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【题目】贫困弱势群体医疗救助制度建设探究
【第一章】城乡弱势群体医疗救助体制健全研究绪论
【第二章】弱势群体与医疗救助的基本概念
【第三章】城乡地区弱势群体医疗救助制度完善的必要性
【第四章】医疗救助制度的发展概况及问题
【第五章】国外医疗救助的经验及对我国的启示
【第六章】健全城乡弱势群体医疗救助制度的建议
【参考文献】弱势群体医疗救助体系构建研究参考文献
四 城乡医疗救助制度的发展概况及问题
（一） 城乡医疗救助制度的政策发展历程
从 2002 年国务院首次提出建立农村医疗救助制度以来，我国城乡医疗救助制度的政策发展历程经历了建立阶段、完善阶段和制度化阶段：
第一，建立阶段：
全国范围内城乡医疗救助制度的建立过程大致如下：2002 年，国务院召开了全国农村工作会议，做出《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”,“对农村贫困家庭实行医疗救助”,“政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持”85.这是在国家政策层面上首次提出在农村建立医疗救助制度。2003 年，民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》中明确指出“农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度”86,并对医疗救助制度建立的目标原则、救助对象、救助办法、基金筹措、组织实施等内容做出了规定。这标志着农村医疗救助制度的正式建立。
为缓解城市困难群众的医疗负担，2005 年 3 月 14 日，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部和财政部《关于建立城市医疗救助试点工作的意见》，提出“从 2005 年开始，用 2 年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用 2-3 年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度”,救助对象“主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众”,并对建立城市医疗救助制度试点工作的基本原则、基金来源、救助标准、申请和审批程序等内容作出了具体规定87.至此，城乡医疗救助制度在全国范围内正式建立。
第二，完善阶段：
从城乡医疗救助制度正式建立至今，根据我国经济社会发展水平和困难群众的实际医疗需求，政策内容也在不断更新完善：2009 年，民政部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》中，扩大了医疗救助的救助范围，在将城乡低保户和五保户纳入救助范围的基础上，“逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围。其他经济困难家庭人员主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员”、在救助资金上“逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线，进一步提高救助对象经相关基本医疗保障制度补偿后需自付的基本医疗费用的救助比例”、在医疗救助与其他相关制度衔接上，“加强医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，改进各项制度的结算办法，探索实行‘一站式’管理服务”.88为解决患重特大疾病贫困患者的医疗经济负担，2012 年开始，各省（区、市）选择了部分县（市、区）开展了重特大疾病救助试点工作。救助人群主要是患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围89,政策上倾向对患重特大疾病的妇女、儿童等弱势群体的关怀。
为减轻艾滋病机会性感染病人的医疗负担，2013 年 1 月 21 日民政部等四部门颁发的《关于对艾滋病机会性感染病人实施医疗救助的意见》对救助对象的认定、救助方案、救助流程等内容作出了具体规定，指出在制度衔接上，要在开展提高农村重特大疾病医疗保障水平试点和重特大疾病医疗救助试点的地区，将艾滋病机会性感染病人纳入保障范围，并强调了省级财政在统筹安排医疗救助资金上的责任。
2013 年 2 月 22 日，国务院办公厅《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》中提出设立疾病应急救助基金，旨在解决急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者的实际医疗困难，将这部分患者的急救保障问题纳入了健全多层次医疗保障体系的内容中，进一步完善了城乡医疗救助制度。
在加强医疗救助与基本医疗保险等政府性保障制度衔接的基础上，2013 年 8月 12 日，民政部发布了关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见，要求积极探索建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，并做好基础保障工作91.这标志着社会力量参与医疗救助有了政策支持。对于丰富救助形式、整合社会资源、提高政府与社会力量协同合作的综合效益具有重要意义。
为规范城乡救助基金的管理使用，2013 年 12 月 23 日，财政部、民政部印发了《城乡医疗救助基金管理办法》（以下简称《基金管理办法》），对城市和农村的医疗救助基金进行合并，建立了“城乡医疗救助基金专帐”;结合基本医保的政策规定，明确了救助对象的救助层次；并指出救助资金原则上通过转账方式，逐步减少并取消现金支出。《基金管理办法》还在建立定期对账制度、基金累计结余率、社会监督等方面作了规定92.这一政策的实施，有利于城乡救助资金的统筹管理，并防止了资金被挤占挪用，提高了救助资金的使用效率。
第三，制度化阶段：
2014 年 2 月 21 日，国务院总理李克强签署国务院第 649 号令，颁布了《社会救助暂行办法》（以下简称《办法》），自 2014 年 5 月 1 日起施行。《办法》指出了社会救助的总体原则，具体涵盖了包括医疗救助在内的八项救助制度，并对社会力量的参与、救助工作的监督管理和相关人员的法律责任作出了具体规定。
作为社会救助领域的统领性、支架性法规，《办法》的颁布施行，将社会救助政策上升为法律制度，填补了社会救助领域的法律空白，使各项社会救助有法可依，是全面推进依法治国、建设社会主义法治国家的重要内容。它为保障公民基本生活、维护公民基本生存权益提供了法制保障，也为政府各部门依法行政和社会力量有序参与社会救助提供了法律依据，这标志着包括医疗救助在内的社会救助制度迈上了法治化、体系化、规范化统筹发展的新阶段93.
（二） 城乡弱势群体医疗救助发展概况
1. 总体救助水平逐年提高
从医疗救助正式建制到 2013 年，我国城乡医疗救助在总支出、总救助人次、资助参合参保支出、资助参合参保人次、直接救助支出和直接救助人次上均出现逐年递增的趋势。其中，同一年份，在总支出、资助参合参保支出和大病（直接）救助支出上，对农村的资金投入均高于城市；在总救助人次、资助参合参保人次和大病（直接）救助人次上，对农村的累计救助人次均高于城市；在资助参合参保和大病（直接）救助的人均救助水平上，农村要低于城市。（见表 1、表 2 和表 3）由此可见：（1）我国城乡医疗救助的运行情况是随着我国经济水平的提高而不断发展的，对城乡弱势群体的救助力度随着我国经济发展水平的提高而不断加大；（2）在总资金投入和救助人次上，我国对农村地区弱势群体的救助力度要高于城市。（3）但在人均救助水平上，农村弱势群体的救助水平要低于城市弱势群体。
2. 分类救助水平不均等
根据救助服务内容的不同，在对城乡弱势群体医疗救助的资金投入上，住院救助最高，参合参保救助次之，门诊救助最低；在救助人次上，参合参保救助人次最多，门诊救助次之，住院救助最少；在人均救助水平上，住院救助最高，门诊救助次之，参合参保救助最低。（见表 4）
由此可见：（1）在救助人次上，参合参保救助人次最多，说明城乡医疗救助的层次首先体现在与城乡居民基本医疗保险制度的衔接上；（2）在城乡直接医疗救助中，救助服务内容主要还是以大病救助为主，门诊救助为辅；（3）无论在资金投入、救助人次还是人均救助水平上，门诊救助的救助水平均偏低。
3. 重特大疾病救助初见成效
2012 年以来，民政部在全国试点开展重特大疾病医疗救助工作，对部分罹患儿童急性白血病、先天性心脏病等疾病以及因病致贫的患者实施重特大疾病医疗救助。截止到 2013 年，总支出资金 37.68 亿元，累计救助人次 156.2 万人次。
其中，门诊救助 81.8 万人次，支出资金 3.7 亿元，人次均救助 452 元；住院救助 74.4 万人次，支出资金 33.98 亿元，人次均住院救助 4567 元。94重特大疾病医疗救助工作初见成效。
在资金支出总额中，重特大疾病医疗救助支出 37.68 亿元，占 15%;常规医疗救助支出 167.93 亿元，占 65%;资助参保参合支出 52 亿元，占 20%.（见图1）
从人次均救助水平看，重特大疾病门诊救助是常规救助水平的 3.6 倍，住院救助是常规救助水平的 3.1 倍。（见图 2）在救助人次中，门诊救助占 52%,住院救助占 48%;在支出资金总额中，门诊救助占 10%,住院救助占 90%.（见图 3）
（三） 现行医疗救助制度运行中存在的问题
1. 救助理念落后，政策设计不合理，影响救助可及性
（1）城乡医疗救助实施理念落后：一是以低保线为依据确定救助对象，这种方法虽然操作起来简单，但显得较为单一和刚性，影响救助的覆盖范围。二是以社会医疗保险实施理念（起付线、封顶线、定点医院设计）来指导医疗救助的实施。这两种理念导致被救助者范围大大缩小，排斥了最需要救助的弱势群体95;（2）每年救助资金的结余降低了资金的使用效率，这是政策设计中资金测算方法的不成熟造成的；（3）救助范围狭窄：救助对象基本是城乡低保户、农村五保户和政府规定的其他特殊困难群众，而其中政府规定的其他特殊困难群众的界定又很模糊，尤其是随着社会转型，一些新的弱势群体像农民工、留守儿童、失独老人等不断出现，这些人均收入略高于低保标准或身份难以界定的边缘群体在遇到重大疾病时，同样有可能因医疗负担过重陷入“因病致贫，因贫返病”的恶性循环中，这部分边缘弱势群体的基本医疗权益的保障被排斥在了制度范围外，容易出现“漏助”现象；（4）救助方式以大病救助、住院救助为主，救助病种只限定于规定的几种或十几种。相比下常见病、慢性病和门诊救助的救助金额较少。
并普遍采用了医后救助的方式，例如南宫市医疗救助资金的发放原则上“每季度发放一次”,这种方式容易导致相对多的救助对象因没有支付能力而延误治疗的情况。甚至有些地区报销时间拖得过长，半年或一年才集中办理一次，繁琐的申请审批程序也影响了救助的实效性。
2. 城乡及地区之间存在差异，救助缺失公平性
（1）救助标准存在城乡差异、县级政府资金供需矛盾大：例如河北县级市南宫市门诊救助封顶线 2000 元，住院救助封顶线 8000 元。96北京市门诊救助封顶线为 4000 元，住院救助封顶线 40000 元。97城乡之间救助标准存在明显差异。
另外，县级政府不仅面向本县城的城镇居民，还要向占全国人口比例 50%以上的农村人口履行医疗救助职能98,资金需求很大，而目前我国实行的是自上而下的分级财政制度，县级政府作为我国政权体系中的一级基层政权组织，财力又明显低于城市，这就造成很大的资金供需矛盾；（2）救助范围存在地区性差异：例如石家庄市医疗救助对象为城乡低保对象和农村五保供养人员，救助范围较窄99.
南宫市医疗救助对象除城乡最低生活保障对象和农村五保对象外，还包括低保边缘户或低收入家庭重病患者，救助范围扩大。北京市医疗救助的对象除了特困供养人员、城乡低保人员和生活困难补助人员外，还包括享受城乡低收入救助人员、因公（病）致残返城知青、享受原工资 40%救济的 60 年代初精减退职老职工和农村贫困孕产妇，救助范围进一步扩大且救助对象明确。
3. 制度衔接不成熟，社会力量参与不足
（1）各地规定的救助对象范围划分不清晰，医疗救助政策存在重叠；（2）随着医疗救助水平的提高，门诊补偿与新农合、城镇居民基本医疗保险的衔接将变得更为复杂，同时由于大病保险政策的引入，重特大疾病补偿的结算办法也会更加复杂100,“一站式”结算并未在全国范围内完成；（3）医疗救助制度与重特大疾病救助制度、疾病应急制度衔接刚刚开始，衔接模式并未成熟；（4）医疗救助制度与慈善事业的衔接机制处于探索阶段，医疗救助目前依然是政府主导，社会力量参与医疗救助并未形成规范机制。
4. 部门管理复杂，宣传力度亟待加强
医疗救助工作涉及民政、财政、卫生、劳动保障、残联等多个部门，而政府现有的条块管理模式，加剧了各部门之间协作与沟通的复杂性，从而产生较大的内部管理成本，降低了医疗救助的工作效率101;此外，医疗救助作为社会救助中的一项专项救助，主管部门对这项制度的宣传力度还需加强。城乡弱势群体尤其是农村弱势群体，由于贫病交加、生活条件限制等因素，在主观上或客观上并不能及时了解我国城乡医疗救助制度或当地医疗救助政策的最新内容，如果没有主管部门对救助政策的宣传，符合救助条件的弱势群体很有可能因为不了解政策而被动地排斥在救助范围之内，得不到应有的救助服务，这样医疗救助在保障弱势群体基本医疗权益方面的托底性作用便得不到保障。因此加大对城乡弱势群体医疗救助相关政策的宣传力度非常必要。
