第 1 章 绪 论
1.1 相关概念
1.1.1 脑卒中（Stroke）
脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少 24 小时以上[1].根据病理性质，脑卒中可分为出血性脑卒中、缺血性脑卒中[2].其中，缺血性脑卒中在临床较常见，约占全部脑卒中的 60%~80%,包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血[2].
1.1.2 出院计划模式（Discharge Planning）
出院计划模式，又称出院准备服务、延续护理，它是指协助住院患者从住院环境顺利转到出院后环境（包括康复中心、养老院、社区或家庭）的护理过程。它包括患者住院期间的护理和出院后的延续护理两个过程[3].
1.1.3 自我护理（Self-care）
自我护理定义由美国护理学家 Orem1956 年提出，它是通过满足个体已知的自我护理需要的自我照顾行为和活动，以此维持生命健康，不断地促进生长发育，满足自我幸福感[4].自理能力（Self-care Agency），指个体完成自我活动所具有的能力[4].个体的自我护理能力可通过学习和实践不断完善。
1.2 研究背景
脑卒中因具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高四大特征，已成为全球关注的健康问题。有学者研究，每 6 秒钟全世界有 1 人因患脑卒中而致残[5].
脑卒中在我国患者致残原因中居首位，50%以上的脑卒中患者遗留有不同程度的功能障碍，给社会和家庭带来沉重的负担[6].我国流行病学调查显示[7]:城区的脑卒中年平均发病率约为 280/10 万，农村的脑卒中年平均发病率约为 185/10万。2011 年中国发布的《脑卒中宣言》指出[8],脑卒中已成为中国第一致死病因，脑卒中存活患者 70%以上伴有不同程度的功能障碍，其中 40%为重度功能障碍，给社会、家庭带来沉重的精神负担和经济压力。
尽管我国的脑卒中诊疗技术不断提高，患者的死亡率不断下降，但致残率高的问题仍未解决。患者在出院后 1~6 月内，存在生活质量下降、脑卒中后抑郁等问题[9].尤其是出院后居家康复的患者，患者及照顾者的照顾水平有限，居家期间的护理问题仍未能得到我国卫生机构的足够重视。出院后，脑卒中患者将面临自理能力下降、生活方式改变、安全风险增加以及缺乏疾病康复知识等问题。此外，有文献指出，目前，脑卒中患者存在出院指导依从性不高和出院后生活质量下降等问题[10].国内研究报道，脑卒中后偏瘫患者遵医行为普遍低于国外报道水平[11].因此，出院计划模式可能适用于脑卒中患者出院后的延续护理。
目前，我国大陆医院对出院计划模式流程尚未有明确、统一的界定，对出院计划模式的认知仅限于模糊的认识和经验性尝试[12].传统的出院健康指导通常是在患者出院当天进行，时间短促，患者不能接受全部信息，医院护士因为工作繁忙，没有时间对患者进行全面出院健康指导。于浩研究发现，医院护士对出院计划模式的内涵及内容缺乏系统认识[13],从而影响患者出院计划模式的有效实施，进而影响该模式的推广应用。薛蜀岳研究，患者及照顾者对出院计划模式的实施不够重视，认为患者出院就意味着疾病治疗的结束，出院后不需要延续性护理[14].因此，脑卒中患者的出院健康指导亟待改进和探索。
1.3 出院计划模式的研究现状
1.3.1 国外研究现状
出院准备服务概念最早源于 1910 年美国的持续性护理照顾及转介系统[15].
1968 年，美国全国性卫生设施咨询委员会指出，出院计划模式是病人获取最佳健康照护需要的途径[16].1972 年，美国医院协会提出，患者有权利预约医生，获得出院后的持续性照顾[16].美国医院协会（AHA） 界定出院计划模式是一种集中性（ Centralized）、协调性（Coordinated）和整合性（ Multidisciplinary）的过程。出院计划模式通过医院、社区、患者、照顾者的共同合作，确保患者在出院后能够获得延续性护理[17].Gulliford 学者认为，医院医疗机构和社区服务站之间可相互合作、相互协调、信息共享，为患者提供无缝隙连续服务[18].加拿大卫生研究基金会确定了延续照护的 3 个核心领域：信息延续、管理延续以及关系延续[19].
King[ 20]将出院计划模式分为 4 个阶段：评估期，即评估患者及照顾者住院及出院后的护理需求；计划期，根据患者护理需求评估的结果，制定个案护理方案；执行期，根据制定的出院计划，为患者提供需要的服务，指导患者及其照顾者正确的护理技巧；反馈期，后续追踪及成果评价。美国医院协会确定了出院计划模式内容为患者住院后，护士筛选确定需接受出院计划模式的患者，评估患者及其照顾者的护理需求；通过相关部门的协调，制订详细出院计划个案；实施出院护理计划。出院计划模式的关键是评估和明确患者的具体护理需求，协调相关机构，实施出院计划模式，评价实施效果[19].
1.3.2 国内研究现状
1982 年，洪剑霞从美国引入了“出院计划”概念，它是指包括各科室在内的医务人员，协助患者及照顾者做好出院后的延续护理计划[21].1984 年，台湾成功大学附属医院开始探索出院准备服务[22].2006 年，成功大学附属医院席淑华提出[22],出院准备服务是指医疗团队成员在患者入院时，整合其所需的健康资源，针对性的为患者提供健康照顾，让患者在照顾环境的转换中，得到完整且持续性的照顾。2007 年，台湾出院准备服务专员陈莉苓[23]指出：出院计划模式是指住院期间评估患者的出院需求，为患者提供信息，满足患者的护理需求，使患者顺利出院或转介到另一照护机构，让患者得到无缝隙照顾并达到最佳的健康状态与生活质量。
台湾席淑华[22]指出，出院准备服务的具体内容包括：医院与社区共同合作，协助患者转介；研究者与患者及照顾者共同制定居家照顾内容；将出院计划文档转介给社区卫生服务机构进行追踪管理；出院后协助患者及照顾者安置康复辅助器械，提供医疗辅助、器材租借咨询服务；为患者及照顾者提供情绪支持，管理心理健康。
1.4 出院计划模式在脑卒中患者中的研究现状
1.4.1 国外研究现状
为满足脑卒中患者的延续护理需求，提高患者的生存质量和出院治疗的依从性，美国护理学者对延续护理和出院计划模式进行了积极探索，取得了较好的效果[24].美国、英国的出院计划模式主要有 2 种：一种是家庭医院，医护人员在患者出院后进行护理随访。另一种是日间医院，以护士为主导，由康复师、全科医生、营养师等组成的医疗团队，为出院后仍有护理需求的患者及照顾者提供延续护理服务[25].荷兰护理专家通过为出院患者提供护理信息卡，给予患者建议和指导，监督患者实施护理计划[26].加拿大学者通过医护合作团队，对患者进行家庭访视，实施延续护理[27].瑞典学者通过对 83 例脑卒中患者开展出院计划模式，结果表明，出院计划组的健康状况优于常规康复组，并指出环境因素是脑卒中患者康复的重要影响因素[28].新西兰学者对脑卒中患者开展连续护理研究，实施出院计划模式可以在保证患者生存质量的情况下，减少患者的费用负担[29].
2010 年，英国在《Model of Coordination-stroke System》中，介绍了脑卒中患者转介模式，并采用 SWOT 分析此模式[30].2011 年，英国《Management ofPatients with Stroke》宣言中，从循证医学角度，建立出院计划模式[31].2012 年英国皇家内科医师学会（RCP）院长为了解决连续照护问题，设立了未来医院委员会，为住院患者提供最佳的照护方式[32].英国的社区卫生服务发展较早，其社区卫生服务的理念和经验被许多国家效仿和借鉴[33].英国实施国家医疗保险制度，脑卒中患者出院回到社区和家庭后，以全科医生为核心的医疗服务团队，保证了脑卒中等慢性疾病的护理连续性[33].
英国在出院计划模式的关系连续性和管理连续性方面比较完善，但在信息连续性方面仍有欠缺[32].关系连续性方面，主治医生制定出院计划，与患者所在的社区全科医生联系，传递患者必要的医疗信息和出院后诊疗计划[32].全科医生和社区护士对患者进行出院后连续治疗和护理。管理连续性方面，医院和社区有专门负责患者转运、交接相关医疗文件和患者信息的行政人员。信息的连续性方面，不同医院和不同社区运行的电子信息系统不同，对接十分困难，英国的医院和社区不能同时同步查阅患者医疗电子信息[32].
1.4.2 国内研究现状
脑卒中患者连续康复护理的形式主要有出院计划模式、早期出院支持等。研究尝试中最多的是出院计划模式。天津医科大学的赵岳等学者在出院计划模式的制定和实施过程中，对患者进行院内与院外的干预，强调各团队的协调与合作[34].同时，赵岳还尝试将电子健康档案与延续护理相结合，通过电子信息档案的建立，实现医院-社区-患者3方面的信息共享，以满足对慢性病患者的连续护理需求1.2004 年，石霞等学者成立了连续护理小组，对脑卒中患者的连续性护理模式进行探索[36].石霞在出院计划的制定与实施中，强调以医院专科护士为主导，根据脑卒中患者功能障碍的分级，制定个性化出院康复训练计划并实施[36].2002 年，香港理工大学院长黄金月，将出院计划模式引入香港，采取住院期间的健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，取得了较好的效果[37].2011 年，第三军医大学钱春荣博士，参考循证护理的实证推荐，建立了本土化的脑卒中延续护理方案[38].
1.5 自我护理在脑卒中患者中的研究现状
目前，Orem 提出的自我护理理论已发展成较完善的护理理论[5],包括 3 个理论：自我护理理论（Theory of Self-care）、自我护理缺陷理论（Theory of Self-careDeficit）和护理系统理论（Theory of Nursing System）。其中，自我护理缺陷理论是其核心内容，它是指个体在某一特定的时间里，个体的自理能力不能满足治疗性的自我护理需求[5].Orem 提出，治疗性的自理需求（Therapeutic Self-careDemand），是指个体通过合适的途径与方法，满足自己一般的、成长的和健康状况欠佳时的自我护理需求[5].它包括普遍性的自理需求（Universal Self-care Re-quisites）、发展性的自理需求（Developmental Self-care Requisites）和健康偏离性的自理需求（Health Deviation Self-care Requisites）[5].健康偏离性自理需求是指，个体遭受创伤、发生疾病以及在诊疗过程中所产生的自我护理需要。Orem认为[5],当个体健康不佳时，应首先接受自己患病的事实；寻求医疗帮助；有效的遵从医疗建议；调节疾病所带来的不舒适；修正自我概念；学会适应疾病状态下的生活。
随着社会医学观念的不断转变和卫生保健意识的提高，人们意识到维持和促进身心健康，不能完全依赖住院期间医护人员的照顾，还需要出院后的自我保健照顾和自我健康护理。满晶研究脑卒中患者自我护理能力水平的影响因素，发现年龄、文化程度及职业对患者的自我护理能力有不同程度影响，护理人员应加以重视，不断提高患者自我护理能力[39].赵文慧研究，年龄、性别、文化程度、职业等因素对脑卒中患者的自我护理能力存在不同程度的影响[40].刘延锦认为，社区脑卒中患者健康行为与自我护理能力具有相关性，因此，医务人员指导患者改善健康行为，提高患者的自我护理能力[41].魏洪娟用 Pearson 相关分析得出，脑卒中患者抑郁与自我概念、自我护理技能、健康知识水平呈负相关，与自护责任感呈正相关[42].因此，自我护理可帮助患者转变健康观念，形成健康的生活方式，延缓病情的进展，减少疾病的复发，从而提高患者的生活质量。目前，我国对脑卒中患者自我护理能力干预的报道较少。
1.6 出院计划模式中护士职责的研究现状
实施出院计划模式的护士由医院护士和社区护士组成。护士是实施出院计划模式的主要力量，护士为保证出院计划模式的制定及落实起到了重要的作用。
1976 年，美国护理联盟（NLN）制定了出院计划的基本流程，强调专人负责[43].英国多家医院制定了出院计划模式指南，规范了出院计划模式流程，建立了相应机构并确定了专职人员[44].赵岳指出，护士是能够胜任且主导出院计划模式实施的专业人员[45].医院护士通过每日观察记录患者的日常治疗及护理情况，能够比较全面系统地掌握患者出院期间的病情资料。医院护士在出院计划服务中的主要职责包括[46]:患者入院时，参照标准及时评估患者，筛选确定需要接受出院计划模式的患者；评估患者出院后的护理需求及出院后的有效护理资源，优化资源配置；制定出院计划；实施出院计划模式。
目前，我国的出院计划模式尚未形成统一标准，社区护士在出院计划模式中的职责不明确。与国内研究相比，国外社区护士的职责比较明确。在出院计划模式中，患者出院后，社区护士帮助患者建立出院计划文档，包括患者的一般资料、病情等[47].社区护士提供社区链接服务，协同医院护士安排患者出院。英国Mars-den 皇家医院在实施出院计划模式时，社区护士承担“社区联络护士”角色[48],为出院后的患者提供延续性服务，为患者和照护者提供必要的支持。社区护士通过电话随访或家庭访视评估患者的护理需求，收集资料，访视结束后，对患者进行再次评估。社区护士也称为中间护理团队[49],对出院后的患者进行输液管理、输血管理、康复护理、管道护理、应对突发事件等护理计划。此外，社区护士还应具备处理危急事件的能力，为患者提供应急服务，减少患者再入院[50].
