第 4 章 讨 论
4.1 出院健康指导对脑卒中患者知识掌握情况的影响
目前，出院健康指导已成为现代医学事业的重要部分，它是传播教育，帮助个体和群体建立健康行为，促进健康行为的活动[58].出院健康指导的主要功能体现在：帮助人们建立健康的生活方式，预防老年慢性疾病，预防传染病，协助遏止急剧上涨的医疗费用，满足患者的心理健康服务需求[58].
本研究结果显示，干预前后对照组脑卒中患者知识总分自身比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表 3.2.这表明出院健康指导可以帮助脑卒中患者掌握知识。目前，医院管理层和上级部门重视出院健康指导工作，加强了对出院健康指导的支持，医院的出院指导活动己按计划实施且初见成效。另一方面，患者的自我保健意识增强，通过多渠道获取脑卒中相关知识。患者对医务工作人员的信任度增大，对出院健康指导的接受程度增加，对出院指导的依从性增强。
从脑卒中知识各维度比较来看，对照组患者的饮食知识、服药知识、生活起居、疾病知识 4 个维度比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.6.这表明出院健康指导有利于脑卒中患者饮食知识、服药知识、生活起居、疾病知识的掌握。医院将出院健康指导的内容及形式进行了不同程度的深化及拓展，出院健康已融入到医疗活动中。医院对具体实施出院健康指导的医务人员进行培训，医院护士掌握的健康教育知识比较全面，能够对患者进行系统的出院健康指导。本研究结果表明，干预前后对照组患者康复知识维度比较，差异无统计学意义（P>0.05），这表明护士患者对康复知识缺乏指导。仇晓霞研究，医院护士的康复知识水平欠缺[59],这可能是由于康复知识专业性强，医院护士继续教育学习不够，工作中缺乏足够的康复知识的培训和指导。龚素芬研究，患者及照顾者最希望通过医务工作者获取的知识康复知识[60].因此，护士早期康复知识缺乏的现象应引起相关人员的高度重视，神经科护士的康复知识及康复技能水平有待进一步提高。
4.2 出院计划模式对脑卒中患者知识掌握情况的影响
4.2.1 出院计划模式对脑卒中患者知识总分的影响
本研究中，干预前后干预组脑卒中患者知识总分自身比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.2.干预后两组脑卒中患者知识总分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.2.表明由护士主导的的出院计划模式能够改善脑卒中患者对知识的掌握情况。黄斌英研究出院计划对脑卒中预后的影响，发现干预组脑卒中疾病知识掌握程度显着高于对照组[57].冯军研究，延续性护理干预能使患者更好的掌握脑卒中知识[61].出院计划模式可针对患者的健康知识需求，有目的、有重点地进行健康指导，满足患者的脑卒中健康知识需求。
4.2.2 出院计划模式对脑卒中患者知识各维度的影响
4.2.2.1 出院计划模式对脑卒中患者合理饮食维度的影响合理膳食可促进神经细胞的修复和功能的恢复，根据患者是否患有高血压、糖尿病以及是否存在吞咽困难，改变不合理膳食习惯，在能量供给上个体化[62].
本研究结果表明，干预前后干预组患者饮食知识维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.5.干预后，两组患者的饮食知识维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.4,说明护士通过出院计划模式能指导脑卒中患者掌握饮食知识。国外的纵向研究表明，不合理的饮食习惯及饮食结构是脑卒中的危险因素[63].李缨研究，合理的饮食习惯在一定程度上可减少心脑血管疾病的发生率[64].王海燕对脑卒中合并糖尿病患者进行饮食干预，使患者及照顾者掌握饮食要领，同时参与食谱制定，确保每日每餐按标准热量摄入，能有效控制血糖，进而控制血脂、血压，使病情得以缓解[65].周敏应用微型营养评定法评估患者的营养状况并采取个体化饮食干预，改善了脑卒中患者的营养状况[66].护士可通过实施出院计划模式，促使患者改变不合理的饮食习惯、促进合理膳食。
4.2.2.2 出院计划模式对脑卒中患者安全用药维度的影响==安全用药是指患者在需要用药的情况下，能够按照医生要求的服药剂量、次数、时间坚持服药，不擅自增加或减少药物品种的行为[67].本研究结果表明，干预前后干预患者自身用药知识维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.5.干预后，两组脑卒中患者的用药知识维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3.4,说明出院计划模式在改善脑卒中患者用药知识方面有所欠缺。分析原因，可能是因为护士对于如何服药、如何评价药物疗效及副作用等方面的知识掌握不足。用药知识比较复杂，患者对于用药知识的接受能力有限。
这提示实施出院计划模式的护士要加强用药知识方面的相关培训，全面掌握用药知识；另一方面护士要针对文化程度较低、用药知识缺乏的患者，有针对性的进行健康教育。周姝研究，安全用药行为缺陷是脑卒中患者肢体障碍的影响因素，影响患者的自我护理能力[67].缺血性脑卒中出院后服用阿司匹林依从性降低，增加了脑卒中复发率[68].脑卒中患者阿司匹林用药行为缺陷的原因之一是患者对脑卒中疾病的认识不够，因此，医务人员要进行护理随访及健康教育，提高患者用药依从性[69].朱海钰研究，合理用药及综合性防治，能改善缺血性脑卒中患者的症状，降低缺血性脑卒中的高复发率[70].因此，社区护士可通过讲解社区宣传专栏，发放健康宣传小册子，开展健康教育讲座等形式向脑卒中患者讲授安全用药行为的重要性。
4.2.2.3 出院计划模式对脑卒中患者生活起居维度的影响生活起居是为了配合疾病治疗而采取的辅助治疗手段，为疾病的治疗和康复创造良好的条件[71].健康的生活起居方式是提高脑卒中患者生活质量的基础，健康的生活方式可降低脑卒中复发率，提高脑卒中患者的生活质量。本研究结果显示，干预前后干预组患者自身生活起居维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.5.干预后，两组脑卒中患者的生活起居维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.4.说明护士能通过出院计划模式，合理调整患者的生活起居。张建国研究，脑卒中的发生与生活起居相关，如饮食不合理、过度疲劳等，都容易诱发脑卒中[72].脑卒中患者的起病多数是在剧烈活动或夜间睡眠中发生的，容易被患者忽视。出院计划模式能够通过家庭随访，提高患者的警惕性，建立良好的生活起居方式。
4.2.2.4 出院计划模式对脑卒中患者疾病知识维度的影响==目前，脑卒中患者普遍缺乏疾病相关知识，这不仅影响患者的居家康复，还可能导致脑卒中的复发。本研究结果显示。干预前后干预组患者疾病知识维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）见表 3.5.干预后，两组脑卒中患者的脑卒中疾病知识得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.4,说明出院计划模式能改善脑卒中患者对疾病知识的认知。张振香等对脑卒中患者的调查显示，患者出院后的连续护理需求强烈，其中以疾病相关护理知识为主[73].吴旭丽研究，住院患者的脑卒中疾病相关知识的掌握程度较差，脑卒中发病的相关危险因素还没有引起患者的足够重视，尤其是农村患者[74].周姝研究，疾病知识的得分越高，老年人的自我存在延续缺陷和自我社会发展缺陷程度越小[67].由此可见，目前国内大部分脑卒中患者出院后，需要进行疾病知识健康教育。护士通过出院计划模式，对脑卒中患者进行延续性指导，引导患者通过多种途径获取正确的疾病知识，确保宣教的健康知识能被患者完全接受。
4.2.2.5 出院计划模式对康复知识维度的影响脑卒中患者的功能康复是一个长期的过程，脑卒中患者出院后得不到及时的康复指导、遗留有残疾、生活不能自理等问题会加重家庭的经济负担。脑卒中患者康复措施的持续实施需要医疗团队成员协同作用。本研究结果显示，干预前后干预组患者康复知识维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.5.
干预后，两组脑卒中患者的康复知识维度的得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）见表 3.4.说明实施出院计划模式能提高脑卒中患者对康复知识的认知水平。龚素芬研究[59],医院护士的康复知识水平有待进一步提高，医院护理部应设置多种培训课程，满足护士多元化需求，优化护士的康复知识及技能。伊红琴研究[75],社区护士的康复护理知识及技能需要进一步提高，神经科护士缺乏康复护理知识的现象也应引起护理管理者的高度重视。干预前脑卒中患者缺乏居家康复护理技能的相关指导，对脑卒中后留有肢体障碍的严重性认识不够。通过实施出院计划模式，脑卒中患者的康复知识掌握程度显着改善。
4.3出院健康指导对脑卒中患者自我护理能力的影响
自我概念是指个体对自身形象、意象、认知、情感和意志的整体认知[76].本研究结果显示，出院健康指导对脑卒中患者的自我概念维度有影响，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.11.原因可能是，护士及照顾者给予患者极大的心理支持和情感支持，帮助患者尽快转换角色并积极配合治疗和护理。李娜研究，积极、有效的应对方式，可以促进脑卒中患者自我概念的转变[77].医护工作者应更多关注脑卒中患者的自我概念状况，并采取相对应的干预方案，促进脑卒中患者的身心健康。
自我护理技能是指患者为了改善自己健康状况，执行的健康行为。提高脑卒中患者的健康行为水平，改善其自我护理技能，提高其自我护理水平[41].本研究结果显示，出院健康指导对脑卒中患者的自我护理技能维度有影响，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.11.这与刘延锦的研究结果不同，刘延锦调查结果显示，80%脑卒中患者的自我护理能力处于中等水平，其中，自我护理技能得分指标为 55.27%[41].原因可能是住院脑卒中患者因自身疾病需要，寻求自我护理技能的动机比较强烈。住院脑卒中患者与护士存在更多地交流学习机会，不断向护士咨询自我护理技能的相关知识。
4.4 出院计划模式对脑卒中患者自我护理能力的影响
4.4.1 出院计划模式对脑卒中患者自我护理能力总分影响干预前后两组脑卒中患者自我护理能力总分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.9.表明出院计划模式能显着改善脑卒中患者的自我护理能力情况。
王艳桥研究，自我管理项目能有效改善脑卒中患者健康行为，提高其生活质量，自我管理在中风恢复期患者的应用中，有较大发展空间[71].刘延锦研究，在社区卫生机构开展护理干预，可改善脑卒中患者的生活方式，提高其自我护理能力[41].彭美娟研究，Orem 的自护模式能改善脑卒中患者的日常生活能力，减少并发症，提高其自我护理能力，促进其康复[78].脑卒中疾病具有长期性和反复性特点，因此，脑卒中患者的自我护理能力对其生活质量的提高具有重要意义。
4.4.2 出院计划模式对脑卒中患者自我护理能力各维度的影响
4.4.2.1 出院计划模式对脑卒中患者自我概念维度的影响自我概念是通过社会互动、直接活动经验，在他人评价等影响下形成[80].通过指导患者培养与开发自身潜能，可激发个体的自我效能，促其自我概念的形成。
本研究结果表明，干预前后干预组患者自我概念维度得分自身比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.10.干预后，两组脑卒中患者的自我概念维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.9.说明出院计划模式能够帮助脑卒中患者重建自我概念。自我概念的建立不仅依赖于患者，也需要家庭和朋友的社会支持。胡宝泉研究，社会支持是影响脑卒中患者自我概念的重要因素[81].在出院计划模式的实施中，给予脑卒中患者极大的社会支持，提高脑卒中患者的自我认同感。实施出院计划模式，根据脑卒中患者具体病情，尽量不实施完全照顾，避免患者产生严重的依赖心理。照顾者遵循“自主为主，帮助为辅”的原则，使脑卒中患者被理解、被重视、被支持。出院计划模式帮助脑卒中患者树立自我概念，使患者不因自己的生理缺陷而产生自卑情感，能够以豁达乐观的态度接受真实自我、面对现实。
4.4.2.2 出院计划模式对脑卒中患者自我责任感维度的影响自护责任感即自我价值的认识水平[39].本研究结果显示，干预前后干预组患者自护责任感维度得分自身比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.10.干预后，两组脑卒中患者的自护责任感维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.9.说明出院计划模式能促进脑卒中患者自我责任感的建立。随着社会的发展，人们生活水平日益提高，保健意识也逐渐增强，但是患者的自护责任感却没有相应提高，缺乏自行监测。满晶研究，脑卒中患者的自护责任感较差，自我护理能力较低[39].老年人随着年龄的增长，动脉壁逐渐硬化，弹性变差，血管的伸缩性、变形性下降，血液黏度增高，血液流动变慢，若血压升高，脆性大的血管更易破裂[34].因此，脑卒中患者更应注重身体保健，能够自主地按照自身疾病情况定期地监测病情指标。同时，脑卒中患者按照适合自己的方式照顾自己，满足身心需要，增强自护责任感，提高自我护理能力。
4.4.2.3 出院计划模式对脑卒中患者自我护理技能维度的影响自我护理技能即自我健康行为的管理，主要指自我饮食管理、自我保健和自我监测疾病等[42].本研究结果显示，干预前后干预组患者自我护理技能维度得分相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.19.干预后，两组脑卒中患者自我护理技能维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.9.说明出院计划模式能提高脑卒中患者的自我护理技能。有研究表明，脑卒中患者不会因为自身疾病，培养自己健康行为，甚至存在拖延就医现象[39].刘延锦研究[41],自我护理能力高的脑卒中患者通常拥有健康行为，通过良好的健康行为获得自我护理技能，进行自我保健，坚持居家康复训练。反之，良好的健康行为能促进患者自我护理能力的形成。社区护士给予出院随访饮食指导、合理用药、控制血压、ADL 训练等，鼓励照顾者积极参与患者康复活动并进行督导，从而促进患者康复。
4.4.2.4 出院计划模式对脑卒中患者健康知识水平维度的影响2011 年，“中国公众健康知识普及高峰论坛”提出，推广健康教育知识普及的途径及方法，促进科普宣传，有效传播科学的健康教育知识，提高公众的自我保健水平[82].通过提高脑卒中患者健康知识掌握水平，促进患者形成良好的健康行为，提高其护理依从性[33].因此，健康知识教育对脑血管病患者尤为重要。本研究结果显示，干预前后干预组患者健康知识水平维度得分相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.10.干预后，两组脑卒中患者的健康知识水平得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3.9.说明对照组脑卒中患者的健康知识水平得到了提高。原因可能是脑卒中的健康知识教育已得到医务人员及患者的重视。护士与患者接触机会较多，不断进行健康知识交流，普及脑卒中的危险因素、疾病预防、临床症状、药物知识及肢体康复等健康知识。此外，医院和社区通过知识讲座、健康知识宣传栏等方式对患者进行健康教育。
4.5 出院计划模式对脑卒中患者 ADL 影响
4.5.1 出院计划模式对脑卒中患者 ADL 的影响
回归社会是实施出院计划模式的根本目的，脑卒中患者出院后，进行 ADL的康复训练，可促使患者早日回归社会。本研究结果显示，干预前后对照组患者BI 指数得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.12.这可能是因为脑卒中患者中枢神经系统的可塑性和功能重组，功能的自我完善[83].脑卒中患者损伤后的中枢神经系统，在结构和功能上具有自然恢复力，存在着代偿功能[83].此外，脑卒中患者患侧肢体学习健侧肢体的过程，也可促进中枢神经系统的恢复。另一方面，可能是因为脑卒中患者重视 ADL 的训练，希望能够早日恢复肢体功能，提高 ADL.ADL 反映了患者独立生活的能力，ADL 的独立程度对患者的自尊心有直接的影响[84].
本研究结果显示，干预前后干预组患者自身 BI 指数得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3.12,说明出院计划模式能改善脑卒中患者的ADL.目前，因社区卫生机构的医疗资源有限，多数住院脑卒中患者只能在住院期间接受正规、全面的康复治疗，出院回到家后中，家庭的照顾负担较大，康复训练可能被终止。脑卒中患者可以通过自身训练提高 ADL 能力。ADL 训练包括技巧性训练，如手功能训练以及步态恢复训练。脑卒中患者能够长时间站立后，可进行行走训练，先练习原地踏步，帮助患者尽量抬高患侧肢体，然后在双人的搀扶下到室外，再逐步过渡至患者能够缓慢的步行和上下楼梯。脑卒中患者可独立行走后，进行 ADL 训练。训练初期为保证患者的安全，必须有照顾者及医护人员的陪护，待患者 ADL 基本恢复后，可逐渐自主完成训练项目。出院计划模式的实施需要多学科团队，脑卒中患者在康复师的指导下，以社区卫生机构为依托，进行专业、延续的护理，可促进其早日康复，改善其 ADL.
4.5.2 不同干预时间对脑卒中患者 ADL 的影响
出院计划模式的实施对脑卒中患者 ADL 的影响存在时间依赖性[60],研究结果表明，干预组患者出院前 3 天、出院后 6 周、出院后 3 个月 BI 值得分两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。随着出院时间的不断推移，干预组患者的BI 值与对照组相比，具有增大趋势，见图 3.1.这与黄建斌的研究结果一致，出院计划模式能够提高患者 ADL,改善其预后[60].刘燕研究[85],出院计划模式能提高青年脑卒中患者的 ADL 和生活质量。脑卒中患者出院前，医疗团队根据具体恢复情况对患者进行出院指导，使其得到及时、全面的康复知识教育指导。脑卒中患者出院后，社区护士针对性地为患者制定出院后的个体护理计划，使其能得到出院后延续性护理。探索脑卒中患者出院计划护理模式，全面系统地制定出院计划，改善脑卒中患者的预后，提高其生存质量，可减轻家庭和社会的经济负担。
4.6 我国开展出院计划模式面临的困难
4.6.1 出院计划模式缺乏统一标准
目前，国内医疗系统对出院计划模式尚无统一、系统的界定，仅限于经验性尝试和实验性行为[12].出院计划的标准流程及记录表格尚未完整建立[86].出院计划模式的实施中，护士未完整使用记录表格，导致医护人员不能及时发现患者相关的护理问题，不能及时制定相应的护理计划而影响患者出院后的延续护理计划。同时，医护人员也缺乏出院护理理念，不重视出院计划模式，认为患者出院就意味着疾病治疗的完成，出院计划模式并未落实到位。
4.6.2 出院计划模式的实施缺乏组织与管理
目前，我国的高级实践护士（APN）发展正处于起步阶段，其角色不清晰，缺乏职业发展路径，各部门的职能尚未形成体系，使出院计划模式的制订与实施成为极小部分从事临床护理研究护士的工作。另外，我国医院与社区卫生机构间的护理工作缺乏延续性，社区护士因工作繁忙、人员不足，不能及时的监督患者完成出院延续护理计划。患者的遵医行为随着出院时间延长而弱化，以致出院计划模式无法顺利实施。
4.7 我国发展出院计划模式的建议
我国医院系统尚未形成以专科护士、患者、照顾者共同合作的延续性照顾体系。国内医疗系统对出院计划模式尚无系统的界定，建议相关机构建立出院计划模式的统一标准，促进出院计划模式的落实，完善我国脑卒中患者出院计划模式。
