逆、焦虑及睡眠障碍等。护理人员应当协助患者排痰，釆用药物的方法祛痰止咳，促进患者呼吸道点稠分泌物的排出及减少点液的滞留。对于出现呃逆的患者，可分散患者的注意力，效果不佳者加用药物治疗如：东黄碧碱、胃复安及镇静药地西泮等，或中医治疗针刺或按压足三里、内关、合谷穴等。对于焦虑和失眠的患者要加强巡视，做好健康教育及心理护理，为患者提供宣泄焦虑的方法，失眠者如果病情允许可使用药物催眠。
1.6留置胃管患者的局部症状
留置胃管是一种侵入性操作，容易导致患者出现鼻腔、食管及胃点膜充血水肿、糜烂和溃疡，咽喉肿痛、恶心、痰多及排痰困难，甚至声音哪赃、语言表达能力及头颈部活动受限等等；另外，由于禁食、禁水而导致口腔、咽喉部干燥，咽部分泌物粘稠难于咳出，还会令患者产生烧灼感、恶心、呕吐等胃部不适，胃管长时间留置更易出现上述症状[35],因而加重了患者的不适感，使患者对胃管的耐受性降低而导致自行拔管。钟国辉[36]报道，98%的留置胃管患者会感觉鼻咽部不造、恶心，自行拔管率为16%.张燕等[37]研究显示，〖留置胃管期间患者鼻咽喉部会出现各种不适反应，77%的患者自述口腔不适，66%的患者自述有鼻咽部疼痛，64%的患者自述口渴难耐，62%的患者咳嗽疲多，49%的患者有恶心呕吐。
1.7留置胃管患者护理现状
1.7.1 口腔护理
口腔护理的目的就是保持口腔清洁湿润，预防口腔感染，减轻口腔异味，清除牙拒，增进食欲，保证患者舒适。一般健康人口腔内经常存在大量正常和致病的细菌，人体每天通过进水进食、揪口刷牙等可减少和清除致病菌的作用，因此一般不会出现口腔感染等异常[38].但不能经口进食、进水的患者因机体抵抗力低，会导致口腔感染等并发症；留置胃管患者不能经口进食，口腔内分泌物减少，可使口腔干燥，易致细菌繁殖，引起口腔粘膜糜烂溃癌、口腔炎等。因此，对禁食尤其是胃管留置患者的口腔护理非常重要。护理人员留置胃管患者不能自行刷牙的患者，常规给予口腔护理2次/日。
1.7.2鼻腔护理
鼻腔是人体呼吸的第一道关口，鼻腔护理不属于基础护理操作的范畴。有大量文献指出，鼻腔护理（主要是鼻腔冲洗）用于鼻内镜手术后或ICU经鼻气管插管的患者。张春林[39]在他的研究中指出：鼻腔冲洗是指将鼻腔冲洗液借助于某种装置输送到鼻腔，使药液与鼻腔病变接触，既达到清洁鼻腔的作用，又有药物治疗作用的一种治疗方法。李萍等[4“]的研究证明了鼻腔冲洗有利于清洁鼻腔，减少术腔内的结痂，促进鼻粘膜水肿的消退及鼻腔鼻窦内分泌物的排出，使患者恢复良好的通气及嗅觉功能。因此，鼻腔护理对于有鼻部疾患和ICU患者异常重要。对胃管置入患者，如何对鼻腔护理，查阅相关文献，没有明确的说明，也没有统一的标准。
1.7.3雾化吸入
目前常用的是氧气雾化吸入法，主要目的是：湿化气道，控制呼吸道感染，改善通气功能和预防呼吸道感染。《基础护理学》介绍的雾化吸入常用的药物有：庆大霉素、卡那霉素等抗生素、地塞米松、a-糜蛋白酶及氨茶碱、沙丁胺醇等。对于胃管置入患者，因口鼻咽部干燥不适、痰多及排痰困难等症状，雾化吸入可有效湿化气道，促进排痰。
1.7.4非计划性拔管的预防
对引起胃管非计划性拔除的相关因素研究分析中，王惠观察了218例持续胃肠减压患者，其中62例发生了非计划性自行拔管，她的研究指出，患者的年龄、疾病的种类、肢体的约束不当、舒适度的改变、健康教育不到位及巡视不及时与非计划性拔除胃管相关；小于45岁的患者非计划性拔管高于45岁患者，癌症和炎症患者高于其他疾病。夜间是发生胃管非计划性拔除的高峰时段，冯月华[42]的研究也证实了这点。在疾病的恢复期，随着患者病情的好转，留置胃管给患者带来的不适使其对胃管的排斥性开始增大而导致自行拔管的几率增力口。
胃管留置前对患者做好健康教育，获得患者的全面配合；采用合适的胃管及置管方法，争取插管一次成功，减少因多次插管对患者点膜的机械性损伤；对因长时间置管而导致的咽喉肿痛、点膜充血水肿及糜烂、排痰困难、咽喉部千燥及分泌物粘稠等采用相应的办法对症处理，以提高患者的舒适度；对意识不清、躁动的患者选择适当的肢体约束，采取有效的干预措施；工作繁忙时，采用弹性排班制，并适当增加护理人员，加强病房巡视；及时掌握患者的心理状态，并进行有效的沟通；置管后选择合适的固定方法等等，以上措施都能有效的预防非计划性拔管。
2气管插管下全麻患者常见的护理问题
全麻下气管插管术后患者除了恶心呕吐、室息、呼吸道梗阻、低氧血症及心血管系统等全身并发症外，对口腔、咽喉部也有不同程度的损伤。由于麻醉、气管插管、禁食及药物等因素，患者术后会出现口干、咽喉部疼痛、口腔异味，以及口腔pH、口腔点膜等的改变，使患者感觉不舒适。Ogata等[43]研究发现，65%全麻手术患者苏醒后主诉咽喉疼痛，手术24h后仍有45%患者诉咽喉疼痛。
Domino KB等[4]研究发现，全麻手术行气管插管患者口腔损伤的发生率为5%.M. Bauer等[45]对589例全麻手术患者采用问卷调查法，调查研究术后第二天患者因麻醉造成术后不适以及对麻醉的满意度，结果显示，术后口渴的患者占53.2%.
3舒适护理
3.1舒适护理理论
李小寒[38]将舒适定义为”舒适是个体身心处于轻松自在；满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁的状态时的一种自我感觉，也是患者最希望能通赴护理得到的基本需要之一“.1991年KolcabaK. &KolcabaR发展并形成三类舒适专业含义[46]:①自在、安宁和满足的持久状态；②缓解或解除某种不适；③重生的感觉。后来，Kolcaba将舒适的三类专业含义[47]修改为①平静或满足的安逸状态；②某种不适的缓解或解除；③超越。舒适的整体框架包括四个方面：生理、精神心理、社会和环境。1992年Morse将舒适定义为”舒适是一种健康状态，可发生在疾病-健康连续状态任何阶段，标志着对患者治疗护理活动的结束[48].“1996年Morse&Field又将舒适分为两部分[49]:①关怀，这由此激发护士提供人文关怀；②护理程序和任务。McIlveenKH和Morse JM[5g]早在1995年时的研究指出：自从诸多学者在概念框架中嵌入舒适，舒适护理本质的研究就已开始，但随时间的推移，舒适的定位也将发生变化。在当今新的医学模式下，增进患者的舒适度，改善和提高患者的生活质量，已成为护理学领域研究的重大课题。
舒适护理的萌芽幵始于南丁格尔时期，早在克里米亚战争中，HorenceNightingale首先从改善医院病房环境卫生着手，尽最大努力的给伤员提供舒适的环境，促进了伤员的恢复，降低了病死率。1995年美国舒适护理专家Kolcaba[5i]
首先提出舒适护理理论的概念：舒适护理是在基础护理与护理研究的基础上，更加注重患者舒适感觉和满意度，它是整体护理艺术追求的结果。1998年台湾萧丰富先生提出：”护理人员应当为所有患者提供最舒适的护理，使其达到最满意的状态“.认为舒适护理应从生理、心理、社会及灵性四个方面为患者提供全方位的护理，使患者达到生理、心理、社会等方面的舒适，缩短或降低其不愉快的程度，从而达到偷悦感受，促进疾病康复和健康。对于舒适理论的研究，在1994年时Kolcaba率先提出了舒适理论的基本假设：（1）个体能对复杂刺激能作出全面而准确的反应；（2）舒适是护理追求的目标，是渴望的整体结果；（3）人会尽最大努力地满足其自身所需的基本舒适需求。Kolcaba[47]认为舒适分为：
生理舒适、心理舒适、环境舒适和社会舒适4个领域，并指出4个领域之间是相互影响的。
3.2舒适测量工具
3.2.1视觉模拟评估法在早期的舒适和舒适护理研究中，研究者采用视觉模拟评估法评估患者的舒适度。它采用一条长10cm带有刻度的游动标尺，从”0“分端至”10“分端，数字越大，说明越舒适，1?4为轻度舒适，5?7为中度舒适，8?10为非常舒适。该方法容易掌握，简便易行，但对患者的舒适程度只能粗略评估。
3. 2. 2 主观舒适度（subjective well 一 being）简表主观舒适度（subjective well 一 being）简表是德国D. Naber教授为精神患者抗精神病药治疗中而编制的量表[53],是在抗精神病药治疗中评价精神患者主观舒适度。共20个条目，分5个因子：精神功能、自我控制、情感调节、躯体功能及社会适应，每个因子有4项。该量表总的a系数为0.839,适用于精神患者抗精神病药物治疗中的舒适程度。
3. 2. 3 Kolcaba 旳舒适状况量表（general comfort questionnaire,GCQ）Kolcaba的舒适状况量表（general comfort questionnaire,GCQ）^是美国舒适护理专家Kolcaba在她研究的舒适理论的基础上发展起来的具有较好的内部一致性，Cronbach's的值是0.96.包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28个条目。
3. 3舒适护理理论的应用
护理工作与患者的舒适密切相关，舒适护理贯穿于整个的护理过程，舒适护理理论现已在临床中得到广泛应用，护理人员根据患者的病情特点，采取针对性的舒适护理，减轻患者的痛苦。对手术患者，术前一天向患者做好术前指导及心理护理，使其心理舒适得以满足。手术时为患者摆放舒适的体位；麻醉时为患者提供个体化的麻醉舒适护理；术中注意患者的保温，防止术中低体温，减少不适感；术后提供舒适的体位及卧位，减轻疼痛，保证睡眠，加强心理及社会支持等，都是舒适理论的具体应用，由此而增强了患者的生理、心理、环境及社会舒适感。舒适护理还渗透于我们的护理操作及护理行为中。0111611等采用完全随机双盲试验对留置鼻饲管患者进行研究，对实验组利多卡因雾化吸入，对照组用安慰剂雾化吸入，结果显示：使用利多卡因雾化吸入可有效降低鼻饲管留置患者的不适感。Dean等[56]将幽默技术融入到ICU护理工作中，从而使患者精神心理状态得到改善，增进了患者的舒适度。舒适护理模式强调，护理人员除做好日常的护理工作外，还应加强舒适护理的研究，并将其研究成果应用于患者，使患者在接受常规治疗和护理的同时，达到生理、心理、社会、交往等方面的最佳舒适状态，面对不同病种不同年龄职业文化底蕴的护理对象，提供具有不同内涵的舒适护理是当前的发展趋势[57].
4胃镜下常见手术后留置胃管的目的
胃镜检查是目前诊断和治疗上消化道疾病直观而可靠的方法。目前，胃镜。
下开展的微创手术越来越多，常见的有：内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜薪膜下挖除术（ESE）、经口内镜肌切开术（POEM）、和内镜经点膜下隧道肿瘤切除术（STER）等。内镜下微创手术具有创伤小，恢复快，并发症少等优点。ESD、ESE术后，因切除范围相对较大，深度甚至可达固有肌层，为防止穿孔，减少胃液对创面的刺激，多数患者在手术结束前镜下置入一胃管行胃肠减压。POEM和STER是在薪膜下隧道的基础上开展的手术，不管是肌专家Kolcaba在她研究的舒适理论的基础上发展起来的具有较好的内部一致性，Cronbach's的值是0.96.包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28个条目。
