分析影响医学检验分析前标本质量的原因

　　摘要：分析影响医学检验分析前标本质量的主要原因, 总结国内外医学检验分析前标本质量控制的方法, 以期为提高医学检验分析前标本质量提供参考依据。

　　关键词：医学检验; 标本; 分析; 质量控制; 综述;

　　医学检验是将病人的血液、体液、分泌物、排泄物和脱落细胞等标本, 通过物理学、化学、生物学、免疫学、自动化检验技术进行实验室检查, 以获得病原学、病理学和脏器功能状态等资料, 为疾病诊断、治疗、病情观察、预后判断提供依据, 并强调对检验全过程采取严密的质量控制, 以确保检验结果的可靠性[1]。医学检验标本的质量关系到检验结果是否能真实反映病人的病情, 国外报道医学检验分析前的错误占总检验错误46.0%~68.2%[2];Astion等[3]的研究该比例达71%。医学检验分析前的错误会对病人的诊断和治疗产生一定的影响, 已经成为国内外研究的重点和难点。目前, 我国医学检验分析前质量控制主要包括临床医生正确申请检验项目, 病人准备以及标本采集, 运送到实验室并在实验室内部传递, 直至检验分析过程开始时结束[4-6]。本研究拟对国内外医学检验标本分析前质量控制的方法进行综述, 为进一步研究医学检验分析前质量控制方法提供参考。

　　1 医学检验分析前标本质量不合格的主要原因

　　1.1 血液标本质量不合格原因

　　Liyun等[7]对837 862份标本进行全面分析发现, 影响标本检验质量的常见原因包括标本污染、采集容器错误、容器标记错误、采血量不足、溶血和凝固。王光等[8]探讨了形成不合格血液标本的原因, 按照不合格原因所占比例由大到小依次为凝血标本、溶血标本、用错容器、脂血、量少。Incilay等[9]对土耳其某医院实验室生物标本拒收的原因进行了分析, 发现凝固与体积不足为主要原因。马跃飞等[10]研究发现, 溶血、血液凝固、标本量不合格居前三位, 是不合格标本的主要原因。

　　1.2 其他标本质量不合格原因

　　王秋桐等[11]对尿液、粪便标本分别进行统计分析, 不合格的原因主要包括采集量少、标本被污染、送检不及时。张国英等[12]对痰液、咽拭子、分泌物不合格原因进行分析, 发现未按规范采集、不及时送检、条形码不清楚、涂改为主要原因。

　　2 医学检验分析前标本质量控制方法

　　2.1 医学检验分析前标本质量控制体系

　　2.1.1 PDCA循环

　　目前, 越来越多的学者将PDCA循环法运用于检验分析前标本的质量控制。郭彩娇等[13]使用PDCA循环法, 对检验分析前各个环节进行规范化管理, 从医生开具检验单到标本的运送、保存, 针对各环节存在的问题提出了相应的整改方法, 使得检验分析前标本平均不合格率从0.31%降为0.13%, 病人对检验的满意度从79.01%上升至83.05%。杨静[14]将PDCA循环法应用于尿液标本分析前质量控制, 针对尿标本管理方面存在的缺陷问题, 提出培训、核对、交接、监督等流程的改进, 不合格标本的发生率明显下降。

　　2.1.2 品管圈

　　周丽萌等[15]通过品管圈活动, 对70 144份标本中出现的缺陷标本进行原因分析, 然后进行小组干预, 改善措施实施后检验标本缺陷率降为0.129%。徐丽雅[16]研究表明, 通过品管圈活动干预可有效降低科室大小便标本缺陷发生率, 提高送检质量, 同时圈员们不断学习专科知识, 强化专业技术, 从工作中发现问题, 分步骤解析、总结。此外, 徐青等[17]研究了品管圈活动在减少不合格血液标本中的应用结果表明, 有效提高了血液标本采集、运送技术, 降低了标本缺陷率, 是较好的标本质量控制体系。

　　2.1.3 六西格玛

　　范列英等[18]运用六西格玛进行分析前检验标本质量控制, 对检验标本分析前的流程进行为期6个月的改进, 标本不合格率明显下降, 且增强了各部门相互协作、增强团队精神, 使护理人员的质量意识和专业水平显著提高。徐家喜等[19]研究了六西格玛管理在检验标本采集与送检中的应用效果表明, 实施检验标本采集与送检六西格玛管理后, 改进检验标本采集与送检流程, 加强了检验标本的质量控制, 提高了病人满意度。

　　2.1.4 失效模式与效应分析模式 (failure mode and effect analysis, FMEA)

　　刘淼等[20]应用FMEA, 分析检验标本采集不合格的主要原因, 找到潜在失效模式, 对流程进行分析探讨, 计算优先风险指数 (priority risk index, RPN) , 制定改进措施, 结果发现检验标本采集不合格率由应用FMEA管理前1.70%降至应用后0.05%, 有效降低了检验标本采集不合格率, 确保了检验质量, 提高了病人满意度。董海静等[21]成立科室FMEA小组, 对缺陷血标本进行风险评估。通过分析和改进, 5项影响血标本质量的潜在失效因素的RPN值由2 235降至424。

　　2.2 检验标本采集前的质量控制

　　检验标本采集前, 病人的饮食情况、运动及情绪、体位、服药情况等各方面都可能影响检测结果的准确性[22]。张志宏[23]研究发现, 采血的前4d内进食了高脂肪、高热量、高糖、高胆固醇的食物, 饮用了咖啡、可乐等刺激性饮品等会导致血脂指标异常。有研究显示, 长期坚持锻炼者血清中肌酸激酶 (CK) 、谷氨酸氨基转移酶 (AST) 、低密度脂蛋白 (LDH) 升高, 剧烈运动30 min后血钾可降低8%, 门冬氨酸氨基转移酶 (ALT) 上升40%, 白细胞可升高300%[24]。熊德栋等[25]研究显示, 由仰卧位到直立位可以导致去甲肾上腺素、醛固酮和肾上腺素水平升高2倍以上。夏礼军[26]对各影响因素提出了相应的改进建议, 如标本采集前一般主张空腹12h;保持情绪稳定;尽量让病人处于坐位等。

　　2.3 检验标本采集时的质量控制

　　2.3.1 影响采集标本质量的因素

　　梅雪飞等[27]发现, 标本质量不合格是由于护士岗前技术培训不到位、无采集规范标准、护士责任心缺乏等原因所致, 需要规范采集标准, 加强培训与质量监督。杨玲等[28]对护士血液标本采集认知状况进行调查分析发现, 护士血液标本采集认知正确率为75.75%以下, 不同年龄、职称、学历、科室护士血液标本采集认知存在差异。周西等[29]研究指出, 护理人员为临床静脉采血主要执行者, 采血知识缺乏是血液标本不合格的主要影响因素。

　　2.3.2 提升标本采集质量的方法

　　倪静玉等[30]为降低检验分析前的错误, 护理部与检验科、信息科合作, 制定标本采集规范手册、专家授课、采集技术训练、监督考核等措施。研究证明, 护士对标本采集知识的掌握程度显著提高, 降低了不合格标本的发生率。Karin等[31]对静脉血样标本收集 (VBSC) 人员实施大规模的教育干预计划 (educational intervention program, EIP) , EIP主要包括3部分: (1) 学习VBSC指南; (2) 参加2次讲座; (3) 参加者回答6份试题。其中第1个讲座包括部分分析前误差信息、病人识别程序、信息的搜索程序, 避免溶血的重要性, 一般采取的解决措施;第2个是讨论微生物标本的收集方式, 研究发现病人识别、试管的选择、标本采集、信息的搜索都有明显的改善。Adolfo等[32]从城镇和农村分别抽取相关人员实施教育干预研究发现, 干预后漏检、凝固标本数下降, 不正确标本数不变, 溶血标本数上升, 表明控制分析前阶段标本的错误率需要一个更全面的教育方法, 需进一步研究。

　　2.4 检验标本运送环节的质量控制

　　标本运送环节影响标本质量因素主要是时间与温度[33-34]。到目前为止, 时间和温度对标本质量的影响已被广泛认可, 但是很少有研究可以确定最佳的运送条件[35-36]。

　　2.4.1 运送时间控制

　　刘丽等[37]研究了气动传输系统 (PTS) 在缩短标本周转时间中的应用, 将传统的人工送检与气动系统进行比较, 分析两组标本处理各阶段周转时间、运输时间、标本损坏率及总标本周转时间。研究结果显示, PTS缩短了标本送检时间, 有利于临床医生及时得到检验结果。Sandra等[38]研究证明, PTS可以有效缩短周转时间, 减少实验室工作量, 但运输过程中受空气压力、加速、减速、震动等影响导致细胞破坏及溶血, 其在标本运输方面的使用受到一定的限制。

　　2.4.2 运送温度控制

　　Martina等[39]研究了可调节温度的智能箱, 减少了运送过程中温度的问题, 提高了标本的质量, 但仍存在人工送检的问题。李明等[40]为规范运送标本, 研制一款实用性小推车, 可同时满足血液、尿液、粪便等不同检验标本的规范化运送需要, 密封性、防震性能好, 且能依据检验目的和保存温度不同分区, 能较好地提高标本质量。

　　2.5 检验分析前标本质量的信息化管理

　　将条形码技术应用于实验室管理系统, 以检验标本为监控目标, 自动记录临床开单、标本采集、标本核收、标本检验等重要时间节点, 实现对检验过程的全程监控。Susan等[41]对条形码减少病人标本和实验室检测识别的误差, 进行了系统性评价和Meta分析, 得出结论条形码可有效减少不同医院环境中的病人标本和实验室检测识别错误, 证据评分的总体实力很高, 效果大小等级很大。Hayden等[42]运用计算机辅助条形码系统降低了临床儿科实验室标本鉴定错误。国内胡江红等[43]将条形码运用在急诊标本检验周转时间的监控上, 使医生避免手工开化验单的烦琐工作, 使与条形码唯一对应的病人信息清晰、准确、完整, 检验工作流程进一步简化, 减少了分析前误差 (如病人识别错误、标本识别错误等) [44]。此外, 相关研究认为条形码存在一定的不足, 如文杰等[45]研究中发现, 条码组合或粘贴错误占不合格标本数的4.78%;标本条码未扫码登记占不合格标本的66.35%, 还有护士采集时间与实际采集时间不符、物流工人未及时签收标本等。

　　3 小结

　　国内外对于影响医学检验分析前标本质量的原因研究较系统, 有相应的对策, 如将管理学方法运用于检验标本质量管理, 使检验分析前各环节流程化;对标本采集、运送环节规范化, 并加强专业培训;对标本质量信息化进行管理等, 有效地提高了检验分析前标本的质量。然而, 目前医学检验分析前标本质量控制方法在我国尚未形成统一的标准, 国内对检验分析前标本质量控制方法的研究大部分是单独针对检验或护理人员, 很少同时涉及医疗、护理、检验、配送人员, 建议探索适合我国的多部门联合统一的控制标本质量方式, 加强医疗、护理、运送、检验之间的沟通, 提高标本质量, 为病人的健康提供保障。

　　参考文献
　　[1]刘成玉.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社, 2012:3.
　　[2]Plebani M, Carraro P.Mistakes in a stat laboratory:types and frequency[J].Clin Chem, 1997, 43 (8Pt 1) :1348-1351.
　　[3]Astion ML, Shojinia KG, Hamill TR, et al.Classfying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety[J].AM J Clin Pathol, 2003, 120 (1) :18-26.
　　[4]李菊.浅谈检验科分析前质量保证的重要性[J].中国民族民间医药, 2010, 19 (15) :112.
　　[5]Narayanan S.Pre and post analytical errors in lipid determination[J].Indian J Clin Biochem, 1996 (9) :105-144.
　　[6]Sheshadri N.The preanalytic phase:an important component of laboratory medicine[J].Am J Clin Pathol, 2000, 113 (3) :429.
　　[7]Liyun Cao, Meng Chen, Ron A.Causes and impact of specimen rejection in a clinical chemistry laboratory[J].Clinica Chimica Acta, 2016, 458:154-158.
　　[8]王光, 董莉.血液不合格标本的分析及对策[J].国际检验医学杂志, 2015, 36 (17) :2593-2594.
　　[9]Incilay SL, Asl P, Filiz A.Classification of reasons for rejection of biological specimens based on pre-preanalytical processes to identify quality indicators at a university hospital clinical laboratory in Turkey[J].Clinical Bio chemistry, 2014, 47:1002-1005.
　　[10]马跃飞, 林寿榕, 欧启水, 等.5 700份不合格标本原因分析和处理对策探讨[J].检验医学与临床, 2014, 11 (3) :357-360.
　　[11]王秋桐, 安跃震, 邢杰, 等.临床检验中心不合格标本分类统计及原因分析[J].国际检验医学杂志, 2014, 35 (21) :2945-2946.
　　[12]张国英, 夏学红.4 605例临床微生物送检标本不合格原因分析[J].重庆医学, 2013, 42 (9) :1061-1062.
　　[13]郭彩娇, 张媛, 刘云锋, 等.PDCA循环法在检验分析前标本质量控制中的应用[J].检验科与实验室管理, 2017, 38 (4) :567-569.
　　[14]杨静.PDCA循环在尿液标本分析前质量控制中的应用[J].中国社区医师, 2016, 32 (14) :165-166.
　　[15]周丽萌, 徐建萍.品管圈活动在检验标本分析前质量控制中的应用[J].中国护理管理, 2013, 13 (4) :73-76.
　　[16]徐丽雅.品管圈在大小便标本分析前质量控制中的应用效果[J].中华现代护理杂志, 2016, 22 (8) :1128-1131.
　　[17]徐青, 曹志刚.品管圈活动在减少不合格血液标本中的应用[J].蚌埠医学院学报, 2013, 38 (12) :1695-1697.
　　[18]范列英, 杨蔺, 秦臻, 等.运用六西格玛进行分析前检验质量控制[J].中国检验医学杂志, 2007, 30 (2) :220-221.
　　[19]徐家喜, 顾伟萍, 李小勤, 等.六西格玛管理在检验标本采集与送检中的应用效果探讨[J].护理实践与研究, 2012, 9 (24) :81-82.
　　[20]刘淼, 孔朝红.应用失效模式与效应分析模式降低检验标本采集不合格率的效果[J].临床与病理杂志, 2017, 37 (4) :673-677.
　　[21]董海静, 丁海燕, 杨玲.失效模式与效应分析在提高血标本检验分析前质量中的应用[J].护理学杂志, 2011, 26 (6) :46-49.
　　[22]李影林.中华医学检验全书[M].北京:人民卫生出版社, 1998:589-591.
　　[23]张志宏.生化标本临床检验异常的原因及检验前质量控制[J].中国实用医药, 2016, 11 (3) :39-40.
　　[24]丛玉隆.临床检验[M].成都:四川科学技术出版社, 2004:31.
　　[25]熊德栋, 张静, 赵新惠, 等.加强检验科与临床系统的重要性探析[J].国际检验医学杂志, 2010, 31 (12) :1479-1480.
　　[26]夏礼军.重视临床化学检验分析前质量控制[J].检验医学与临床, 2010, 7 (5) :473.
　　[27]梅雪飞, 左改珍, 范恒梅, 等.临床医护人员微生物标本采集存在问题分析及对策[J].护理学报, 2010, 17 (16) :27-28.
　　[28]杨玲, 周琳莉, 李玉英, 等.护士血液标本采集认知状况的调查分析[J].现代临床护理, 2015, 14 (3) :16-18.
　　[29]周西, 李领侠, 王妮, 等.护士在实验室标本质量控制知识中的调查分析[J].护理研究, 2011, 25 (7C) :1901-1902.
　　[30]倪静玉, 史伟峰, 强丽萍, 等.护理部对检验分析前的质量控制方法及效果[J].中华护理杂志, 2010, 45 (8) :726-727.
　　[31]Karin B9lenius, Christine Brulin, Karin Nilcson, et al.Impact of a large-scale educational intervention program on venous blood specimen collection practices[J].BMC Health Services Research, 2013, 13:463.
　　[32]Adolfo Romero, Andrés Cobos, Juan Gomez, et al.Role of training activities for the reduction of pre-analytical errors in laboratory samples from primary care[J].Clinica Chimica Acta, 2012, 413:166-169.
　　[33]陈秀兰, 邱方成.血液标本采集和运送对分析前质量控制的影响[J].检验医学与临床, 2011, 8 (7) :850-852.
　　[34]Llopis MA, Bauca MA, Barba N, et al.Spanish preanalytical quality monitoring program (SEQC) , an overview of 12years'experience[J].Clin Chem Lab Med, 2017, 55 (4) :530-538.
　　[35]Cornes MP, Atherton J, Pourmahram GH, et al.Monitoring and reporting of preanalytical errors in laboratory medicine:the UKsituation[J].Ann Clin Biochem, 2016, 53:279-284.
　　[36]何丽杰.影响医学检验分析前质量的因素[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (21) :1748-1749.
　　[37]刘丽, 尹志辉, 李致文, 等.气动传输系统在缩短标本周转时间中的应用[J].医疗卫生装备, 2016, 37 (12) :137-139.
　　[38]Sandra LQ, Micka3l P, Christophe N, et al.Pre-analytical effects of pneumatic tube system transport on routine haematology and coagulation tests, global coagulation assays and platelet function assays[J].Thrombosis Research, 2017, 153:7-13.
　　[39]Martina Z, Adriano T.Performance specifications in extra-analytical phase of laboratory testing:sample handling and transportation[J].Clin Biochem, 2017, 21:1-5.
　　[40]李明, 刘跃平, 杨新民, 等.医学检验标本收集运送车的研制[J].中国医疗设备, 2012, 27 (7) :115-116.
　　[41]Susan RS, Alessandra MF, James HD, et al.Effectiveness of barcoding for reducing patient specimen and laboratory testing identification errors:a laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis[J].Clini Biochem, 2012, 45:988-998.
　　[42]Hayden RT, Patterson DJ, Jay DW, et al.Computer assisted bar-coding system significantly reduces clinical laboratory specimen identification errors in a pediatric oncology hospital[J].The Journal of Pediatrics, 2008, 152:219-224.
　　[43]胡江红, 袁平宗, 汤雪彪, 等.条形码在急诊标本检验周转时间监控中的应用[J].重庆医学, 2015, 44 (34) :4837-4838.
　　[44]Morrison AP, Tanasijevic MJ, Goonan EM, et al.Reduction in specimen labeling errors after implementation of a positive patient identification system in phlebotomy[J].Am J C1in Pathol, 2010, 133 (6) :870-877.
　　[45]文杰, 李静, 马琳琳, 等.多部门合作在检验标本分析前质量持续改进中的应用[J].护理学报, 2017, 24 (6) :17-19.