“循证医学”是在针对20世纪末全球疾病谱改变，为科学判断多因性疾病，综合性治疗疗效，提高治疗效果的探索中发展起来的实用科学。它很好的整合了同期发展并实用化的临床流行病学、统计学、信息学、经济学、药学、预防医学等学科的前沿技术与方法，很快从临床医学领域拓展到预防医学、护理学、心理学、教育学、诊断学、经济学等领域。在解决各类复杂问题综合干预的证据生产、转化实践和绩效评估中逐渐发展成一个公认快速处理海量信息的方法学，可为各行业处理类似问题提供方法学依据。下面是搜索整理的循证医学论文6篇，供大家借鉴参考。
循证医学论文第一篇：多囊卵巢综合征患者超说明书用药循证医学分析
摘要：目的 了解多囊卵巢综合征（PCOS）患者超说明书用药现状，进一步规范医院的超说明书用药管理。方法 通过医院合理用药系统收集厦门大学附属妇女儿童医院2020年1—6月诊断“多囊卵巢综合征”的处方，按标准进行超说明书用药的汇总统计和循证医学分析。结果 门诊多囊卵巢综合征患者超说明书用药处方共611张，超说明书发生率为19.86%，超说明书的药品品种5个，超说明书的类型以超适应证和超用法用量为主。对超说明书用药的品种进行循证分析，结果表明每个品种有循证证据支持，但证据质量等级有差异。结论 通过超说明书用药的循证研究和证据质量评价，为临床的超说明书用药行为提供科学的依据和参考价值，且有助于提高医院的超说明书用药管理水平。
关键词:多囊卵巢综合征;超说明书用药;药品;循证分析;证据质量;推荐意见;
Abstract：Objective To understand the status quo of off-label use in patients with polcystic ovary syndrome and further standardize the management of off-label use in hospitals. Methods The prescriptions of polcystic ovary syndrome(PCOS)diagnosed in Affiliated Women and Children's Hospital of Xiamen University from January to June 2020 were collected through the information system, and the superprescriptive drugs were collected and counted and evidence-based medicine analyzed according to the standard. Results There were 611 off-label use prescriptions for polcystic ovary syndrome outpatients, the incidence of which was 19.86%. There were 5 kinds of off-label drugs. The types of off-label use prescriptions were mainly over-indications and over-usages. The results of evidence-based analysis of types of off-label drugs showed that there was evidence-based support for each variety, but the quality level of evidence was different. Conclusion Through the evidence-based research and evidence quality evaluation of the off-label drug use, it can provide scientific basis and reference value for the clinical behavior of off-label drug use, and help to improve the management level of off-label drug use in hospitals.
超说明书用药，是指药品使用的适应证、适用人群、给药剂量和给药途径在国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration,CFDA）批准的说明书之外的用药。有关文献报道，一些特殊疾病超说明书用药率已高达83%，但只有约30%的超说明书处方得到足够的科学数据支持。随着超说明书用药在各治疗领域的广泛存在和引发的一系列药品安全性、有效性问题，药学工作者们逐渐意识到对超说明书用药管理和规范的重要性[1]。2010年广东省药学会率先发布《药品未注册用法专家共识》，2014年又发布了《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》，直至2015年中国药理学会发布的《超说明书用药专家共识》，这一系列的专家共识为临床实践中的超说明书用药行为提供了有价值的借鉴和参考。
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征[2]。据有关文献[3]统计，PCOS在育龄女性中的患病率为5%～10%，其中因无排卵导致不孕的比例可达70%，是育龄期妇女不孕的重要影响因素。PCOS不仅影响女性的生殖内分泌功能，还容易远期并发高血压、糖尿病、血脂异常等疾病，严重影响女性患者的身心健康[4,5]。PCOS超说明书用药情况较为普遍，通过对PCOS患者的超说明书用药情况进行调研和循证医学分析，旨在积极推进超说明书用药的循证研究，进一步规范医院超说明书用药管理，促进临床合理用药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
通过厦门大学附属妇女儿童医院合理用药系统筛出2020年1—6月临床诊断PCOS的门诊处方共3 076张。
1.2 方法
根据国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的有法律效应的药品说明书为依据，结合专家共识来判断PCOS患者超说明书用药情况。采用回顾性研究方法汇总统计超说明书用药的药品品种及类型，通过查询国内外指南和期刊文献，检索Micromedex和Up-To-Date数据库对超说明书药品进行循证分析和证据质量评价，Micromedex和Up-To-Date两个决策支持系统分别从药学和临床医学两方面互补，提供完整的证据汇总。再按照国际统一的证据质量分级和推荐强度标准GRADE系统，将超说明书用药的证据质量分为高、中、低、极低4种等级，最后给出分级诊疗推荐意见，为医院超说明书用药的最终决策提供科学的证据。
2 结果
2.1 超说明书用药情况
汇总门诊诊断包括“多囊卵巢综合征”的处方共3 076张，其中超说明书用药处方611张，超说明书用药发生率为19.86%。涉及超说明书药品品种5个。见表1。
2.2 超说明用药循证结果
通过查阅国内外指南、文献及数据库并进行汇总分析可知，以上5种药品超说明书类型主要集中于适应证和用法用量上，且在治疗PCOS方面均有相应的指南、共识或专着等证据支持，参照GRADE系统分级，证据质量等级分别是4个高等质量和1个中等质量，最终给出的分级诊疗推荐意见除1个品种是建议临床谨慎使用外，其他4个品种是推荐使用。见表2。
3 讨论
经过此次循证调查分析，以上5种药品在治疗PCOS方面的超说明书循证医学依据由来及证据等级、合理性评价结果如下。
3.1 屈螺酮炔雌醇片
说明书中提及的适应证为女性避孕及中度寻常痤疮的治疗。由中华医学会妇产科学分会于2018年发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中指出：短效复方口服避孕药不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，是育龄期无生育要求的PCOS患者首选。Up-To-Date收载的信息表明，该药中添加的屈螺酮能促进尿钠的排泄，减少了传统口服避孕药中雌激素引起的水钠潴留缺点，尤其适用于PCOS患者。目前最新临床指南及专家共识推荐口服避孕药为治疗PCOS患者高雄激素血症及改善高雄相关症状的一线用药[7]。因此，屈螺酮炔雌醇用于PCOS治疗具有高等质量证据支持，视为合理的超说明书用药。
表1 PCOS超说明书用药处方情况
注：1张处方同时含多种超说明书药品时分次计数，因此各种超说明书药品处方数总和大于超说明书处方总张数
表2 超说明书用药的品种、类型及循证依据
3.2 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片
说明书中提及用于自然或术后绝经所致的围绝经期综合征。在《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中指出：极少数PCOS患者雌激素水平较低，子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，则需要采取雌孕激素序贯治疗。此类药物是由雌孕激素组成的复方制剂，能有效改善患者子宫内膜厚度及性激素水平，临床上常用于PCOS患者促排卵周期子宫内膜的准备和黄体支持，是伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者的首选[8]。因此，雌二醇/雌二醇地屈孕酮治疗PCOS有高等质量证据支持，视为合理的超说明书用药。
3.3 来曲唑片
该药是芳香化酶的一种非类固醇竞争性抑制剂，能抑制从雄激素到雌激素的转化，降低体内雌激素的水平，促进卵泡刺激素分泌，最终导致卵巢卵泡的生长和发育[9,10]。美国内分泌协会在2013年《PCOS诊断和治疗指南》及中华医学会《临床诊疗指南·辅助生殖技术与精子库分册》提及来曲唑可作为PCOS患者诱导排卵的可选药物之一。此外，说明书中该药限定剂量为2.5 mg/次，1次/d，《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中指出用于PCOS患者促排卵治疗时剂量范围可在2.5～7.5 mg。因此，来曲唑用于PCOS治疗具有高级质量证据支持，视为合理的超说明书用药。
3.4 盐酸二甲双胍片
二甲双胍为胰岛素增敏剂，主要治疗2型糖尿病，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者。对于PCOS患者而言，二甲双胍一方面可以改善血脂水平，另一方面还能改善性激素水平，成近年来治疗PCOS合并胰岛素抵抗的首选用药以及PCOS不孕、氯米芬抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗[11,12,13]。根据Micromedex收载的信息，二甲双胍的药效证据支持其可改善体重管理和糖耐量，减少雄激素产生，改善月经周期和生育，对PCOS代谢异常者有益，循证结果判定其推荐等级Ⅱb类，证据强度B级。因此，二甲双胍治疗PCOS有高级质量证据支持，视为合理的超说明书用药。
3.5 醋酸地塞米松片
作为一肾上腺皮质激素类药，主要用于过敏性与自身免疫性疾病。由谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8版中提到地塞米松有抗雄激素作用，可用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者[14]。参照GRADE系统对其证据质量进行分级，目前仅属于中等质量证据，尚缺乏相关指南推荐和大样本、多中心文献等高级质量证据的支持，因此，地塞米松治疗PCOS原则上不推荐临床应用。
随着循证药学的发展，循证思路得到广大医务工作者的认可，证据质量的判定成为循证的关键问题，其最终决定超说明书申请的推荐意见[15,16,17]。本院自2011年开展超说明用药管理工作以来，通过PDCA循环工作思路，结合临床实际需求，对有循证证据的超说明书用药进行专项备案管理。本研究结果显示，用于PCOS治疗的超说明书药品大部分有国内外最新治疗指南、随机对照试验荟萃分析等高级循证证据的支持，或在Micromedex数据库中查到的有效性、推荐等级和证据强度较好，但仍有少部分的循证证据质量存在差异。截至2020年已通过本院药事管理委员会机构备案用于PCOS治疗的品种有来曲唑和二甲双胍，雌二醇/雌二醇地屈孕酮片、屈螺酮炔雌醇片以及醋酸地塞米松片这3个品种临床尚未提交申请备案。针对临床存在的超说明用药未备案、提交的药品循证证据不足的现象，医院应进一步完善和优化超说明书用药的审批和管理流程，临床药师可协助临床对超说明书用药申请证据的部分进行循证医学评价，为药事会提供更为可靠全面的论证依据，对于证据权威充分的超说明书药品的使用，如屈螺酮炔雌醇片，可简化和加快临床的申请审批流程，以利于促进临床合理规范的超说明书用药，提高临床疗效。对于证据质量一般的超说明用药，如地塞米松片，原则上不推荐临床使用，若有必要，临床在使用前应充分权衡患者获得的利益和可能带来的风险，并对患者做好知情告知，谨慎使用。对于缺乏有效证据支持的超说明书用药行为，药师应及时干预制止，必要时纳入处方点评和医疗质控考核，以最大程度地降低临床的用药风险，减少医疗纠纷产生。
综上所述，超说明书用药有其合理性与必然性，但必须基于循证证据的支持以及科学、合理的应用。通过对超说明书用药的循证研究与证据质量评价，有助于为临床的超说明书用药行为提供科学的依据和参考价值，从而提高医院的超说明书用药管理水平。
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循证医学论文第二篇：基于循证医学的护理临床路径应用于慢性硬膜下血肿钻孔引流术的效果
摘要：目的探讨基于循证医学的护理临床路径应用于慢性硬膜下血肿钻孔引流术的效果。方法 选取2017年1月至2019年12月该院收治的经钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿患者共80例，随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组患者接受围手术期常规护理，观察组患者则接受基于循证医学理论的临场路径护理方案干预。待两组患者出院时，对比两组患者的住院时间、各项费用、疾病好转率等情况，并使用问卷调查表对护理满意度进行评价。结果 与对照组比较，观察组患者平均住院时间更短，且平均住院费用更低，抗菌药物费用比例更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组患者的检查费用比例和病情好转率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学愿意（P<0.05）。术后对照组患者的不良反应发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于循证医学的临床路径应用于慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗的患者，能够有效缩短患者的住院时间，减少住院费用，并减少抗菌类药物的使用占比，提升患者的护理满意度，有助于患者术后更好地康复，具备一定的社会卫生学和经济学效益，值得推广使用。
关键词:循证医学;临床路径;护理;硬膜下血肿;钻孔引流术;
作为神经外科最常见的临床疾病之一，慢性硬膜下血肿的发生率近年来有上升趋势，但其产生和演变机制却尚无统一定论[1]。对于该病的治疗方案选择，尽量行外科手术已成为业内共识，但由于缺乏统一的手术模式和标准，再次手术率一直居高不下[2]。在一系列手术方案中，血肿钻孔引流术因其简单便捷、安全性高、疗效确切等优势而被广泛使用[3]。如何通过围手术期的护理工作进一步降低经血肿钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿患者的治疗费用，缩短住院时间，减少抗生素类药物的使用占比，是本研究旨在探讨和解决的问题。基于循证医学的护理临床路径结合了两者的优势，一方面通过循证医学做出的临床决策充分体现了医务人员的临床经验和患者的个性化需求，另一方面护理临床路径作为一套标准化的治疗模式能将变异和成本尽量降低。在本研究中，这种模式的应用效果令人满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月至2019年12月本院收治的慢性硬膜下血肿患者共80例，其中男48例，女32例，年龄45～75岁，平均（54.8±5.8）岁。纳入标准：（1）经颅脑CT确诊为慢性硬膜下血肿，符合《外科学》中相关诊断标准[4];(2）具备钻孔引流术的适应证，并于本院行该术式治疗；（3）患者本人及家属签署知情同意书。排除标准：（1）入组时因脑疝或其他并发症导致神志不清；（2）因糖尿病、高血压等基础性疾病或其他器质性病变导致住院时间和住院费用增加；（3）合并其他感染性疾病；（4）需要其他特殊治疗。经医院医学伦理委员会审批，将所有患者根据入院顺序进行编号，并使用随机数字表法分为观察组与对照组，每组40例。两组患者基线数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 护理实施
对照组患者均在确诊后，进一步完善术前检查，确认无手术禁忌证的前提下，根据患者病情在局部麻醉下行钻孔引流术。术后密切观察患者引流情况，待确认无明显引流后给予拔除引流管操作，并经验性预防使用抗生素3～7d，以及扩容、止血、营养神经、补液、维持电解质平衡等对症治疗和护理。观察组患者在对照组的基础上，给予基于循证理论的临床路径护理方案，具体包括：（1）以“硬膜下血肿”“钻孔引流术”和“临床路径”作为关键词，在知网全文数据库（2010-2020年）、万方全文数据库（2010-2020年）搜索引擎进行检索。（2）依据JADAD评分量表对收集到的298篇文章进行评价，得分大于或等于3分者共计5篇。（3）制定临床路径。成立由科主任、护士长领导，专科护士和医师参与的临床路径小组，共计12人。依据《临床路径管理指导原则（试行）》《临床路径管理试点工作方案》等卫生部出台的权威资料，结合循证医学检索到的文献5篇，根据患者具体情况，建立包括检查项目、药物、健康教育、住院时间等因素在内的临床路径表单，并将其反映在电子病历系统中。患者入组时，根据表单一次性将所有医嘱开出，之后逐日与责任护士核对并执行。对于发生表单外异常情况的患者，由责任护士请示医生后随时变更，并注明原因。（4）患者入组当天开始，所有住院和治疗流程均按照临床路径表单中的规范进行，不得随意变更。（5）入院当天即完成全部检查和相关术前检查，对于无明显异常的患者，入院第2天即接受钻孔引流术治疗。（6）术前0.5h预防性应用抗生素1次，术后24h内再根据经验追加1次抗生素治疗，之后整个围手术期，对于没有明确感染征象患者，不再另行使用抗生素。（7）术后常规每天复查头颅CT，并根据影像学结果决定是否拔除头部引流管。（8）由专责护士进行完整的出院告知、回访和复查计划，回访计划每月2次，包括1次电话回访和1次门诊回访，门诊回访期间进行复查。
1.2.2 评价标准
截止入组后1个月，记录所有患者的住院时间、住院费用、抗菌药物费用比例、检查费用比例、病情好转率和患者满意度。病情好转率根据《外科学》中的治疗效果评价标准进行。护理满意度调查使用自制问卷调查表，该表分为满意、基本满意、不满意，信度为83.5%，效度为81.9%。观察两组患者术后并发症发生情况。
1.3 统计学处理
使用PASW 18.0软件包对以上数据进行统计学分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、住院时间等计量资料使用表示，使用student-t检验方法进行比较；性别、好转率等计数资料使用百分比或构成比表示，进行χ2检验。以α=0.05为本研究检验标准。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院情况比较
与对照组比较，观察组患者平均住院时间更短，且平均住院费用更低，抗菌药物费用比例更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组患者的检查费用比例和病情好转率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者住院情况比较
注：-表示无此项。
2.2 两组患者护理满意度比较
观察组患者护理满意度为97.50%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者护理满意度比较[n(%)]
注：-表示无此项。
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
术后对照组患者的不良反应发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]
注：-表示无此项。
3 讨论
作为神经外科最常见的疾病之一，慢性硬膜下血肿常发生于创伤后3周以上，起病较为隐匿，缺乏典型的临床症状，在患者位于蛛网膜和硬脑膜的间隙内出现具有包膜的血肿[5]。根据相关流行病学研究显示，在所有颅内血肿中，慢性硬膜下血肿的发生率约占10%，其发病率在所有硬膜下血肿中约占1/4，尤其好发于老年患者，分析原因：一是由于老年患者血管脆性增加，同样的创伤更容易导致桥静脉撕裂出血；二是由于老年患者不同程度脑萎缩背景下，轻微的头创伤都可能导致颅腔内脑组织发生较大位移[6]。对于该病的治疗，可分为保守治疗与手术治疗两大类，目前普遍的共识是，对于没有手术禁忌证的患者，均应接受手术治疗[7]。
在大骨孔置管血肿冲洗引流术、小孔内镜清除血肿术等一系列手术方案中，血肿钻孔引流术因其简单便捷、安全性高、疗效确切等优势而被广泛使用。如何通过围手术期的护理工作进一步降低经血肿钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿患者的治疗费用，缩短住院时间，减少抗生素类药物的使用占比，是相关领域的研究难点[8]。在高品质护理工作的重要性愈发突出的今天，临床路径以循证医学理论为基础，通过相关专业人员对某种疾病或诊疗方案的共同研究而制定出完整程序，使整个诊疗过程更加标准化和规范化，为患者选择最恰当的处理和必需的措施，减少不必要的临床处置、抗生素滥用或高价材料的滥用[9]。在本研究中，观察组接受的基于循证医学的护理临床路径模式，作者还将观察组中每例患者的临床路径清单写入电子病历管理系统，通过该系统最大程度上对临床处治的随意性进行限制，并施加严格监控[10]。同时，系统内对因变更修改治疗方案原因书写的及时性，也是医护协作高度统一性的重要保障[11]。而在对照组患者中，由于没有临床路径的实施，医护人员在治疗和护理工作中，由于个体对疾病的认知、标准和习惯不同，会使医疗活动相对不规范性和随意性加剧，而观察组患者的治疗过程中，由于临床路径对入院、出院、检查、诊疗过程和每个时间节点都有具体规划、安排，确保了整个就诊过程的顺畅性和环节控制性，并通过对医护人员职责的明确进一步减少和避免了各类差错、事故的发生，对住院时间和住院费用有明显的控制作用，这也是临床路径对护理质量提升的重要体现[12,13,14,15]。
综上所述，基于循证医学的临床路径应用于慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗的患者，能够有效缩短患者的住院时间，减少住院费用，并减少抗菌类药物的使用占比，提升患者的护理满意度，有助于患者术后更好地康复，具备一定的社会卫生学和经济学效益，值得推广使用。
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