第 2 章 资料与方法
2.1 资料
2.1.1 一般资料
吉林省长春市某三级甲等医院 2012 年 6 月-2013 年 6 月因髋关关节疾病接受人工全髋关节置换术的患者 108 例，将其随机分为干预组（54 例）、对照组（54 例）。
2.1.2 纳入标准
①患侧髋关节疼痛，不能负重，髋关节功能障碍或股骨颈骨折，髋关节屈伸、内收、外展、内外旋活动受限；对侧髋关节功能正常、无任何不适症状；患者精神正常、能配合医护人员工作；②入院前行髋关节 X-ray、MRI、腰椎 CT 检查，确认患侧髋关节为骨关节炎及股骨颈骨折，而对侧髋关节影像学无异常，排除腰椎病变引起的髋关节功能障碍；术前行血沉、CRP、RF、ASO、血尿酸等检查。③术前查体证实其有临床症状并排除腰椎病变引起的站立、行走、肌力、感觉等影响髋关节功能因素。
2.1.3 排除标准
①患者不愿意参加本研究；②患者存在严重的认知功能障碍、神经系统疾病、神经肌肉疾病或其他原因而无法交流及配合者。③股骨颈骨折合并其他髋部骨折急性期接受关节置换术。④髋关节感染性疾病，合并危及生命的并发症，如心功能衰竭、心肌梗死、脑梗死等导致住院时间延长者。⑤风湿及类风湿性疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiter 综合症、肠病性关节炎；⑥肿瘤，如股骨近端骨肉瘤、骨样骨瘤、滑膜软骨瘤病等；⑦结缔组织性疾病：厚皮病性骨关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；⑧全身性代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进、痛风、焦硫酸盐沉积症、Paget 病等。
2.1.4 人工关节及术式
手术由每年人工关节手术 200 例以上的高年资主任医师完成，所有患者实施人工全髋关节置换手术，手术切口均采用髋关节后外侧入路，术中劈开臀大肌与髂胫束；于外旋肌群止点切断外旋肌群，完全切除关节囊，清理髋臼周缘骨赘。距小转子 15 毫米，切断股骨颈；髋臼及股骨柄假体为生物型假体、金属对聚乙烯内衬，内衬有防脱位高边。防脱位高边位于 1 点钟方向。术中检查患肢髋部周围张力及髋关节屈伸、内外旋稳定性；术后缝合外旋肌群于大转子，连续缝合深筋膜、皮内缝合切口，常规放置引流管，术后 48 小时内拔除引流管；术后常规预防感染、抗凝、止痛泵持续镇痛治疗。
2.2 方法
2.2.1 常规检查
所有患者入院后均进行常规实验室检查，其中抗“O”、类风湿因子（RF），血沉、CRP、血尿酸用以排除代谢性疾病。X 线检查符合髋关节骨性关节炎表现：关节间隙变窄、髋臼软骨下骨硬化、髋臼边缘骨赘增生、股骨头轮廓大致正常。
2.2.2 术前髋关节骨关节炎 X-ray 及 MRI 诊断标准
X-ray 诊断标准：关节间隙变窄，髋臼边缘骨赘增生，软骨下骨硬化，髋臼角度发育正常。
MRI 诊断标准：目前可用于关节 MRI 扫描的序列很多，包括自旋回波（SE），快速自旋回波（TSE），以及梯度回波（GRE）等。自旋回波多用于 T1 加权扫描，快速自旋回波因可以明显缩短扫描时间，已经替代自旋回波用于 T2 的扫描，而梯度回波则用于软骨病变的显示以及三维成像的扫描。为了评价髋关节病变，本组病例 MRI 扫描常规冠状位检查及 T1、T2、脂肪饱和抑制相检查。关节间隙变窄、关节囊内无积液，严重者股骨头变形，关节软骨破坏，软骨下骨坏死硬化。
2.2.3 研究工具
2.2.3.1 焦虑自评量表 SAS 和抑郁自评量表 SDS采用焦虑自评量表 SAS 和抑郁自评量表 SDS 评分变化情况，比较两组患者对护理前、后内心自我感受情况，见附表 1 和附表 2.
SAS 的 20 个项目希望能够引出的 20 条症状分别是：焦虑、害怕、惊恐、发疯感、不幸预感、手足颤抖、躯体疼痛、疲乏无力、静坐不能、心悸、头昏、晕厥感、呼吸困难、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿意频数、自汗、面部潮红、睡眠障碍、噩梦。
评分标准：SAS 和 SDS 均有 20 项，每项分为 1~4 级，最高分为 80 分。
抑郁（焦虑）指数=患者总评分/80,0.50~0.59 轻度抑郁（焦虑）；0.60~0.69 中度抑郁（焦虑）；≥0.70 者为重度抑郁（焦虑）。
2.2.3.2 髋关节功能评分 Harris 评分Harris 评分是国际上普遍认可接受的髋关节功能测评工具，能全面反应髋关节疼痛程度、屈伸内外旋功能、畸形、步态及行走功能。Harris评分：总得分为 0~100 分，优≥90 分，良 80~89 分，一般 70~79分，差<70 分[5],见附表 3.
2.2.3.3 生存质量评分（ADL）采用改良 Barthel 指数评价日常生活活动能力（ADL），主要包括大小便、如厕、吃饭、活动、穿衣、上下楼、洗澡等，能够较为全面的反映患者术后的生存状态。10 项内容，共计 100 分，其中 70 分以上者康复程度好，50~70 分者康复程度较好，50 分以下者康复程度差，见附表 4.
2.3 测量标准
所有患者随机分组，分为观察组与干预组，观察组给予常规护理，干预组给予全程专科护理干预。护理前后的焦虑自评量表 SAS 和抑郁自评量表 SDS.术前一日均进行 Harris 评分及 ADL 评分，分别于术后 1 个月、3 个月、6 个月对患者进行 Harris 评分及 ADL 评分，并对患者进行随访，分别记录术后关节引流量、离床活动时间、手术切口愈合情况。
2.4.干预方法
2.4.1 术前一般护理
术前医生及护理人员应对患者的全身情况进行准确评估，及时调整患者的生理状态以达到满足手术耐受要求。由于关节置换多见于高龄患者，糖尿病、高血压及心脏疾病是常见的并发症，应及时邀请相关科室会诊，对患者应及时进行纠正，对存在全身及局部感染的患者应及时进行抗感染治疗等[6].术前禁烟 2 周以上、同时进行肺功能锻炼。此外护理人员应在术前做好备皮工作，术前一日洗澡，去除皮屑，并对手术区域进行彻底清洁消毒。
2.4.2 心理干预
术前心理护理，由于全髓关节置换术创伤大、出血多、手术难度及危险性大，再加上病程较长，患者因长期遭受疾病的折磨或严重的创伤导致其心理承受能力下降[7].实施人工全髋关节置换术的患者通常会因手术因素而产生焦虑、恐惧等不良的心理情绪。考虑接受此手术的患者多数是老年患者，患者往往合并多种慢性疾病，加之缺乏医学相关知识，这些因素会导致导致老年患者发生精神焦虑、心理恐惧等不良心理情绪。因此护理人员应协同医生应及时与患者取得沟通，向患者详细交代住院期间的治疗过程以及有可能遇到的问题，帮助患者消除负面不良影响，保持积极乐观的情绪。同时为患者准备疾病教育相关图册，便于患者阅读观看、理解所患疾病、手术的相关知识，使其可以尽快消除对手术的恐惧感，以达到积极配合手术治疗的目的。
2.4.3 术前功能锻炼
①指导患者术后采用平卧或半卧侧位的正确体位，保持患肢 30-40°的外展及患侧髋关节弯曲应保持在 45°之内，同时要避免患者患侧髋关节发生内收及内旋，以防发生术后假体脱落[8].②老年患者由于术前关节疼痛不能负重行走，存在术前即存在肌力减弱。同时术后需长时间的卧床，这样易导致患者发生肌萎缩、压疮、尿潴留等并发症，因此术前应指导患者进行正确有效的肌肉功能锻炼，例如髋关节外展、内收、屈曲及内收肌群的等长收缩锻炼、健侧肢体支撑的抬臀防止压疮功能锻炼及防止尿潴留的床上排便训练等。
2.4.4 术后护理
2.4.4.1 一般护理①术后患者的搬运术后患者从手术室回到病房的过程中，医生及护士应指导并协调患者的搬运，将患者整体平移至床上。搬运过程中注意患侧肢体的保护，始终保持患侧下肢处于垂直外展位。将患者平移至床上后，应在患者双下肢之间放一软枕或者三角海绵固定器，使患肢保持外展 15~30 度。因为牵引时可造成局部皮肤卡压，也限制了术后下肢的主动活动，通常不使用下肢牵引装置。条件允许的情况下给予患者使用防压疮床垫，同时在容易发生压疮的部位，如骶尾部、双侧大粗隆、足跟等部位覆以压疮贴，防止压疮发生。
②所有患者术后去枕平卧休息 6 小时，并将患者头偏向一侧以免发生误吸。同时监测患者生命体征，包括心电、血氧、血压、呼吸功能监护、吸氧治疗等，并记录，如出现异常应及时通知主管医师进行处理。此外应定期检查患者的引流管道确保其通畅引流、并记录引流量。同时观察双下肢血运、感觉、运动有无异常。护理人员应定时更换患者的床单被褥，保持病室的清洁，在换药时，尽量减少室内人员数量并戴口罩、帽子、手套严格执行无菌操作，以防患者发生压疮及感染等并发症。
2.4.4.2 疼痛护理全髋关节置换术后的患者目前多使用镇痛泵持续镇痛，但在搬运过程中或术后功能锻炼的过程中手术切口会出现剧烈疼痛，而这样的疼痛是难以忍受的，同时也会引发患者发生心血管系统、神经内分泌系统的代谢紊乱，使术后患者处于生理及心理应激状态，从而引起患者产生恐惧、紧张、血压改变、全身性消耗等一系列的生理病理反应，严重影响了患者的预后，因此护理人员应对患者进行有效的疼痛护理，包括：指导患者进行张口深呼吸功能锻炼、观看视频、阅读等方式转移患者注意力。此外还可根据患者疼痛的程度应用镇痛剂[9].
2.4.4.3 康复锻炼术后功能锻炼是治疗中的重要组成部分。功能锻炼必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。对患者及家属解释功能锻炼的重要性，消除患者顾虑，使其能够克服自身惰性和惧怕疼痛的心理，主动进行锻炼，从而减轻患肢疼痛及肿胀，避免关节粘连及肌肉萎缩的发生[10].
①术后第一日监督患者进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈练习。由于手术后患者的下肢感觉减退，故在锻炼时可将手放在股四头肌处，帮助患者正确的进行股四头肌等长收缩，踝关节屈伸范围要大[11].患者因疼痛明显无法进行髋部功能锻炼，但可对其患肢踝关节及膝关节进行被动的床上运动，如患肢股四头肌、胫骨前肌、胫骨后肌群进行被动功能锻炼，每次运动时间保持在 5 至 10 分钟，每日进行 4 次左右，以肌肉感觉酸痛且休息 1-2 小时后缓解为宜。
②术后第二日（1）患肢等长、等张收缩活动及踝关节背伸、跖屈运动及踝关节的旋转运动，活动量由小到大，时间由短到长；（2）股四头肌锻炼股四头肌收缩由 20 次/组开始，逐渐递增到 40 次/组，每天练习两次[12].
（3）臀中、小肌等外展肌群锻炼臀中肌、小肌是外展髋关节的重要装置，在不引起疼痛的条件下逐渐增加外展运动范围，动作应轻柔，避免暴力，同时不要过度内收防止脱位的发生。
③术后第三日（1）体位转移训练及步行训练：术后三天拔出引流管后，指导和协助患者将术侧肢体缓慢移近床边，靠床沿坐起，轻轻下垂膝关节。端坐的时间宜短，每日 4-6 次，时间约为半小时左右。
（2）术后患者进行辅助下地行走负重时，根据患者骨密度情况及患者身体状态而有所区别，同时正确使用双拐行走步幅要小，患肢与双拐同时着地，保持双拐和健肢形成稳定的三角形[13]
2.4.4.4 出院后康复指导①患者及家属一体化健康教育 在实施康复训练的过程中，患者的主动锻炼和家属的积极参与是患者康复不可忽视的力量。因此在治疗护理过程中，应视患者及家属为一体，根据患者及家属接受能力的高低进行有针对性的健康教育，避免了在康复训练过程中由于患者及家属对康复训练的重要性和正确性认识不足导致的被动接受，使患者及家属主观能动地参与到康复训练中来，充分调动了患者的主动性和积极性[14].
②功能康复护理人员在患者住院期间及出院前一定要反复向患者及家属讲解其康复训练目的及意义，根据患者具体情况制定康复训练计划，并鼓励家属参与。
③康复护理人员术后定期家庭随访，持续一年时间，及时发现患者康复锻炼中存在的问题，并对其进行纠正及时采取有效措施，适当控制体重，减轻关节负担都有助于关节功能的恢复。嘱患者 3 周内屈髋<45 度，不坐低于小腿水平的矮凳；术后 3 个月内避免侧卧、避免双腿交叉，排便时借助坐式马桶，禁用蹲式排便法，以免髋关节脱位。
4、上楼梯时健肢先行，下楼梯时患肢先下，指导患者正确更衣，如穿裤子时先穿患侧后穿健侧，穿鞋时尽量不穿系鞋带的鞋，同时术后1、3、6 个月回院行 X 线影像学及患侧髋关节功能检查，并完成相关评分工作。
2.5 统计学方法
分别记录术前及术后 1 个月两组患者的 SAS 和 SDS 评分，两组患者术前、术后 1、3、6 个月 Harris 评分及 ADL 评分，术后关节引流量、离床活动时间、手术切口愈合情况等，应用 SPSS17.0 统计软件，均数以（x±s）表示，计数资料的组间比较以百分率表示，采用卡方检验，计量资料两组组间比较采用独立样本 t 检验，以 P<0.05表示具有统计学意义。
