第 6 章 综 述人工全髋关节置换术患者功能康复及护理干预研究进展
人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）是近年来快速发展起来的一种骨外科手术，是目前重建髋关节功能、缓解疼痛、纠正畸形最有效的治疗手段[1].人工全髋关节置换手术已被越来越多的患者所接受，但是该手术的创伤大，有部分患者术前常合并有其他系统的基础疾病等[2.3].因而将术前、术后康复护理干预运用于人工全髋关节置换术对于保证和巩固手术效果，减少并发症，促进患者康复，提高患者生存质量具有重要作用。[4.5.6]
现将影响患者术后生存质量的因素及护理干预对于患者生存质量的作用研究进展综述如下。
1 围手术期心理护理干预
手术对患者的心理刺激是非常严重的，容易引起患者的紧张、焦虑等负面情绪，这种情绪会导致患者抵抗力降低，免疫力下降，从而增加感染的机会，影响麻醉与围手术期的安全性[7].围手术期心理干预可使患者心率平稳，减轻焦虑。心理干预能降低患者对于疼痛的敏感性，据观察，手术后的疼痛程度与患者的精神状态密切相关，焦虑、紧张、恐惧都可影响患者的痛阈，以致轻微的疼痛即可引起剧烈的反应，有效的心理干预可调整患者的心理环境，减轻心理负担，提高痛阈，从而减轻术后疼痛[8].围手术期心理干预包括术前心理干预、术中心理干预及术后心理干预。针对每个患者各自的特点，如性别、性格特点、生活与社会经历、文化层次及所患疾病的种类和严重程度，有针对性地对患者及家属进行开导和解释工作。具体的心理干预方法如下：心理疏导对患者疾病进行全面的医疗知识和健康知识的教育指导鼓励患者说出自己的不安与痛苦，让其有机会发泄，使患者保持一个比较平和的心态，理顺自己的情绪；鼓励患者同已经手术成功的患者进行经验交流，手术成功的患者可以把个人的经验体验毫无保留地传授给术前患者，以增加患者的手术信心。情绪转移法：根据患者的年龄、性别、习惯及文化素养，培养患者多种兴趣，从而缓解躯体及精神痛苦。身心松弛法：指导患者自然端坐，闭目敛神，均匀呼吸，该法可使患者消除杂念，身心平和。术前心理干预有利于患者控制负面情绪，提高手术耐受性，确保手术安全和疗效[9]
2 术前康复训练
2.1 术前生活训练包括手术后的正确体位、正确使用拐杖、床上大小便的训练。患者因为不习惯床上大小便而致尿潴留及便秘，尿潴留及便秘会严重影响患者对于人工全髋关节置换的满意度[10].术前教患者学会放置大小便盆，可避免在放置便盆是臀部体位不正确而导致的关节脱位等严重并发症。
2.2 术前肌力训练术前应在患者能心肺功能允许的条件下，如患者在床上做一些简单的肌肉主动功能训练：运动的重点应加强患侧髋外展肌群（臀中肌、臀小肌）、股四头肌等长收缩训练以及踝关节、双足各趾的主动锻炼，每次主动等长收缩应保持 10 秒，重复 10‐15 次，2‐3 次/天[11],此法可加强髋关节周围肌肉力量，尤其是髋关节外侧手术入路时具有防止人工关节脱位的作用。应用健侧肢体对比法练习臀大肌收缩功能：首先健侧下肢屈膝支撑创面，双上肢拉住牵引环同时健侧臀大肌用力，使整个身体抬高，臀部离床，停顿 5‐10 秒后放下[12],如此对照进行患侧臀大肌功能锻炼。由于患侧髋部存在疾病，锻炼时可适当减少患侧运动强度。锻炼过程中尽量维持患侧下肢于中立位，即患侧下肢处于伸直状态，足无内和（或）外旋，为了保持中立位必要时用箱型足夹板或穿钉字鞋，避免过度的功能锻炼以避免加重病变部位的损伤[13].正确使用拐杖，根据患者双侧腋窝高度调整好拐杖的高度，一般是双手持拐，拐顶距离腋窝 5‐10 厘米为宜，行走时与肩同宽，利用拐和健肢支撑站立及患肢在不负重状态下行走、做到拐与患肢同时步协调，同时注意双拐的防滑。此种康复训练的目的为增强患者的心肺功能及四肢协调能力，但应避免引起患者疼痛不适以致影响术后康复训练信心[14].
3 术后康复训练及护理干预
3.1 术后一般护理
术后患者的搬运：①术后患者回病房时，医生及护士应指导并协调患者的搬运，将患者整体平移至床上。搬运过程中注意患侧肢体的保护，始终保持患侧下肢处于外展中立位。将患者平移至于床上后，应于患者双下肢之间放一软枕或者三角海绵固定器，使患肢保持外展 15~30 度。通常不使用下肢牵引，因为牵引时可造成局部皮肤卡压，也限制了术后下肢的主动活动。条件允许的情况下尽量给予患肢使用防褥疮床垫，同时给予容易发生压疮的部位，如足跟、骶尾部、双侧大粗隆等部位覆以压疮贴，防止压疮发生。②患者术后回病房常规给予心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，注意患者神志变化及呼吸情况，早期监测尿量及颜色，保证呼吸道通畅；根据患者血压、心率和尿量控制好输液速度；对术前心肺功能评价较差的患者更应控制好输液速度，以减轻心肺负担、减少心肺并发症的出现。
注意观察引流管是否通畅，观察关节引流液的颜色、性状、引流量，注意切口渗血、渗液；观察患肢末梢血运、感觉、、皮温、运动以及肿胀情况，注意肢体保暖；根患者的情况使用镇痛泵，并尽可能提前规律给药以减轻患者的疼痛[15].
3.2 术后康复训练
用于观测 THA 术后髋关节功能的量表或测量工具有：Harris 评分、Barthel 指数[4.5]、SF‐36 评分[16]、25 米步行测试、6min步行测试[17],人工全髋关节置换术后积极有效的康复护理可预防并发症的发生，保证人工全髋关节置换术后的髋关节功能恢复良好，Harris 评分、Barthel 指数、SF‐36 等评分均显示，提高患者肢体功能状态，从而提高患者的生存质量[4.5.6.18].同时围手术期功能锻炼可预防下肢深静脉血栓的形成[19].
①术后第 1 天：开始患肢辅助活动，采取双下肢肌肉按摩、踝关节和膝关节被动运动，被动运动时应做到动作轻柔、力量均匀、细致全面，避免动作过大对患侧髋关节造成牵拉；
②术后第二天：（1）患肢等长、等张收缩活动及踝关节背伸、跖屈运动及踝关节的旋转运动，活动量由小到大，时间由短到长；（2）股四头肌锻炼：股四头肌收缩由 20 次/组开始，逐渐递增到 40 次/组，每天练习两次[20].股四头肌的主要功能是屈髋伸膝，因此股四头肌的功能对于髋关节功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群锻炼：髋关节作为体重和外展肌群的支点，对于平衡身体重力和外展肌力之间起着重要的作用，特别在动力平衡中能保持骨盆的水平、防止 Trendelengburg 倾斜的发生[21].术后第二天应进行轻度外展运动训练，在不引起疼痛的条件下逐渐增加外展运动范围，动作应轻柔，避免暴力，同时不要过度内收防止脱位的发生。
③术后体位转移训练及不行训练：术后三天拔出引流管后，指导和协助患者将术侧肢体缓慢移近床边，靠床沿坐起，轻轻下垂膝关节。
端坐的时间宜短，每日 4‐6 次，时间约为半小时左右。术后患者进行辅助下地行走负重的时间应根据人工全髋置换的假体类型、患者骨密度情况及患者身体状态而有所区别。正确使用双拐方法：行走步幅要小，患肢与双拐同时着地，保持双拐和健肢形成稳定的三角形[6].早期康复护理干预，可有效地促进患肢静脉回流，减轻肿胀，减少周围组织粘连，增加肌力，增加关节稳定性与骨的负重能力，提高肢体功能状态，从而提高手术成功的成功率。
4 出院后康复指导
人工全髋关节置换术后肢体功能的恢复一般需要半年至一年的时间，且绝大多数患者为老年患者，受教育程度相对低，对于出院以后系统化、个体化的康复功能锻炼指导接受及执行能力差，患者家属不可能在住院期间掌握足够的康复知识和训练技能，出院后康复功能训练不到位造成手术成功而关节功能恢复不全的病例并不少见，甚至有的术后已获得了关节功能，但出院后功能逐渐丧失。因而院外护理过程中患者家属及护理人员对于髋关节功能的恢复具有重要影响。术后全髋关节脱位是人工全髋关节置换术后最主要的并发症，术后未出院时在医生及护士的指导之下患者发生脱位的可能性较小，出院以后由于患者及家属对于医学知识了解较少，所以出院以后髋关节的功能锻炼更值得关注。①功能康复护理人员在患者住院期间及出院前一定要反复向患者及家属讲解其康复训练目的及意义，根据患者具体情况制定康复训练计划，并鼓励家属参与，②康复护理人员应将功能康复锻炼从医院延伸到社区和家庭，术后定期家庭随访，及时发现患者康复锻炼中存在的问题，并对其进行纠正及时采取有效。③加强社区老年患者的卫生知识教育患者出院后始终要保持平和的心态，注意饮食结构调整，以保证营养摄取，加强功能锻炼，增加关节活动度。术后人工全髋关节置换术最常见的并发症是关节脱位、假体松动、关节感染，适当控制体重，减轻关节负担都有助于关节功能的恢复。嘱患者 3 周内屈髋<45 度，不坐低于小腿水平的矮凳；术后 3 个月内避免侧卧、避免双腿交叉，排便时借助坐式马桶，禁用蹲式排便法，以免髋关节脱位。上楼梯时健肢先行，下楼梯时患肢先下，指导患者正确更衣，如穿裤子时先穿患侧后穿健侧，穿鞋时尽量不穿系鞋带的鞋，同时术后1、3、6 个月回院复查。顾明莉等研究发现：通过院外护理干预可促进患者康复、减轻经济负担、减少并发症的发生[22].
全髋关节置换术是解除关节疼痛、改善关节功能的有效手术，越来越多地应用于临床。术前心理护理干预能够减少患者的焦虑、抑郁和恐惧心理，减轻患者应激反应，增加患者术后功能锻炼的信心。有助于患者疾病的恢复。术后早期适当的康复功能训练，可减少肌肉萎缩，减少关节脱位、假体松动、关节感染、呼吸系统及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。因此人工全髋关节置换患者的护理应包括术前早期采取心理疏导、术前康复练习、术后护理、并发症预防、术后康复护理等干预措施。只有对患者康复过程进行细致全面的护理干预才能有效降低并发症发生率，尽早恢复髋关节功能，有效地减轻了患者的痛苦，使患者获得了生活上的自理，提高了患者的生活质量和护理满意率。
