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【题目】贫困弱势群体医疗救助制度建设探究
【第一章】城乡弱势群体医疗救助体制健全研究绪论
【第二章】弱势群体与医疗救助的基本概念
【第三章】城乡地区弱势群体医疗救助制度完善的必要性
【第四章】医疗救助制度的发展概况及问题
【第五章】国外医疗救助的经验及对我国的启示
【第六章】健全城乡弱势群体医疗救助制度的建议
【参考文献】弱势群体医疗救助体系构建研究参考文献
五 国外医疗救助的经验及对我国的启示
对贫困弱势群体的医疗救助是各国政府的责任，也是各国完善社会保障领域的焦点。特别在发展中国家，由于经济水平的相对落后，更需要加大对贫困弱势群体的救助。在世界范围内，相比发展中国家，发达国家在医疗保健方面积累了更多的经验。本章列举了新加坡、古巴等发展中国家的医疗救助经验，通过梳理这些与我国国情类似的发展中国家的医疗救助的做法，找到值得我国借鉴的经验启示。同时本章还分析了美国、日本等典型发达国家在医疗救助方面的先进经验，为健全我国城乡医疗救助制度提供战略思路。
（一） 国外医疗救助的经验
1. 新加坡、古巴等发展中国家的医疗救助实践
国外实践一，新加坡的保健基金计划：
新加坡作为较发达的发展中国家，同中国一样，工业是其本国经济发展的主导力量。其医疗保障制度也较为完善，它包括全民保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。其中全民保健储蓄计划是为公民支付医疗费用而单独设立的医疗储蓄账户，它的资金来源是中央公积金制度的一部分；健保双全计划是一种大病保险计划。它通过申请者缴纳保费来加入公积金制度，用来支付重大病的医疗费用；保健基金计划是1993年新加坡建立的，它实质上为医疗救助的一种形式102.
（1）救助对象：新加坡保健基金计划的救助对象同我国类似，救助范围是没有参加全民保健储蓄和健保双全计划的贫困人群，或因个人负担太重影响基本生活的人。
（2）资金来源：同我国不同的是，保健基金计划的资金来源是一种捐赠基金，政府每年从财政预算中不定期的向该基金拨款 1-2 亿新元，基金的保值增值收入专门用于贫困人群的医疗保健，或分配给公立医疗机构抵充患者医疗费。值得一提的是新加坡的病房床位等级制度，医院病房按其设施条件完善程度被分为A、B、C 三个等级，政府按不同比例对病人进行补贴，住条件较差病房的病人得到的补贴比例最高103.
（3）救助项目范围：门诊救助和住院救助。保健基金计划将门诊救助作为重要的救助项目。
（4）管理机构：政府设有专门管理机构，而且在每家公立医院都有专门的医疗救助基金委员会，负责救助对象的审批和基金发放。
国外实践二，古巴的全民医疗中的初级医疗卫生服务体系：
古巴同中国一样，是现存世界上为数不多的 5 个社会主义国家之一。20 世纪 90 年代，古巴受到美国长达几十年的经济封锁，经济一度陷入困难时期。作为一个中低收入的发展中国家，古巴的国民健康状况却达到了发达国家的水平，根据世界卫生组织 2013 年公布的数据，目前古巴人的预期寿命是男 76 岁、女80 岁，5 岁以下婴儿死亡率为 6‰，这些基本医疗指标甚至超过了美国105.这是古巴实行全民免费医疗制度的结果。
（1）服务体系：古巴将服务卫生体系分为三级，卫生服务机构分为以社区为基础的初级医疗卫生服务机构、提供专科医疗服务的中级医疗服务机构和高级医疗服务机构。其中以社区为基础的初级医疗卫生服务体系是三级服务卫生体系的基础和重点，主要组织形式是“综合诊所”,政府在每个市（县）的卫生区成立综合诊所，承担初级医疗卫生网的服务职责106.“综合诊所负责辖区内的一切医疗卫生事宜，服务人口平均为 2.5 万人。诊所的医务人员划分为若干卫生队，每个卫生队配备内科、小儿科、护士、妇产科和牙科的专科医生、护士、心理医生和其他业务人员，负责全区每个居民的基本医疗保健工作”107.在古巴的三级医疗卫生服务体系中，以社区为基础的初级医疗卫生服务体系最值得我国借鉴。
（2）融资体系：古巴的医疗机构是公立的，融资依靠的是政府预算。卫生基础设施的建设、医疗机构、医学院和医学研究中心等机构的建立、药品和医疗设备的采购以及医务人员、教师和研究人员的工资，均由政府负责。即使在 20世纪 90 年代的经济困难时期，政府依然不断通过税收支持医疗融资，包括支付医务人员的工资。
（3）管理机构：中央管理部门是公共卫生部，负责政策制定、机构设置和人员配备等。同时根据国家的行政体制，医疗卫生服务机构划分为国家、省、市三级，地方医疗卫生工作由地方行政部门管理。
（4）监督机构：人民权力代表大会具有监督决策权。中央层面，公共卫生部和国家级医疗机构受全国人大的领导和监督，各级医院和诊所对相应级别的人大负责。群众组织和卫生委员会协助监督和决策。
（5）人力资源配置：古巴政府为确保医疗卫生服务人员的供应，往往是通过增加医学院所、扩大招生规模来实现。政府负责高等医学学校的入学标准、课程与培训内容设计、毕业分配等事务，并将公共卫生和初级卫生保健作为医学教育计划的重点。政府拥有一批高素质的医学人才队伍，在分配就业时，只有毕业成绩达到前 10%的学生才能被选中进入公共卫生领域。108国外实践三，泰国的低收入者医疗福利：
泰国作为我国的邻邦，它的医疗救助实践非常值得我们关注。泰国的医疗保障体系主要有四大类：公务员和国有企业医疗保障；社会医疗保险；自愿性医疗保险；低收入者医疗福利。第四类低收入者医疗福利便是泰国的医疗救助制度。
其中泰国通过家计调查和类别定位来确定救助对象的方式与我国确定救助对象的方式类似，在救助水平和救助服务包设计上值得我国借鉴。
（1）救助范围：通过家计调查确定的低收入家庭、未被其他医保项目覆盖的 60 岁以上的老年人和 12 岁以下的儿童、残疾人以及农村的低收入居民。
（2）资金来源：政府一般财政收入。政府根据在医疗机构注册的医疗救助对象的人数，按人头拨付一定的财政预测，并逐年增加预算额度。在农村地区，农村低收入居民以家庭为单位每年缴纳一定的自付费用，政府相应的补贴一定费用，并向农村低收入农民发放健康卡。
（3）给付机构：受益人获发健康卡，享受公立医疗机构的免费服务。
（4）医疗费用支付方式：按人头付费。同我国按服务付费的方式不同，泰国医疗机构得到的补偿与被救助者看病的次数和花费是无关的。无论被救助者看病次数多少、花费医疗费用多少，医疗机构只能从医疗服务出资方那里拿回定额补偿。这样医疗机构就会根据病人的实际情况自行决定医疗方案，避免过度医疗的问题，有利于节约政府财政成本。
（5）主管机构：公共卫生部中的“医疗保险办公室”
（6）给付水平与救助服务包的设计：泰国医疗救助的给付水平较高，受助者的受助资格被确定后，可以获得有效期三年的“低收入卡”并基本上可以获得免费的医疗服务；同时泰国还注重医疗资源的合理配置，在农村设立公立卫生中心，并大力投资于医疗卫生服务体系。
2. 美、日发达国家的医疗救助实践
美国的医疗救助概况：美国的医疗救助制度（Medicaid）是美国在 1965 年立法成立的，由联邦政府、州政府和各级地方政府共同承担资金，在州层面实施的一项为低收入者提供医疗服务的项目。
（1）救助对象：救助对象并非所有的贫困人群，低收入是受助条件之一。
各州政府还为不符合医疗救助资格的特定贫困人口设立了州医疗救助项目。一般情况下，救助对象有强制性和选择性两类，即联邦政府强制规定各州政府救助的特困人群，以及州政府可以自主选择的救助人群。
（2）审批程序：申请者提出申请后，由主管部门对申请者的财产和收入进行调查，即家庭经济状况调查，这是医疗救助的前提。
（3）主管机构：由联邦政府卫生和人类服务部门的下属机构卫生保健财政局管理，州一级一般为卫生和人类服务部门。
（4）资金来源： 美国的医疗救助资金主要来源于社会保障工薪税，计入专门的信托基金账户，通过信托基金形式实行“专款专用”110;医疗救助费用是由联邦政府和州政府共同负担的。联邦政府对州政府的担负比例由州人均收入水平与国家人均收入水平的百分比决定，州人均收入水平越高，联邦政府对其担负比例越小。法律规定联邦政府对州政府医疗救助费用的担负比例在 50%-83%之间。
（5）服务项目内容：联邦政府要求的为大多数决定贫困人口提供的基本医疗救助服务包括住院服务、门诊服务、产前保健、儿童免疫、农村门诊服务、护士-助产士服务等等；州政府可选择性的服务项目包括诊断服务、临床服务、验光和配镜、康复和理疗等。111日本的医疗救助概况：日本是我国的邻国，又是亚洲唯一的发达国家。自1932 年日本颁布实施《救护法》确立医疗救助体系至今，日本的医疗救助制度经过不断完善，起到了该国医疗保障制度中最后一道防线的作用。
（1）法律基础：《生活保护法》
（2）救助原则：“明确国家责任”、“无差别和平等”以及“保障最低水平”.
（3）救助对象：自身资产和能力不能维持其基本生活及自身健康的家庭和个人。
（4）申请程序：个人提出申请，主管机构对申请者的家庭进行资产调查、抚养义务人抚养能力调查、社会保险及劳动收入调查和就业可能性调查。
（5）资金来源：“救助费用来源于国家税收，其中中央政府负担 3/4,地方政府负担 1/4.还有一部分资金来自社会募捐”112.
（6）救助服务项目：现金与实物救助并举。包括生活救助（入院患者日用品费用救助）、医疗救助（政府定点医疗机构的免费医疗或现金救助）、护理救助（对符合护理保险的救助对象参照一般护理标准进行救助）和生育救助（对低收入家庭妇女分娩给予差额费用救助）。
（7）救助标准：根据各地医疗水平和物价水平确定，根据地域范围划分了六类标准。
（8）主管机构：主管机构是自上而下的由中央厚生劳动省设立的救助司与社会司，地方层面还有协助政府管理的的自愿者组织--民生委员会，基层地区政府设立的社会福社事务所承担具体的医疗救助服务。此外，共同募金会和红十字会负责社会募捐及医疗救助实施。
（9）医疗救助后的调查与指导：政府侧重通过对贫困弱势群体提供医疗服务而促进其不断自立。医疗救助实施后，主管机构会对受助者及家庭状况进行调查和评估，同时主管机构还对身体恢复良好、有就业潜能的被救助者进行就业指导。
（二） 国外医疗救助经验对我国的启示
1. 强调医疗救助是政府的责任和义务
在政策制定上，无论是发展中国家还是发达国家，各国政府均以立法形式确立了国家和政府在医疗救助方面的主要责任，并形成了制度型规范。比如日本在其医疗救助方面的法律《生活保护法》中强调的救助原则中就包括“明确国家责任”.医疗救助的资金来源主要是各国政府的财政收入，费用的支出也是靠中央政府和地方政府共同承担，并做到了专款专用。在鼓励社会资源捐赠上政府也起着主导作用。同时，各国政府还在审批程序、救助对象确认、服务项目范围、救助标准、与公共医疗机构衔接、费用支付方式、组织管理、监督等方面承担着主要责任。由此可见医疗救助必须由政府承担首要和主要责任，贫困弱势群体的基本健康权利和医疗权利才能得到保证和维护。
2. 注重医疗救助对象受益的公平性
各国政府在对贫困弱势群体实施医疗救助时，都注重医疗救助资源在每一位受助者上实施的公平性：比如新加坡的病房床位等级制度就是对病人进行不同比例的补贴，住病房条件越好的病人得到的补贴越低，住病房条件越差的病人得到的补贴越高；古巴的全民免费医疗保障了每一个公民受益的公平性，以社区为基础的初级卫生服务体系，负责社区每个居民的基本医疗保健工作，自然也就保障了贫困弱势群体的基本医疗权益；泰国注重医疗资源在城乡地区的合理配置，在农村设立了公立卫生中心；日本的救助标准也是根据不同地域划分的，并且在《生活保护法》中强调医疗救助的原则是“无差别和平等”;美国的救助对象分为强制性和选择性两类，各州政府可自由选择。医疗救助的费用在不同类型受助者之间的分布也不同。另外，新加坡、泰国、美国等国对医疗救助资格认定上实行家庭财产调查的制度，并对医疗救助对象实现动态管理，确保了医疗资源真正用到了低收入者弱势群体身上，体现了医疗救助的公平性和实效性。而我国目前的医疗救助对象范围较窄，基本是城乡低保户和农村五保户，救助对象资格认定也基本以低保线为标准，收入调查和资产调查在我国还不成熟，救助项目也以大病救助为主。我国是社会主义国家，公平正义是社会主义制度的首要价值目标，保证对医疗救助对象界定的科学性和医疗救助资源在每一位弱势群体身上实施的公平性，才能促进社会的公平正义，体现社会主义国家的优越性。
3. 救助服务项目广泛，注重前期保健和门诊救助
国外的医疗救助项目形式多样：新加坡的保健基金计划包括门诊和大病救助，并且将门诊救助（针对小病或症状较轻的慢性病）作为一项重要的救助项目；古巴的社区联合诊所提供儿科、妇科、内科等专科治疗服务以及化验、急诊等服务，同时各个社区的家庭医生为病人提供预防、治疗、康复训练及健康宣教方面的服务113;泰国的医疗救助对象除了低收入者，还包括 60 岁及以上的贫困老人及贫困中小学生，门诊服务和住院服务采用不同的付费方式114;美国医疗救助的范围更是广泛，联邦政府要求的基本医疗服务除住院服务和门诊服务外，还包括产前保健、儿童免疫、农村门诊服务、保健服务、计生服务等等，各州还可以提供诊断服务、临床服务、交通服务等 34 种选择性服务115;日本的救助项目除门诊、住院费用外，还包括交通费、输血费、按摩针灸费等116.目前我国医疗救助主要还是以住院救助为主，国外经验给我国的启示是：注重前期保健和门诊救助可以提高弱势群体的保健意识，防止“小病变大病”和“因病致贫”的现象，弥补事后救助和大病救助的不足。
4. 主管部门明确，管理程序严格
通过对国外医疗救助制度的概况梳理，我们可以发现，各国在医疗救助方面都有明确的政府主管部门，像新加坡的医疗救助基金委员会、泰国的医疗保险办公室、美国的卫生保健财政局等。而我国目前缺少一个全国统一的、专门的负责医疗救助工作的主管机构；在管理制度方面，国外也有一套严格的管理监督体系。
古巴的管理体系包括中央层面的公共卫生部和省、市相应的地方行政部门，监督体系有中央和地方的各级人民权力代表大会。美国在资金的筹集、运作、使用和受益者的审核、监督都有严格的管理程序，并由法律保障其正常运行。不同的救助对象也有不同的救助标准117.而我国目前医疗救助制度在实行过程中存在很大不规范的地方，资金的使用效率并不高。在法制保障方面只有《社会救助暂行办法》中一些支架性的内容，具体的管理和监督程序还需完善。
