第 2 章 文献回顾
2.1 相关概念
2.1.1 癌（cancer）
恶性肿瘤是机体在各种致癌因素长期作用下，某一正常组织细胞发生异常分化和无限增生的结果[8],具有向周围组织乃至全身侵袭和转移的能力，来自上皮组织者称为“癌”,来自间叶组织者称为“肉瘤”,其病因迄今尚未完全明了，目前认为是环境和基因等多因素协同作用的结果。恶性肿瘤生长速度快、发展迅速、病程较短，晚期由于癌细胞对其他组织和器官的转移和侵袭对患者造成极大痛苦，最终患者会因为免疫功能受损和脏器功能衰竭而死亡。
2.1.2 疼痛（pain）
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所导致的不愉快感觉和情绪上的感受[9],是病人最常见的症状之一。1995 年全美保健机构评审联合委员会（the JointCommittee American Health Organization,JCAHO）将疼痛正式列为继体温、脉搏、呼吸和血压后的第五大生命体征[10].2004 年国际疼痛研究学会（the InternationalAssociation for the Study of Pain,IASP）将每年的 10 月 11 日定为“世界镇痛日”,同时提出“免除疼痛是患者的基本权利”这一口号[10].疼痛是评价治疗与护理的重要标准，使病人的疼痛得到有效缓解已成为医疗工作的重要目标，所以它越来越受到关注和重视。
疼痛是人体对有害刺激做出的一种保护性的防御反射，它对个体的影响主要表现在心理反应、生理反应、行为反应等方面，而反过来疼痛自身也会受到主观因素和客观因素的影响。主观因素主要包括患者以往的疼痛经验、注意力、情绪及对疼痛的态度；客观因素主要包括年龄、宗教信仰与文化、环境变化、社会支持、行为作用及医源性因素等。
疼痛的评估工具在临床上比较常用的有以下几种：①数字评分法（numericrating scale,NRS）：用数字 0-10 来表示疼痛的程度，此评分方法简单明了，使病人更容易表达和理解，评估到的结果也真实、可靠，所以在临床上的应用较广泛。NRS 评分法更适合用于疼痛治疗前后效果的对比；②文字表述评定法（verbal descriptor scale,VDS）：把一条直线等分成 5 段，每个点都标有描述疼痛程度的文字，让患者根据自身疼痛程度选择出相符的文字；③视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）：在一条直线的两端只注明“不痛”和“剧痛”,让病人根据自己疼痛的真实感觉在直线上做出标记；④面部表情疼痛评分法（facepain scale,FPS）此评分法适合 3 岁以上的儿童，选出适合自己疼痛程度的面部表情。
2.1.3 癌性疼痛（cancer pain）
癌性疼痛简称癌痛，是由于恶性肿瘤在人体组织中生长或由一些治疗措施引起患者痛苦而带来的一系列主观感觉[11],常难以忍受，尤以夜间明显，严重影响患者的身心健康。癌性疼痛是病人最受煎熬的症状之一，它是一种慢性进行性疼痛，随着癌细胞的逐渐扩散，受侵犯的组织器官越来越多，疼痛也越来越剧烈。中晚期癌症患者的疼痛难以控制，常采用 WHO 三阶梯镇痛方案处理。
一级：疼痛较轻，常用阿司匹林等非阿片类解热镇痛药；二级：中度持续性疼痛可用可待因等弱阿片类药物；三级：疼痛持续加重，用吗啡、哌替啶等强阿片类药物[10、12].临床调查表明，很多医护人员不能正确掌握三阶梯镇痛疗法，导致我国癌痛控制效果并不理想，还需通过提高医护人员的癌痛治疗意识来得以加强[13].目前，控制癌痛的给药原则是“按时给药”而非“按需给药”[14],这样才能达到最佳的控制效果，而在实际的医疗工作中医护人员对疼痛的不准确评估及病人对镇痛药物的漏服、对待癌痛的错误观念等都是导致癌痛治疗效果不理想的重要因素。
2.1.4 阿片类药物（opioid）
阿片类药物是从阿片中提取的生物碱及体内外的衍生物，有很强的镇痛作用，同时也可以引起便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、药物依赖等副作用。目前，在中重度的癌痛中应用广泛，分为弱阿片类药物和强阿片类药物。弱阿片类药物有：可待因、曲马多等，强阿片类药物包括吗啡、盐酸羟考酮控释片、硫酸（盐酸）吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂等。
根据 WHO 三阶梯镇痛疗法，达到三级疼痛时才考虑应用阿片类药物，是因为阿片类药物在可以达到很好的镇痛效果的同时也有很大的副作用。长期应用阿片类药物带来的副作用主要有疲乏、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、胆绞痛、尿潴留、药物耐受和依赖。正是这些副作用才导致癌痛患者治疗依从性的缺乏，如药物漏服、不汇报疼痛，而在这些副作用里面最让患者担心、焦虑的是阿片类药物的耐受性和依赖性[15].阿片类药物的耐受性是指长期使用阿片类药物的病人，需要使用更高剂量的药物才能达到与长期使用前相类似的治疗效果[16],如果不增加剂量就会导致对癌痛治疗的无反应。医疗机构应加强阿片类药物的药物管理，医务人员也要丰富此类药物的药理知识和用药方法以期更好地应用于癌痛患者的治疗。
2.1.5 生活质量（quality of life,QL）
20 世纪 30 年代美国最先开始了生活质量的研究，国外学者将生活质量定义为在很多重要领域感知到的满意度，它是一个多维构造，虽然已经被用于很多重要领域的研究，但是仍有人对它的定义和能否用更好的测量工具来评估它存在一些疑问[17].国内一些专家认为生活质量是人群躯体、精神、家庭、社会生活满意度以及对生活全面评价的指标[18-19].
随着医学模式的转变，生活质量已被应用于临床试验、卫生政策的制定、卫生资源效益的评价等领域，主要涉及癌症、心脑血管病及其他慢性病生活质量的测评[20-21].国外某学者根据生活质量的发展概况，将其总结出两个主要内容：一是生活质量是一个多维度概念，包括身体机能状态、心理与社会满意度、健康感觉及疾病相关的自觉症状等广泛领域；二是生活质量的测量必须包括主观指标，且资料应由被测试者提供[20].国内将生活质量的测定方法归纳为访谈法、观察法、主观报告法、症状定式检查法及标准化量表法共 5 种，生活质量量表（WHOQOL）是目前应用较多的生活质量评价工具，包括生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神等维度[20].
2.2 癌痛患者生活质量的研究现状
2.2.1 国内研究现状
癌痛是以慢性疼痛为主并伴有急性暴发疼痛的复杂及多因素的疼痛[22],因此它是中晚期癌症患者最常见也是最难控制的症状之一。彭鹏[23]研究认为癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量，导致整体生活质量下降，加强癌痛规范化治疗和止痛治疗的宣传教育，能减轻患者的经济负担，对于提高癌痛患者生活质量有重要意义。与此同时，也有研究表明积极有效的控制疼痛、提高生活质量，对于改善癌性疼痛患者抑郁等心理状态意义重大。
所以，控制癌性疼痛、提高患者生活质量的生理需求与良好的心理、精神状态息息相关、互成因果，那么就可以让患者在生理、心理、精神、社会等方面获得全面性的照料和良好的主观感受，使中晚期癌症患者舒适地走完人生的最后旅程，这也正符合临终关怀的目标和理念。
若要使癌痛得到良好控制，就需要医护人员、患者和家属的共同努力，换句话说医护人员的治疗和护理、患者自身的配合和家属的关心支持对缓解癌痛、提高和维护病人的生活质量都起着举足轻重的作用。很多研究表明正确评估疼痛并给予针对性护理是疼痛控制的重点，应对护理人员加强疼痛专科培训，为维护患者身心舒适，改善生活质量提高知识储备[24-25].其他研究认为癌痛患者生活质量的提高需要医护人员详尽的健康教育和周到的心理护理，所以对癌痛患者制定针对性的教育计划，及时疏导不良情绪是极为必要的[26].万崇华[27]等在 2005 年将欧洲癌症研究治疗组织（European Organization forResearch and Treatment of Cancer,EORTC）研发的生活质量测定量表（EORTCQLQ-C30）引进中国，将其翻译成中文版，并对其信效度进行了检测，结果证实 EORTC QLQ-C30 中文版量表具有较好的信效度、可行性和一定的反应度，可作为我国所有恶性肿瘤患者生活质量的测评工具，目前已成为所有癌症患者生活质量测定的核心量表。在此量表的基础上，有人开始研制针对不同癌症的特异量表，李微[28]于 2013 年研制了癌症患者生活质量测定量表体系之肝癌量表（QLICP-LI V2.0），这一量表专门用于肝癌患者生活质量的测量，经过检测和初步临床应用显示其具有较好的信度、效度和反应度，但有些条目和维度还需要进一步改进和检测，以更好的应用于临床中。
2.2.2 国外研究现状
20 世纪 80 年代斯隆凯特林癌症纪念中心与 WHO 建立了旨在“提高癌症患者生活质量”的研究项目。美国等西方国家的经济条件和医疗水平远远超过发展中国家，但在癌症这一难题上他们也是束手无策，美国癌症社会报告指出有70%-90%的中晚期癌症患者经历着疼痛[29],尽管他们有综合的医疗管理条件，但仍有 10%-20%的癌痛患者无法适当的减轻疼痛[30],经过治疗后的继续存活者也饱受疼痛的折磨。疼痛被认为是癌症长期治疗过程中最难熬的副作用之一，导致患者的健康状况越来越差，它对患者的最大影响就是严重降低病人的生活质量[29],所以癌痛是应该处理的首要问题[31].
虽然国外的医疗设备先进、医疗水平高超，存在很多有效的治疗选择，但仍有超过 40%的癌症患者缺乏有效管理自身疼痛的资源，除了不适当的评估和治疗外，与患者自身的因素阻碍最佳疼痛的管理也有明确关系[32].同时，其他研究发现癌症患者的年龄、心理状态与疼痛程度及生活质量也存在一定关系，青年癌症患者的日常生活和工作受癌痛的影响更大，生活质量下降也更明显，这与他们的社会支持少、抑郁程度高有很大关联，因此识别、治疗癌痛的同时改善其他相关因素能协同提高癌症患者的生活质量[33].
EORTC QLQ-C30 是 EORTC 研发的所有癌症患者可共用的生活质量评定量表，以后被陆续翻译成中文版和其他语言版本[27、34],目前在国外应用广泛，还出现了专门应用于肺癌患者的 EORTC QLQ-LC13[35].国外最新研究认为护士在临床上通过与病人有效交流获得的线索和信息而做出的生活质量评估是一种优于生活质量评估工具的评估方法[36].此项研究是深度访谈形式的质性研究，分析得出了六项主题，其中比较重要的四项是：以线索为依据的生活质量评估、以目的为依据的生活质量评估、生活质量评估的促进因素和阻碍因素[29].由于在临床上护士工作繁忙，对癌症患者的评估时间有限，无法进行全面评估，再加上没有正确应用评估语言，这些因素就可能导致护士对癌症患者实施的此种生活质量评估方法还存在一定问题，需要未来更深入的研究和探索。
