科室管理与临床沟通帮助临床正确应用检验项目的总结

　　随着科学技术的发展, 实验室新技术、新项目不断涌现, 为临床诊断和治疗方案制定提供了重要的依据。检验科是为医院各临床科室和患者提供服务的医技平台, 与临床科室具有共同的目标, 就是为患者提供高质量、高效率的服务。然而, 长期以来, 由于专业信息的不对称性, 临床医生通常会因为医学检验知识储备不足而影响检验项目的正确选择和检验数据的合理、有效应用, 造成临床医生在应用实验室检验项目时出现不少问题。如, 对检验项目选择不正确, 对检验结果的理解和应用不当, 对新项目接受度不够等。同时, 《医疗机构临床实验室管理办法》、《医学实验室质量和能力认可准则》等文件对实验室为临床选择检验和使用服务提供建议, 为检验结果解释提供专业判断, 推动实验室服务的有效利用提出明确的定义和要求。因此, 检验科积极做好与临床沟通, 帮助临床正确应用检验项目十分重要。本文就近年科室管理工作中与临床沟通, 帮助临床正确应用检验项目的体会进行总结如下。

　　一、检验科为什么要帮助临床应用检验项目以及目前存在的主要问题

　　原卫生部颁发的《医疗机构临床实验室管理办法》对医疗机构临床实验室定义为:对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验, 并为临床提供医学检验服务的实验[1]。应当指出, 这里医学检验服务不能仅仅局限于提供一个定量或定性的检验报告, 其技术含量还应重点体现在对检验项目的选择和检验结果的解释上[2]。《医学实验室质量和能力认可准则》中也要求“实验室应为用户选择检验和使用服务提供建议, 包括所需样品类型、临床指证和检验程序的局限性以及申请检验的频率, 为临床病例提供建议, 为检验结果解释提供专业判断, 推动实验室服务的有效利用[3]。”由此可见, 帮助临床正确应用检验项目是检验科的一项重要工作。

　　目前, 在临床实践中, 由于临床医护人员面对的是患者, 注重的是对疾病的诊断和治疗, 而对医学检验的基本知识掌握不足, 对新检验项目的临床意义、检验方法学局限性、检验仪器设备性能及检验操作流程等缺乏了解, 出现在诊疗工作中因不能很好地应用检验项目而影响诊疗工作的现象, 甚至对检验科有很多抱怨和投诉, 如:不理解为什么血培养要双瓶送检?遇到检验结果与临床不符合时, 总是认为一定是检验科做错了;抱怨急诊在即时检验 (point-of-care testing, POCT) 的肌钙蛋白 (c Tn I) 检测结果与定量化学发光法检测结果不同;癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA) 等免疫学指标检验结果与其他医院不同检测系统检验结果相差太大等。而检验人员因为平时工作繁忙, 忽视与临床的沟通。因此, 检验科应建立和完善与临床的沟通制度, 并实施常态化管理, 按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《医学实验室质量和能力认可准则》等文件要求, 担负起帮助临床正确应用检验项目的责任, 以提高医学检验结果在临床诊疗和疾病监测中应用效能。

　　二、帮助临床正确应用检验项目的方法与实践

　　(一) 检验项目的正确选择

　　临床检验项目按其作用一般分为三类:常规检验项目、针对性检验项目、急诊检验项目。

　　1. 常规检验项目:

　　如血、尿、便三大常规, 肝、肾、电、葡萄糖、输血前四项等。主要用于疾病筛查, 发现潜在的病患, 感染监测管理。一般由医务科根据本院临床专科需要及循征医学要求制定。

　　2. 针对性检验项目:

　　如糖化血红蛋白、心梗三项、细菌培养、血气分析等。是供医生根据病人的病情体征、其他相关检查及常规检验结果而选择的用于某种 (类) 疾病的诊断或病情监测的项目。检验科应根据临床需要, 结合科室现有人员、设备等条件开展的针对性检验项目, 同时要做好宣传、推广工作, 可在医院管理信息系统 (hospital information system, His) 医生工作站平台上做些针对疾病的项目组合, 不常用的项目作些临床意义提示, 以方便医生选择应用。

　　3. 急诊检验项目:

　　针对急诊患者和突发病情变化的患者的检验项目。由医务科牵头组织临床科室和检验科专家, 根据临床需要 (医院等级和性质) 与检验科现有的人员及设备条件而设置。项目设置应充分征求临床科室意见, 使之能够满足危急情况下诊断治疗要求, 同时项目也不宜过多, 过多会增加急诊检验的工作量, 延长急诊检验的检测周转时间 (turn-around time, TAT) , 影响急诊诊疗工作。另外, 最好在医生工作站平台上, 将急诊检验项目与其他项目分开列出, 以使医生在申请时更为方便。

　　(二) 检验项目的正确申请

　　为了保证患者信息和检验结果的准确可靠, 医生在申请检验时必须按照相关医政管理规范要求填写申请[4], His产生的电子申请单标本条码应包括以下内容:患者信息、标本类型、标本唯一性编号、申请项目、标本采集时间 (具体到时、分) 。此外, 对特殊样本, 如骨髓涂片形态学检验, 应填写纸质申请单, 除常规信息外还需作简要的病情描述, 如病人是否有发热?肝、脾、淋巴结肿大?出血?骨痛?提供其他相关检查结果, 如白细胞计数 (WBC) 、红细胞计数 (RBC) 、血小板计数 (PLT) 、血红蛋白测定 (Hb) 等, 以便了解病情, 发出正确的诊断性报告。对不合格的检验申请, 检验科要做好与临床沟通, 要求其补充信息或重新填写申请。另外, 应主动征求临床意见, 根据临床需要制定检验项目组合套餐, 以方便医生检验申请。由于仪器绑定局限性, 一些项目不能分开申请, 如血常规、血气、电解质等, 需要医生理解。

　　(三) 检验结果的正确应用

　　1. 帮助医生正确理解几个检验阈值的临床意义:

　　在临床工作中, 我们经常会遇到医生拿着检验报告单来问, 这个病人没有任何临床指征为什么总胆红素会是25μmol/L?我们医院CEA参考值范围怎么与其他医院的不一样?等等。说明有些临床医生对检验参考值、医学决定水平、危急值等含意不太了解或理解不准确。

　　检验参考值是指具有明确背景资料的参考人群的测定值, 可信限被定为95%的参考范围。如果检测值超过相应项目的参考值时, 被认为是异常表现。但仍有5%以下的正常人被允许出现此类异常值, 这也是筛选检验项目的缺陷。患者存在个体差异, 检验结果在参考值范围内不一定没有病, 相反检验结果超出参考值范围也不一定有病。

　　医学决定水平, 指在诊断及治疗工作时, 对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度, 临床上必须采取措施的检测水平。一般只有超过生物参考区间上、下界限一定范围时才具有诊断价值或需采取治疗措施。

　　危急值, 是危及生命的极度异常的检验结果, 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态, 临床医师需要及时得到检验信息, 迅速给予患者有效的干预措施或治疗, 就可能挽救患者生命, 否则将可能出现严重后果, 失去最佳抢救机会。

　　因此, 检验人员有义务做好实验室试验解释和帮助医生正确理解重要检验阈值的临床意义。

　　2. 帮助医生正确认识检验数据对疾病诊断的作用:

　　医学检验项目中用于临床疾病确定诊断的并不多, 主要包括微生物病原学检验、细胞形态学检验等, 绝大多数检验项目则用于辅助临床疾病诊断, 不同检验项目对某种疾病诊断的灵敏度和特异性不同。所谓灵敏度, 又称真阳性率, 即实际有病而按该筛检实验的标准被正确判断为有病的百分比, 它反映筛检实验发现病人的能力。特异性, 又称真阴性率, 即实际无病按该诊断标准被正确地判断为无病的百分比, 它反映筛检实验确定非病人的能力。当用于筛查时, 如体检、入院常规检查, 可以选择灵敏度高的项目, 避免漏诊。有时也可通过联合检测提高诊断的灵敏度, 如原发性肝癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 时甲胎蛋白 (α-fetoprotein, AFP) 的阳性率只有70%, 约40%早期HCC患者血清AFP水平处于正常范围, 而应用AFP与异常凝血酶原 (PIVKA-Ⅱ) 联合检测能大大提高HCC的检出率。为了确诊, 可以选择特异性较高的项目, 避免误诊。但在实际临床工作中, 许多项目特异性并不理想, 如, 谷丙转氨酶 (cerealthirdtransaminase, ALT) 对病毒性肝炎诊断的特异性不高, ALT升高, 不一定是肝炎, 感染、胆囊炎、药物也可引起, 临床医生应结合其他检查结果做好疾病鉴别诊断。检验科应多开展和推荐诊断效能高的检验项目给临床, 同时接收临床咨询, 帮助临床医生评估检验项目诊断疾病的ROC曲线下面积、特异性、灵敏度等指标, 促进检验数据的有效和合理应用。

　　此外, 检验结果的不确定度等因素也会直接影响到疾病诊断和治疗。临床医生在诊断疾病时, 一般首先是将报告结果与生物参考值或临床决定限进行比较, 但是, 有时仅用报告结果而不考虑检测不确定度是有风险的。例如, 成年男性全血血红蛋白含铁量参考区间为7.5~9.5 mmol/L, 3位患者A、B、C的测量值分别为:7.0 mmol/L、8.2 mmol/L、9.5 mmol/L。已知检测不确定度为0.2 mmol/L, 取置信概率为95%, 扩展不确定度是0.4 mmol/L, 考虑测量不确定度, 可明确判断A患者血红蛋白含铁量低, B患者血红蛋白含铁量正常。虽然C患者的血红蛋白含铁量测量结果在参考区间内, 但无法确定是否正常, 因为C的被测量量值加上扩展不确定度, 已有50%的概率高于参考区间上限, 因此不能明确C患者的血红蛋白含铁量是否正常, 需进一步观察。所以, 有学者建议检验科在报告检验结果时还应及时向临床提供测量不确定度的信息, 以帮助临床医生科学地应用检验结果, 结合临床及其他证据对疾病作出综合判断。

　　3. 提出对检验结果的互认的建议:

　　为了减轻病人负担, 避免重复检查, 国家、省卫生行政主管部门相继出台了医院间检验检查结果互认的相关规定和要求。但是, 检验结果互认的前提是, 两个医院间某个项目检验结果的误差不会影响疾病的诊断和治疗。在具备良好的质量控制条件下, 很多检验结果是可以互认的, 如微生物培养、临检血液体液及生化检验等。但有些检验项目, 特别是一些利用抗原抗体反应检测的免疫项目, 由于检测的抗原位点不同、标准品溯源等问题, 一些项目在不同的分析系统上检测, 数值结果差异很大。我们曾遇到一名患者, 同一份血液标本在我科贝克曼化学发光系统和其他医院的罗氏、雅培发光系统上糖类抗原 (CA199) 检测结果差异达数倍。因此, 像CA199、CEA等检验项目不建议临床实行互认。

　　4. 遇到检验结果与临床不符合时的沟通:

　　在工作中我们经常会接到一些临床对检验质量的投诉, 说某项检验结果与临床不符合。对临床每一个质疑和投诉我们都应该认真对待, 以科学的态度去调查分析, 并与临床做好沟通。据相关统计:微生物标本的检测误差, 80%来源于分析前, 其它检验样本的检测误差, 有45%来源于分析前。对确认或怀疑标本不合格, 应要求临床重采标本送检, 不能以不正确检验结果误导临床诊断和治疗。标本检验过程中的误差, 要通过加强科室质量管理工作加以控制和减少。此外, 对于因为检验分析方法的局限性带来的误差也要加以重视, 因为这些知识临床医生并不了解, 经常会引起对病患者病情的误判。如, 金标法检测c Tn I, 目前市场商品试剂分析灵敏度一般在1 ng/L以上, 较低浓度升高, 检测结果一般为阴性, 如遇到临床对结果有疑问时, 应当提醒医生注意动态观察c Tn I变化;定量试验中, 每种分析方法都有不同的分析精密度、线性范围、分析特异性, 我们经常会遇到同一病人两次采样或同一标本两次检验结果不同, 临床医生会来问, 患者病情是变坏了还是好转了?如果检验人员对检验项目的分析变异做到心中有数, 对此就能客观地判断前后结果差异是由分析误差还病人病情变化引起;严重溶血、脂血、黄胆血液标本对大多数检验项目结果都有不同程度的分析干扰, 应按照标本拒收规则退回临床不合格标本, 对不易采集的上述标本, 检验报告单上应注明不合格类型, 结果供医生参考, 以免误导临床治疗;另外, 一些临床药物常对检验分析产生干扰必须引起重视, 如羟苯磺酸钙能干扰肌酐检测造成结果负偏离[5,6], 蛇毒凝血酶会致血浆纤维蛋白原降低[7]。因此, 在遇到检验结果与临床病情明显不符时, 还应考虑药物对分析的干扰, 与临床沟通, 询问病人的用药史。

　　三、与临床沟通的主要途径

　　检验科就检验项目的应用与临床保持经常性的沟通十分重要, 我们的做法主要包括:

　　1.书面沟通: (1) 向临床发放《检验手册》和《标本采集指南》并定期更新。 (2) 新技术新项目介绍:每个新技术新项目开展时, 要以书面形式向临床介绍该项目的临床意义、标本采集要求、收费标准等内容。另外, 检验科每半年向临床发布1期《检验通讯》, 介绍和宣传本科室的新项目。 (3) 细菌耐药率的通报:每月以书面向临床科室通报细菌耐药情况, 促进临床合理使用抗生素。 (4) 征求临床意见:每年1次通过向临床发放调查表, 征求临床对检验新项目新技术开展、第三方协议服务的意见, 持续改进检验工作质量和服务效率。

　　2.当面沟通: (1) 坚持召开科间协调会, 主动听取临床意见, 做好项目跟踪调查。 (2) 主动向医务科要求, 通过经常性的, 形式多样的授课、讲座, 向医护人员介绍检验新技术进展、项目临床意义、检验方法优缺点及标本采集要求等。 (3) 利用院周会平台, 认真做科室进修汇报, 做好新技术和检验项目推广和应用。 (4) 认真处理临床投诉:接到投诉, 认真记录, 认真调查, 与临床一起查找原因。

　　3.信息化沟通:利用医院信息化管理系统 (His) 、科主任的微信群、电话通讯及医院自动化办公系统 (OA) 等的平台介绍检验项目应用知识, 及时宣传科室动向。

　　总之, 检验科与临床要建立有效沟通机制, 通过多种形式和途径, 及时接受临床咨询;要通过有效的途径宣传检验新项目的用途, 解答临床对检验结果的疑问, 可提出进一步检验的建议;通过各种途径征求临床意见, 分析检验工作中的问题和缺陷, 讨论检验项目的开展;同时, 检验人员要加强学习, 提高自身素质和专业技术能力, 以更好地帮助指导临床正确应用检验项目。

　　参考文献
　　[1]中华人民共和国卫生部.医疗机构临床实验室管理办法[Z].2006-02-27.
　　[2] 叶应妩, 王毓三, 申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版, 南京:东南大学出版社, 2006.
　　[3] 中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CL02:2012医学实验室质量和能力认可准则[S].2013-11-22.
　　[4] 季国忠, 杨莉.病历书写规范[M].2版, 南京:东南大学出版社, 2015.
　　[5] Muros M, López T, León C, et al.Analytical interferences from calcium dobesilate in five serum assays[J].Clin Chem, 1993, 39 (2) :371.
　　[6] Guo X, Hou L, Cheng X, et al.Strong negative interference by calcium dobesilate in sarcosine oxidase assays for serum creatinine involving the trinder reaction[J].Medicine (Baltimore) , 2015, e94:905.
　　[7] 王兆铖, 李建琴, 曹丽娟, 等.长期使用蛇毒血凝酶致低纤维蛋白原血症三例报告并文献复习[J].中华血液学杂志, 2014, 35 (1) :50-52.