第 5 章 发挥政府对重性精神病管理作用的对策和建议。
5.1 重性精神疾病管理现况。
以北京市为例，截止2011年8月底，北京市精神疾病专科医疗机构编制床位7762张，实际开放床位9374张。北京市床位与辖区服务户籍人口比例为3.96张/万人，高于全国平均为1.14张/万人的比例。北京市从事精神疾病诊疗工作的专科医疗机构93家，基层卫生服务机构269家。全市精神卫生专业人员总数3545人，其中精神科护士2440名，而精神科医师仅1105名。北京市精神科医师数与辖区服务户籍人口比例约为5.63人/10万人，高于全国1.46人/10万人的比例，但远低于发达国家10.50人/10万人的比例。北京市精神科护士人数与辖区服务户籍人口比例约为12.44人/10万人，全国为2.25人/10万人，发达国家为32.95人/10万人。
海淀区社区精神卫生康复管理体系主要由三级网络构成：一级机构为海淀区精神卫生防治指导中心，二级机构由海淀区5所社区精神卫生分中心共同组成，三级机构由25家社区精神卫生康复站组成。海淀区精神卫生防治指导中心作为技术指导网络的第一级，是区残联认定的精神残疾康复技术指导中心，承担海淀区的精防康复工作的业务指导、人员培训和督导考核等工作。
社区精神卫生分中心是二级专业联合体，目前5家分中心已经覆盖了海淀区全部的社区康复站。分中心作为专业联合体开展工作，所辖的精防人员形成工作团队，在完成本职工作的基础上，结合自身的特点和优势承担分中心的一项工作，发挥团队的核心作用，形成了分中心的特色工作模式。社区精神卫生分中心为辖区不同康复站的康复者之间搭建了交流的平台，也为精防人员提供了相互支持配合、分工合作的机会。 社区精神卫生分中心开展的工作包括：预约式专家门诊、共同开展康复活动及社会宣传、工作人员定期召开沟通会、共同管理志愿者（UFE）、共同参加科研与课题。分中心共同开展大型活动有每月提供大型康复活动、共同举办大型社会宣传、更合理的使用现有的资源、给康复者更多的展示平台。
25家社区精神卫生康复站作为神卫生康复管理体系的第三级，共同完成社区重性精神疾病患者的管理和康复工作。用适合病人的多种服务替代传统的监管。精神卫生康复站的常规工作有：随访病人分级管理、应急处置、开展个案管理、免费服药、康复评估、制定计划、分组管理。从2009年开始，拥有海淀区户籍并且已申领残疾证的重性精神疾病患者，都能够在社区精神卫生康复站免费领取适合自己病情的药物。社区康复站精防医生根据海淀区免费服药政策协助患者办理免费服药手续，每月按时发放免费药物，同时做好用药相关知识的宣传。目前海淀区在档的享受免费服药的重性精神疾病患者2235人，2011年免费发药16087人次，累计核对处方2万余张，共计使用经费140多万元。
此外，社区精神卫生康复站还为患者提供了多种形式的康复训练，社区康复的主要工作流程为：（1）筛选辖区需康复的重性精神疾病患者；（2）对筛选的每名患者进行评估；（3）与患者及其家属共同制定个体的康复计划；（4）计划得到双方认可后进入康复执行阶段；（5）患者参加适合自己的康复活动；（6）自行完成《我的康复之路》的填写；（7）每个月均对患者的康复效果进行评估；（8）根据评估结果对个体康复计划进行微调以适应患者的变化。海淀区专门研发了社区精神卫生康复评估系统，用以记录患者的康复评估效果，其中包括量表评定，康复计划制定和每月定期随访等内容。康复活动以患者的综合康复为出发点，通过代币制度等鼓励患者积极参与，每周定期活动3天。目前开展的康复项目有：生活技能训练、兴趣爱好、体能游戏、社交能力、认知功能、职业康复、健康教育。开展有效的程式化训练有：职业技能康复，药物干预技能，症状监测技能和社交技能等四大项。除此之外，还专门组织成立了合唱、书法、舞蹈、英语学习、计算机应用、手工等康复兴趣组。
5.2 重性精神疾病管理的对策和建议。
5.2.1 建立社区精神卫生管理服务体系。
根据北京市海淀区的重性精神疾病患者的管理现状，亟需建立以精神卫生专业机构为主体，综合医院为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的标准化、规范化社区精神卫生工作服务体系。
（1）建立市、区（县）精神卫生协调管理体制。在市政府的领导下，卫生、民政、公安、残联、教育、财政、妇联、劳动、文化等20个相关部门和单位选派人员参与精神卫生工作的协调管理，建立精神卫生联席会议制度。由市、区卫生（局）相关处室牵头，定期召开精神卫生联席工作会议。联席会议是组织协调精神卫生工作的组织保障，负责贯彻执行上级部门精神卫生工作的方针、政策、行政法规。要求各级相关部门把精神卫生工作列入国民经济和社会发展计划，根据本地区统筹规划、决策、制定、发布精神卫生工作中远期工作规划、行政法规和有关政策性文件，保证社区精神卫生工作人员配备的完善和工作经费的充足。监督、考核各级各职能部门精神卫生工作计划的执行情况和各级精神卫生工作医疗资源的分配利用情况。图1为北京市精神卫生防治工作图。
（2）完善服务体系。包括建立市、区（县）级精神疾病预防控制中心（所）、精神疾病防治专家委员会、精神疾病防治督导委员会、社区精神卫生服务网络、精神疾病患者肇事肇祸处置队伍。
5.2.2 促进医院社区一体化。
严格秉承“以科学精神，体现人文关怀”的理念，全面开展院内康复与社区康复工作的接轨，医疗与护理共同参与康复的各项工作，力争为患者的院内和社区康复提供专业服务。根据患者的需求和特点开展生活技能训练、社交技能训练、认知功能训练、兴趣爱好训练、职业技能训练和体能游戏训练。图2为院内、外康复一体化体系。
通过日间康复治疗、中途宿舍以及加强住院病人的康复三方面的努力，建立重性精神疾病患者回归社会的通道，创建新型的社区精神卫生康复服务体系。
一方面，进行精神疾病治疗、管理、康复，创建 “全程干预、个案管理”的精神卫生防治服务体系。力争为精神疾病患者提供全程的多种服务形式，使每名患者都能得到适宜的治疗和康复，促进其社会功能的康复。另一方面，深入社区（如居委会、各类单位），通过宣传教育等活动，提高全体居民的精神健康水平。
“医院社区一体化管理”为患者和家属们提供了相互学习和交流的途径，为他们创造了相互理解、支持和共同解决现实困难的机会，增进了患者和家属的情感交流，增强了患者的自信心和自尊心，为改善患者的社会功能奠定了基础。
虽然药物治疗是防止重性精神疾病复发的重要因素，但改善重性精神疾病预后的关键是提高患者对治疗的依从性。有研究表明，良好的家庭支持能促进患者与社会的接触和情感交流，提高患者药物治疗的依从性，有效缓解患者的情感淡漠和社会功能的退缩27.
