第 3 章 脑卒中患者出院后延续性护理服务效果评价
3.1 材料和方法
3.1.1 研究对象
选择 2014 年 9 月-11 月在神经内科 6 个病区和 1 个家庭病房入院的脑卒中患者 316 例，剔除失访及无效问卷者，共 300 例，按病人编号分为试验组和对照组。纳入标准：①符合 2014 中国急性脑卒中诊治指南者；②经过头部 CT 或 MRI检查确诊者；③意识清楚者；④愿意配合评估和随访者；⑤入组前和患者或家属签署知情同意书。排除标准：①严重认知障碍、精神异常、意识不清者；②聋哑人、感觉性失语者；③严重心、肺、肝、肾疾病者；④患恶性肿瘤者。
3.1.2 研究方法
（1）分组方法 本研究方案经医院质量管理委员会研究、批准，每位患者
或患者授权的亲属签署知情同意书。分组方法：通过随机数字表产生随机数字，将随机数字分组由试验组织者装入密闭信封中，由另 1 人在不知情的情况下拆开，并通知患者所属组别，随机将患者分为二组，由专人负责患者观察及随访情况，并统一记录、管理随访相关材料。对照组实施神经内科常规护理，试验组除常规护理外患者入院 48 小时内制定延续性护理服务出院评估及计划并在出院后实施延续性护理服务措施给予干预。
（2）试验组院后延续性护理服务的干预措施 根据延续性护理服务需求调查
表得到的结果，患者的专业护理服务需求和自护能力需求作为此次干预的重点内容。
① 制定延续性护理服务出院计划：由多学科医务人员共同制定全方位的康复计划，再由专科护士负责汇总、制定出院计划，内容包括患者基本健康情况、身体状况、精神状态、各项辅助检查结果或实验室指标、自我护理能力的评估以及出院后护理需要、能否利用的各种支持资源等，建立个性化的出院康复计划。
② 康复治疗师制定训练计划：康复护士走到患者床边，为患者量身定制符合自身特点的康复训练计划，每天康复护士到床边训练患者肢体运动功能，同时指导照顾者做康复技巧示范，如关节活动训练、日常活动能力训练、吞咽功能训练等。
③营养师、心理医生等制定专业性延续性护理服务营养计划和心理辅导计划：
心理医生、营养师等根据患者具体情况在院内早期干预，制定专业计划，并参与院后电话随访和家庭访视。
④ 照顾者照顾技巧的训练：培训照顾者简单护理常识，将培训重点时间点安排在出院前。病区每周末组织小型讲座，由高年资专科护士讲解脑卒中患者护理重点及技巧，如体位护理、饮食指导、服药指导等。
⑤ 患者及照顾者应急能力的训练：每周三组织照顾者参加专题讲座，由神经内科主任医师进行培训，使照顾者掌握发生脑卒中的危险因素、突发事件的处理等，提高患者及照顾者应对突发事件的能力。
⑥ 由多学科医务人员组建延续护理服务平台：责任医生总体负责，责任护士协助康复治疗师、心理治疗师、营养师和针灸师等共同针对患者出院后的康复需要分别进行治疗及护理，并将临床产生的问题汇总，获得的数据进行统计处理，总结共性规律或疾病治疗、恢复的路径，为有临床需要的患者服务。
⑦ 建立院后互联网随访平台，进行院后随访：根据患者需求调查表的反馈，有重点、有目的进行访视。采取短信、微信、QQ、电话等多种形式随访（出院后 1 周、2 周、1 个月、3 个月、6 个月），护理问题较多的患者采取短信、微信、QQ、电话（出院后 1 周、2 周、1 个月、3 个月、6 个月）随访和家庭访视（出院后 1 个月、3 个月、6 个月）相结合的方式，解决患者实际需求。
（3）对照组进行常规护理，在院期间包括神经内科常规护理和健康指导等，无院后随访。
3.1.3 统计学方法
采用 Epidata3.1 软件录入数据，SPSS17.0 软件进行数据分析。计数资料用率表示；计量资料采用x ±s表示，基本资料两组间均值的比较采用 t 检验，率的比较采用 c2检验；两组患者血生化指标、日常生活活动能力（Barthel）评分、血压测量值、满意度得分随时间的变化用重复测量资料的方差分析，组间因素为分组（试验组和对照组）对比，组内因素为时间（三个时间点分别为出院时、出院后 1个月和出院后 6 个月）对比，交互作用为分组和时间两个维度进行对比。两组间出院次数的比较采用 c2检验。
3.1.4 质量控制
试验方案经医院质量管理委员会讨论并通过，患者或其授权的亲属，在试验开始前签署知情同意书。严格按照诊断标准采用盲法选择研究对象，对调查员进行培训，统一标准和调查方法，抽查部分样本，复核调查质量，采用双人录入数据，保证信息准确。
3.2 结果
3.2.1 患者的一般资料
表 3.1 描述的是研究对象的一般人口学资料，结果显示：在a=0.05 检验水平下，两组患者的基本资料比较显示差异无统计学意义，说明具有可比性。
3.2.2 脑卒中患者延续性护理服务血生化指标比较
（1）两组患者出院不同时间 3 次测量血生化指标比较的重复测量方差分析
为更清楚的了解组内不同时间各血生化指标的变化，采用一般线性模型（GLM）的重复测量法对低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯、同型半胱氨酸、血尿酸进行分析，球形检验及对 epsilon 的校正结果具体见表 3.2.
两组患者出院时、出院后 1 个月、出院后 6 个月 3 个不同时间点血生化指标组内、组间、交互比较的重复测量方差分析结果显示，组间比较：胆固醇、甘油三酯、血尿酸差异无统计学意义（P>0.05）；低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸组间比较差异有统计学意义（ P<0.05）。组内比较差异均有统计学意义（ P﹤0.05）。交互作用中甘油三酯、血尿酸差异无统计学意义（P >0.05），低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇、同型半胱氨酸差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3.3
（2） 不同时间点各血生化指标重复测量方差分析轮廓图
随出院时间延长，低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇、同型半胱氨酸、血尿酸含量不同程度降低。高密度脂蛋白含量增加，且试验组较对照组改变幅度大，详见图 3.1~图 3.6.
3.2.3 脑卒中患者延续性护理服务血压值的比较
（1）两组患者不同时间 3 次血压值重复测量的方差分析
采用一般线性模型（GLM）的重复测量法对血压值进行分析，球形检验具体结果见表 3.4.
2）不同时间点血压值重复测量方差分析轮廓图
随着出院时间延长，两组患者收缩压均不同程度下降，且试验组患者下降幅度大；舒张压总体下降，但程度不明显，对照组出院 1 个月较出院时舒张压轻微升高。
3.2.4 脑卒中患者延续性护理服务自理能力量表评分及满意度得分比较
（1）两组患者不同时间 3 次自理能力（Barthel）评分及满意度得分重复测量的方差分析
采用一般线性模型（GLM）的重复测量法对 Barthel 评分、满意度得分进行分析，球形检验具体结果见表 3.6.
重复测量的方差分析结果显示，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 3.7.
（2） 不同时间点自理能力评分及满意度得分的重复测量方差分析轮廓图
结果显示：随出院时间延长，患者自理能力提高，且试验组较对照组提高幅度大；试验组患者满意度逐步提升，对照组患者满意度逐步下降。
3.2.5 脑卒中患者延续性护理服务再入院人数比较
（1） 两组患者出院后 6 个月再入院人数比较
结果显示，两组患者出院后 6 个月再入院率比较，Pearson c2=2.12, 在a=0.05的检验水准下 P>0.05,这说明试验组和对照组患者出院 6 个月时的再入院人数差异无统计学意义。具体结果见表 3.8.
（2） 两组患者出院后 12 个月再入院人数比较结果显示，Pearson c2=90.69,在a=0.05 的检验水准下 P<0.05,这说明试验组和对照组在患者出院 12 个月时的再入院人数差异有统计学意义。具体结果见表3.9.
