第 2 章 对象与方法
2.1 研究对象
2.1.1 抽样方法
研究对象均来自长春市某三甲医院血液净化中心，方便抽取 MHD 患者共计62 例，按照患者透析计划分组，周一、周三、周五透析的患者为干预组，共 31例，周二、周四、周六透析患者为对照组，共 31 例。调查对象中包含多种职业：农民、工人、普通职工、知识分子。
2.1.2 纳入标准
（1）在长春市某三甲医院血液净化中心进行规律透析的年龄在 15-70 岁之间的 MHD 患者；（2）意识清晰，无沟通障碍；（3）有一定交流能力者，能完成量表评定；（4）受试者及家属知情同意。
2.1.3 排除标准
（1）规律性血液透析低于 4 个月者，及每月进行血液透析少于 4 次者；（2）有严重并发症，如：心力衰竭者；（3）有精神病史者或有人格障碍、意识障碍不能正确回答问题者；（4）家住外地无法跟进者。
2.1.4 脱落标准
研究期间死亡病例，不能坚持随访病例，转出该三甲医院血液净化中心的病例。
2.1.5 知情同意
向患者承诺本次调查结果对患者治疗无影响，向调查对象说明本次调查的目的及意义，在知情同意的基础上进行本次调查。
2.2 干预措施
将研究对象分为对照组（常规护理）与干预组（常规护理+家庭跟进护理），对照组 31 例，干预组 31 例，对照组与干预组均接受门诊规律血液透析。在两组患者透析期间均接受常规护理，且两组患者回归家庭后均由家人指导、照顾。干预组在此基础上采取家庭跟进护理，具体实施方法为：接受正规培训的研究组成员每月入户指导 1 次，每次入户指导时间不少于 1 小时；电话跟踪 3 次，或因特殊情况可增加电话跟踪次数，干预持续 5 个月，指导患者及照顾者进行有效护理措施。研究组成员针对患者的具体情况进行全面评估，收集包括患者的心理、生理、社会等方面的全部资料，进行系统分析，制定有效的护理措施，及时解决MHD 患者存在的护理问题。
常规护理：干预期间每月在科室示教室举办一次疾病相关知识讲座、答疑，如因病人进行治疗期间不能参加，可由家属代替听课；科室走廊悬挂健康教育宣传海报；科室发放健康指导手册，该手册还为患者提供参考食谱、透析患者各项血生化监测项目的正常值和食物营养成分表，患者及其照顾者可在空闲时间翻阅、学习手册内容。
家庭跟进护理：研究组成员由 6 人组成（透析室护士 2 名，肾内科病房护士2 名，护理学院研究生 2 名），每 2 人一组，共分成 3 组，每组负责 10 人或 11人，干预前对研究组成员进行统一培训。
首先制定护理计划，研究组成员入户与患者交谈，详细了解患者的心理、用药、饮食、体重、血压等情况，评估患者的状态并做好记录；研究组成员经分析后找出该患者存在的主要问题，制定入户指导计划，有针对性地进行入户指导；随后对入户指导的问题进行电话跟踪随访，评估研究组指导的效果及解决程度；指导有效后可进行下一个循环的指导，指导无效或者效果欠佳时需召集研究组成员一起讨论并查找原因，从而改变指导的方式或增加指导的次数，并取得患者及其照顾者的接受和配合，到达最终目标。制定出的具体措施包括对干预对象进行健康宣教、饮食指导、体重监测、心理护理、动静脉瘘的护理、医疗监测、并发症的预防等方面。
2.2.1 健康宣教与饮食指导
研究组成员对干预组的患者及其照顾者进行入户讲解。此外，护士帮助患者正确认识病情，根据患者的不同文化层次， 采用通俗易懂的语言，介绍疾病发展的过程，通过护士主导的健康指导，对患者实施有效干预，使之自愿采纳有利于健康的行为、饮食和生活方式[27].
护士通过电话随访及入户指导方式，在指导过程中及时解答患者及家属提出的疑问，与患者及家属探讨、查找原因，进行有针对性的强化健康指导。由于饮食指导较为重要，干预期间应反复强调其重要性，使患者能正确认识合理饮食的重要性，通过有经验的病友介绍其饮食控制形式及经验及定期举办座谈会，进行面对面交流。加强透析患者的护理，提高患者的依从性，绝对控制饮食，并且把饮食宣教贯穿到整个治疗和护理过程中，这不仅是取得良好透析治疗效果的重要保证，还能更好的维持患者的生命，提高患者的生存质量。
2.2.2 体重的自我监测
体液潴留是慢性肾功能衰竭患者临床体征的一项重要指标。控制体重是MHD患者重要治疗措施，所以规律的体重监测能够及时发现并纠正异常，预防患者体液异常潴留，减少并发症的发生。
发放体重管理健康手册，并向患者仔细讲解健康手册内容，向患者解释居家监测体重的重要性。根据患者及家属的知识水平进行一对一辅导，了解其居家控制体重实施情况及知识水平，同时督促患者尽自己可能完成体重管理计划，通过家庭跟进护理重新制定最佳个体体重控制方案。指导患者及其照顾者如何正确监测并记录体重，如指导患者用同一体重计测量体重、体重计应平放、每天排空大小便后测量、每次测量前着装轻便且厚薄一、行动不便的患者最好有家属协助测量，以免滑倒受伤、坚持将测量结果记录在体重单上，向患者讲明体重与每天饮食密切相关，并指导其及时改变平时不良的饮食习惯，向患者发放盐勺，并告知患者及照顾者如发现体重增长过快，应及时调整钠盐及水的摄入量。一般两次透析之间体重增长不超过原体重的 4%.
2.2.3 心理护理
长期透析患者承受着来自疾病本身及各种治疗相关症状的双重困扰，导致心理负担过重，严重影响了患者的生存质量。由于悲伤、焦虑、担心、紧张、烦躁等情绪普遍存在于MHD患者中，研究组成员为干预组患者及其照顾者提供积极的情感及信息支持，鼓励病员之间沟通交流，协助患者建立良好的家庭支持系统，鼓励患者适当的参加社会公益活动，保持积极、乐观的态度，缓解心理负担，提高生存质量及自我管理能力。
2.2.4 动静脉内瘘的护理
由于HD病人需要长期依靠内瘘血管通路进行透析治疗，因此内瘘的维护对于HD病人来说至关重要。由于该通道的完好状态及充盈程度会对血液透析时的血流量产生直接的影响，因此，告知患者及照顾者注意保护內瘘。研究组成员正确指导患者在瘘成熟前、成熟后每天坚持做手臂运动，避免有瘘的一侧手臂受压（不要提重物、测血压、静脉输液等），保持内瘘干净，在透析前用水清洗内瘘处，指导患者在HD 24 h后做热敷；HD结束后正确按压，每次压迫时间不宜过长[28],血液透析完成后对穿刺部位进行压迫的胶布要保持适当的力度，在透析完成后2~4小时内依据具体情况对胶布进行放松或解除，避免在内瘘处抽血、测血压，指导患者每天检查内瘘血管波动及震颤情况，发现异常立即到医院处理。
2.2.5 医学监测医学监测内容主要包括：（1）用药指导，向患者及家属强调规律用药的重要性和必要性，指导其详细记录每次用药的时间及剂量，其中MHD患者的照顾者应在医生指导下对患者用药，不应滥用补药、补品及对肾脏有损害的药物；（2）指标监测，每次透析前后监测血压，每月监测血钾、血氯、血磷、肾功一次并作好记录，每次记录的指标与之前的指标对照，如有异常应及时与医生沟通；（3）两次透析间期严格控制饮水量，监测干体重的数值。
2.2.6 并发症的预防
（1）皮肤干燥、瘙痒，关节或骨疼痛：护理人员通过调查发现此类症状发生频率高，在MHD患者中普遍存在，并且程度较为严重。研究组成员应鼓励患者进行适当的活动，为其提供良好的休息环境，保持皮肤清洁干燥，穿舒适、柔软的内衣，指导患者适当地使用止痒止痛药物等。
（2）恶心、呕吐、食欲减退：引起MHD患者恶心、呕吐的原因主要包括透析不充分、血肌酐水平过高以及药物的副作用等。护理组成员指导MHD患者及其照顾者长期严格控制饮食，持续的药物治疗是导致患者食欲降低的主要原因，保证充分的透析，帮助患者制定合理饮食方案对缓和消化道症状具有重要意义。
（3）心肺疾病：胸痛、气促、头晕与血压控制不良有关，心衰引起呼吸困难、气促。护理人员入户督促干预组患者规律用药控制血压，同时避免感染，有利于降低心肺系统症状带来的困扰。
2.3 测量工具
2.3.1 血液透患者的一般资料问卷
采用研究组自行设计的一般资料调查问卷（见附录1），主要用于收集血液透析患者的社会人口学资料。问卷内容包括性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗费支付方式、有无并发症、透析开始时间、透析频率、是否接受过肾移植及生化指标等。
2.3.2 世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）
WHOQOL-BREF 是在 WHOQOL-100 基础上研制出的简化量表（见附录 2）。
该量表共 26 个条目，包括生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域 4 个维度。每个领域得分情况通过计算其所属条目的平均分再乘以 4 得到。各领域总分计算公式如下：
当一份问卷中有 20%的数据缺失时，该份问卷作废。如果一个领域中有不多于 2 个问题条目缺失，则以该领域中另外条目的平均分代替该缺失条目的得分。
如果一个领域中多于 2 个条目缺失，那么就不计算该领域的得分（社会关系领域只允许不多于一个问题条目缺失）。
2.3.3 血液透析患者自我管理行为问卷
血液透析患者自我管理行为问卷由王爱平等开发研制（见附录3）。问卷包含4个维度，27个条目：（1）躯体活动维度，共4个条目；（2）饮食行为维度，共13个条目；（3）社会心理行为维度，共5个条目；（4）治疗行为维度，共5个条目。各条目备选项均为“总是这样”、“经常这样”、“很少这样”、“从不这样”,分别赋分4~1分。该问卷总分值范围为27~108分，分值越高则表示患者的自我管理行为越好。经验证，该问卷具有较高的信度及效度。
2.4 统计学方法
运用Excel2003建立数据库并进行数据录入，SPSS17.0统计软件进行数据分析。两组患者的一般资料采用频数、百分比、t检验、χ2检验进行表示；两组患者生存质量及自我管理行为总分及各维度得分以 X ± S表示，两组患者的组间比较采用独立样本t检验、干预前后的自身比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.5 质量控制
2.5.1 问卷的发放与回收问卷发放前对研究组成员进行。统一培训。问卷发放时采用统一指导语，避免暗示性语言。问卷由患者独立完成，完成后研究组成员对问卷完成质量进行现场检验，如有漏填、乱填现象，即时指出并要求患者补充、更正。
2.5.2 健康知识讲座
干预期间每月由研究组成员在科室示教室举办一次疾病相关知识讲座、答疑。如病人治疗期间不能参加，可由家属代替听课，并于课程结束后将所学内容及时传达给患者。
2.5.3 家庭跟进护理
研究按患者透析计划分组，周一、周三、周五透析患者为干预组，周二、周四、周六透析患者为对照组，避免了对照组与干预组患者相互影响对结果造成的干扰。对干预组患者实施家庭跟进护理，每月包括一次入户干预及电话随访至少三次。每次入户干预前提前预约患者，保证干预顺利进行；每次电话随访后及时记录，如遇患者漏接电话情况，应与其当天或隔天再次联系。
2.5.4 数据录入采用双人录入数据法，保证研究数据具有完整性及可靠性。
