循证医学论文第六篇：探讨MHD患者发生动静脉内瘘血栓的相关因素及护理方法
维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者的重要肾替代疗法。动静脉内瘘是MHD患者最常用的血管通路，约80%以上的终末期肾病患者应用动静脉内瘘进行血液透析治疗，延长动静脉内瘘的使用寿命对顺利实施血液透析治疗、减少医疗费用具有重要意义[1]。动静脉内瘘血栓是动静脉内瘘使用过程中最常见的并发症之一，可直接导致动静脉内瘘失去功能，严重影响患者的血液透析质量和生存质量。溶栓、介入或手术治疗均可对患者产生较大的痛苦，并增加医疗费用[2]。因此，分析MHD患者出现动静脉内瘘血栓的影响因素，有助于在护理工作中规避风险，降低动静脉内瘘血栓的发生风险[3]。本研究探讨MHD患者发生动静脉内瘘血栓的相关因素及护理方法，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月至2019年6月在浙江省温州市中西医结合医院接受MHD患者246例，纳入标准：（1）在本院行规范性MHD治疗，每周透析2～3次；（2）年龄19～79岁。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）血液系统疾病（白血病、凝血因子缺乏等）；（3）严重感染、慢性心力衰竭；（4）精神疾病、认知功能障碍等。根据是否发生动静脉内瘘血栓将患者分为血栓组（82例）和对照组（164例）。血栓组男46例，女36例；年龄46～79岁，平均（65.4±7.8）岁。对照组男98例，女66例；年龄41～79岁，平均（64.2±8.0）岁。两组上述资料差异均无统计学意义（均>0.05）。
1.2 方法
收集研究对象的年龄、性别、体质量指数（BMI）、肾功能衰竭的原发疾病（肾小球肾炎、高血压、糖尿病）、内瘘术后抗凝处理方式、每周透析次数、透析龄、瘘口直径、瘘口平均血流速度（MV）、瘘口处血流量（AVFB）、阻力指数（RI）、血清白蛋白（ALB）、血钙、血磷、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及血小板（PLT）等。
所有患者均于入院后次日清晨抽取空腹肘部静脉血10ml，离心（2500r/min、10 min）取血清。采用深圳迈瑞五分类血细胞分析仪检测血清ALB、PLT；采用日本日立株式会社7600-010型全自动生化分析仪及其配套试剂检测血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、血钙及血磷。患者取平卧位，手臂处于自然外展位，超声探头与皮肤呈60°，于吻合口静脉侧1 cm处显示瘘口，测量瘘口直径、瘘口处收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张期峰值血流速度（EDV）、RI。MV=(PSV+EDV）/2,AVFB=D2/4×60×MV。
1.3 统计方法
采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示；采用检验；计数资料比较采用2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组单因素分析
两组年龄、性别、BMI、每周透析次数、透析龄、瘘口直径、AVFB、RI、ALB、血钙、血磷、TC、HDL-C、PLT差异均无统计学意义（均>0.05）；两组原发性疾病构成、抗凝处理方式、MV、TG、LDL-C、瘘使用时间差异均有统计学意义（均<0.05）。见表1。
2.2多因素分析
糖尿病性肾功能衰竭、采用肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘘使用时间延长是MHD患者发生动静脉瘘血栓的独立危险因素（均<0.05），见表2。
3 讨论
尿毒症期是各种慢性肾脏病发展的终末阶段。MHD的透析充分性高，是终末期肾病患者最重要的肾脏替代治疗。循证医学护理要求在MHD治疗期间成立由护士长、责任护士组成的循证护理小组，通过观察MHD治疗期间已经存在或可能出现的危险因素，从医护人员、患者、环境等多个方面寻找危险源，结合文献和临床经验，提出针对性的解决措施[4]。动静脉内瘘术后1～2周指导患者进行局部功能锻炼，以帮助其适度扩张静脉。每天清洁瘘管周围组织及所在侧肢体皮肤，消毒穿刺点，指导患者避免穿刺部位碰水，以防发生感染。如在透析时发生血肿，立即冷敷，以防血肿扩大，次日热敷，以促进瘀血消散。指导患者及家属正确判断内瘘是否通畅，如有内瘘血管处疼痛、触及搏动震颤、杂音减弱、抽出暗红色血液时提示内瘘血管部分狭窄，及时报告医生采用尿激酶溶栓或手术取栓。动静脉内瘘血栓的形成不仅增加患者的痛苦及手术费用，还可能导致动静脉内瘘丧失功能，需要重新制作内瘘。
表1 两组单因素分析
表2 多因素Logistic回归分析
彩色多普勒超声对动静脉内瘘血栓及狭窄具有良好的评估价值。本研究发现原发性疾病构成、抗凝处理方式、MV、TG、LDL-C、瘘使用时间与动静脉内瘘的形成关系密切。Logistic回归模型结果表明糖尿病可引起血管内皮受损，有利于粥样硬化斑块脱落、血小板活化、积聚而形成血栓。普通肝素可与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，其抗凝效果不如低分子肝素，易与血小板因子4结合形成相关免疫复合物，释放微颗粒，促进凝血反应，有利于血栓形成。MV值降低提示内瘘部位血流速度缓慢，加之血脂水平升高，导致血液黏滞度升高而促进血栓形成。瘘使用时间延长可引起血管弹性下降而增加血栓形成风险。
综上所述，MHD患者发生动静脉内瘘血栓的风险较高，糖尿病性肾功能衰竭、采用普通肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘘使用时间延长是MHD患者发生动静脉瘘血栓的独立危险因素。予以MHD患者循证医学护理有助于降低血栓的形成。
参考文献
[1]李志玲,王新文.不同血管通路血液透析患者透析充分性评估及并发症发生率的比较[J]昆明医科大学学报,2020,41(3).116-120.
[2] THOMAS S D, PEDEN S, CROWE P, et al.Interwoven nitinol stents to treat radiocephalic anastomotic arteriovenous fistulas stenosis[J].J Endovasc Ther,2019,26(3):394-401.
[3]张英,罗艳佳.透析患者动静脉内瘘血栓形成长度与尿激酶溶栓治疗疗效的相关性研究[J]重庆医学, 2019,48(11):1895-1896, 1901.
[4]冯瑞果，陈树榕,陈柳清等循证护理在局部尿激酶溶栓术治疗动静脉内瘘血栓护理中的应用[J].全科护理，2020, 18(27):3630-3633.
