循证医学论文第三篇：循证医学视角下基层部队对痛风军事飞行人员的全科管理策略
摘要：痛风的管理是一个长期过程。充分发挥飞行部队航医在痛风防治方面的主力军作用，是规范军事飞行人员痛风诊治、提高治疗达标率的关键。近年来，国内及国际上关于痛风的循证医学证据逐渐增多，相关指南不断更新，明确了痛风发作是可控的、尿酸结晶沉积是可逆的。该文以循证医学为基础、以临床指南为导向，探讨了对痛风军事飞行人员进行全科管理的策略，以期为规范痛风军事飞行人员的综合照护工作提供参考。
关键词:痛风;循证医学;全科管理;军事飞行人员;
高尿酸血症和痛风是临床常见的代谢性疾病。军事飞行人员高尿酸血症和痛风的患病率均较高，严重威胁其健康状况[1,2,3]。与高血压病、糖尿病一样，痛风的管理是一个长期过程，基层部队对痛风诊治的规范性及临床治疗达标率均有待提高。充分发挥飞行部队航医在痛风防治方面的主力军作用，是规范军事飞行人员痛风诊治、提高治疗效果的关键；然而部分航医对高尿酸血症和痛风的认识还不完善。军队基层医疗卫生机构医师的定位是全科医师，全科理念有助于慢性疾病的全面、长期管理。近年来，国内及国际上关于痛风的循证医学证据逐渐增多，相关指南不断更新，明确指出痛风发作是可控的，尿酸结晶沉积是可逆的。为此，本文以循证医学为基础、以临床指南为导向，探讨基层部队对于痛风军事飞行人员的全科管理策略，以期为规范痛风军事飞行人员的综合照护工作提供参考。
1 痛风诊断概念的更新
尿酸盐是嘌呤的代谢产物。尿酸在血液中的饱和浓度为420 μmol/L,血尿酸浓度超过其饱和限值、形成结晶时可导致机体病理变化。因此，高尿酸血症的定义不再区分性别，而统一定义为血尿酸水平>420 μmol/L。
2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟共同制定的痛风分类标准[4]指出，痛风诊断的“金标准”是关节滑囊或痛风结节中找到单钠尿酸盐结晶。这一标准进一步肯定了受累关节检测到单钠尿酸盐结晶对痛风关节炎的诊断价值，同时将影像学改变纳入痛风诊断的参考依据，强调了血尿酸水平在痛风确诊中的作用；并分别从临床特点、实验室检查及影像学表现等3个方面进行评分。《中国高尿酸血症和痛风诊疗指南》(2019)[5]、《痛风诊疗规范》(2020)[6]和《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》(2019年)[7]均采用此标准。
欧洲抗风湿联盟更新的痛风诊断循证建议[8]中，将痛风的病程分为临床前期和痛风期，无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积为临床前期，痛风期则包括痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期。《中国高尿酸血症和痛风诊疗指南》(2019)[5]提出亚临床痛风的概念，即无症状高尿酸血症患者关节超声、双能 CT 或 X 线检查发现单钠尿酸盐晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀。
总之，痛风的诊断、分期均有更新，痛风的概念更加广义，飞行部队航医也需要相应更新认知，以更好地对痛风军事飞行人员进行管理。
2 痛风循证治疗理念的更新
2.1 重视非药物治疗和生活方式干预
非药物治疗和生活方式干预是高尿酸血症和痛风的基础治疗。在进行降尿酸治疗前，应首先进行生活方式干预。鼓励低脂、低糖、富含蔬菜和纤维的平衡饮食，避免摄入高嘌呤食物，鼓励饮食中包含脱脂奶和(或)低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质以及樱桃。美国风湿病学会指南[9]指出，饮食对降尿酸的作用有限，但饮食不当会诱发痛风发作，所以，仍建议痛风患者要进行饮食管理。避免过度摄入乙醇，限制高果糖饮料，鼓励患者减重、多饮水，建议每天饮水量应超过2 L。建议高尿酸血症患者戒烟。
2.2 急性发作期管理和预防发作并重
痛风急性发作期应尽早给予镇痛治疗。辅助治疗包括卧床休息、抬高患肢、冰敷[10]。最新的治疗理念强调在降尿酸药物治疗初始阶段，应给予预防痛风发作的药物，疗程3～6个月。急性发作期和预防性药物种类一致，包括秋水仙碱、非甾体抗炎药(NSAIDs)和糖皮质激素。
2.3 强调降尿酸治疗时机和血尿酸达标
急性炎症消失后，最好是痛风发作缓解后2周开始降尿酸治疗。别嘌醇为一线降尿酸治疗药物，但 HLA-B*5801 基因阳性者不推荐使用别嘌醇，可考虑非布司他或苯溴马隆。降尿酸治疗的目标是在积极干预下(药物和非药物治疗)痛风性关节炎不再发生，血尿酸水平控制在360 μmol/L(有痛风石者控制在300 μmol/L)以下[5,6]。须重视痛风治疗的持续达标，以期痛风性关节炎不再发作。因此，降尿酸治疗是一个长期过程，不能见好就收。
3 存在争议的问题
3.1 降尿酸治疗的适应证不一致
美国风湿病学会指南[9]对于存在以下情况者强烈推荐起始降尿酸治疗：1个或多个皮下痛风石；有痛风引起的任何形式的放射学损伤；痛风发作频繁(≥2次/年)。我国相关指南[5,6]建议年龄<40岁或血尿酸水平>480 μmol/L,和(或)伴有其他疾病(肾功能受损、高血压病、缺血性心脏病、心力衰竭)的痛风患者，首次确诊时起始降尿酸治疗。国外指南[9,10,11,12,13]不推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗。我国指南[5,6]则建议无症状高尿酸血症若无并发症，血尿酸水平≥540 μmol/L 起始降尿酸治疗；若合并高血压病、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD≥2期),血尿酸水平≥480 μmol/L 即起始降尿酸治疗。
3.2 降尿酸治疗的时机不一致
美国风湿病学会指南[9]推荐，在急性痛风发作期间即可起始降尿酸治疗，而不是急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。血尿酸波动可诱发或加重痛风性关节炎，且短时间内的降尿酸治疗对血尿酸的长期达标尚无明确的获益。但在一些特殊情况下，如患者就诊不方便，在有效抗感染治疗的同时，早期给予降尿酸治疗并非禁忌。所以降尿酸治疗的时机有待更多的循证医学证据明确。
3.3 关于碱化尿液
在我国，高尿酸血症和痛风的临床治疗中碱化尿液的理念比较普遍。尿液 pH 对尿酸性肾结石和钙盐结石的发生均有影响，碱化尿液的药物有一定不良反应。飞行部队航医需要科学评估高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。若晨尿 pH<6.0,有预防和溶解尿酸性肾结石的必要时，可考虑碱化尿液，使得晨尿 pH 维持在6.2～6.9。美国风湿病学会指南[9]不推荐碱化尿液治疗，认为尚无足够的循证医学证据，需更多的临床研究明确碱化尿液的必要性。
对于患痛风的军事飞行人员，必须依据最新的临床指南进行完善的临床干预，监测血尿酸的控制水平，务必使治疗达标以保障飞行安全。
4 痛风军事飞行人员的随访和双向转诊
根据军事飞行人员痛风特许飞行指南(2021)[14]特许飞行合格的随访原则，建议以三级航卫保障模式对痛风军事飞行人员进行随访。借鉴《高尿酸血症社区管理流程的专家建议》[15]和《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》(2019)[7],基层航卫保障部门应将至少2次实验室指标明确诊断高尿酸血症和曾有痛风发作的军事飞行人员纳入专病管理，定期对其进行评估、分类和处理。
部队航医对处于飞行观察各阶段的飞行人员，应当按照上级医院出院医嘱做好日常和飞行前后的观察、记录，为其最终回归正常飞行状态提供依据。(1)随访过程中反复强调、加强指导生活方式，作为痛风管理的重要内容；(2)提高高尿酸血症飞行人员防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治痛风；(3)管理痛风人员用药、药物不良反应及血尿酸控制达标情况，掌握痛风发作的诱因、发作频率、发作次数。不仅要关注痛风的急性发作，也要重视痛风的长期治疗，定期评估痛风的危险因素及并发症发生情况。定期安排体检。接受降尿酸治疗者，初始时每1～3个月随访尿酸水平，之后每6个月随访1次(目标水平为<360 μmol/L)。使用 NSAIDs、秋水仙碱和别嘌醇治疗者，每3～6个月进行1次全血细胞分析、肝肾功能检测。
痛风性关节炎反复发作、血尿酸不达标或出现药物不良反应、并发症进展的军事飞行人员，应转诊上级医疗机构明确病因、治疗方案和治疗目标后，再转回基层医疗机构长期随访。
综上所述，实施循证医疗能够规范基层部队对痛风军事飞行人员的照护，借鉴“分级诊疗”概念进行痛风军事飞行人员的随访和转诊，可进一步提高痛风军事飞行人员的治疗达标率。
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