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【题目】农村医保与城镇居民医保合并研究
【第一章】新农合与城镇居民医疗保险并轨探究导论
【第二章】城镇居民和新农合医疗制度的发展及实施状况
【第三章】新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的适用性分析
【第四章】 “两制”分立运行和并轨运行所存在的问题
【第五章】邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议
【结论/参考文献】农村与城镇医保制度融合发展探析结论与参考文献
第 2 章 城镇居民和新农合医疗制度的发展现状及实施状况分析
2.1 城镇居民和新农合医疗制度的现状
2.1.1 新农合医疗制度的发展现状
2002 年中共中央提出到 2010 年要将新农合覆盖所有农村居民。2003 年新农合医疗制度开试点运行，到 2010 年基本达成了覆盖全体农村居民的任务[17].在开始运行阶段，国家财政对每位参保的农民每年补助 120 元，后逐步增加到每年 200 元，2012 年起又增加到每年 240 元，其中增加的 40 元中央财政给予西部地区 80%的补助，中部地区补助60%,一些财政宽裕的地区，地方财政给予的补助水平更高。通过财政的大力投入，我国已经有 7 亿多人参加了新农合医疗制度，受覆盖的人口超过了 8 亿[18].根据卫生部统计资料显示，截至 2010 年底，全国共有 2678 个县（区、市）开展了新农合试点工作，参合农民数量比上年增加 300 万人，达到 8.36 亿元，参合率比上年增加 2 个百分点，达到 96%.
2.1.2 城镇居民医疗保险的发展现状
2007 年开始国务院开始实行城镇居民基本医疗保险制度试点，其服务对象包括中小学学生、学龄前儿童和非从业城镇居民等其他医疗保险服务未覆盖的人群，计划三年内达到全体覆盖[19].其缴费标准是学生和儿童每年 100 元，其中 60 元由参保人支付，其余 40 元由政府财政补助，成人每年标准为 560 元，一些规定的特殊人员，可以免缴或少缴参保费用，由财政进行补助。报销比例以参保人员的年龄、就医的医院级别不同而不同，所有参保人员在三级医院、二级医院和一级医院的起付标准都是 500 元、300 元和 0 元，但报销比例儿童和学生分别为 55%、60%、65%,其他人员只有 50%、55%、60%.报销范围包括住院费用、符合规定的门诊费用、定点药店的购药费用以及其他规定的费用。与城镇职工医疗保险不同的是，城镇居民基本医疗保险的缴费基数低，缴费一年才能享受一年的医保服务，而城镇职工医疗保险可在缴费满 25 年后不再缴费继续享受医保服务，且城镇职工医疗保险每年会返还一定比例作为门诊费用。
2.2 邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度实施概况
2.2.1 新农合医疗制度管理情况
新农合由市卫生局新型农村合作医疗管理办公室管理，自 2005 年实施新农合医疗制度以来，不断完善制度建设，规范操作流程，逐步提高住院及大病补偿比例，广大农民积极参合，基金运行平稳，农民参合率、财政补助水平和农民受益水平逐年提高，取得了较好的社会效益。
在具体工作中，一是深入宣传和落实新农合政策，不断完善管理制度。二是加大投入，精心设计，全力搭建卫生信息化管理平台。为标准化村卫生室配备微机、打印机等设备，初步实现了全市卫生系统信息互通和资源共享。加载了视频监控系统和云平台等现代化的监管程序，为邯郸市支付方式改革和儿童先心病、白血病以及其他农村大病的管理提供了程序上的支持，为控制基金的支出、强化基金的监管提供了得天独厚的条件。
使邯郸市的新农合管理工作迈上了新的台阶。三是不断提高医疗保险待遇。从 2012 年起规定一级医院报销 90%,二级医院报销 65%-70%,住院费用最高支付限额 15 万元，每人每年门诊补偿最高不超过 150 元。将高血压、癌症的放化疗等慢性病及其他特殊病种纳入大额门诊补偿范围；同时，将 0-14 岁儿童先心病、白血病等 8 种重大疾病保障拓展为 22 种，在定点机构发生的住院费用按照 75%的比例补偿。四是专户储存、封闭运行，新农合基金运行安全有效。基金运行采取专户储存、专款专用、封闭运行的管理模式，做到“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”.严格基金管理制度，规范操作程序，确保基金安全高效运转。每年根据资金结余情况，对大病人员适时开展二次补偿，避免了资金过多沉淀，实现了新农合“以收定支、收支平衡、略有节余”的目标。截止2012 年 9 月底，已有 1459 人获得最高报销 1 万元以上新农合补助资金，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。2012 年新农合财政补助每人 380 元，个人筹资 110 元，参合农民 820240 人，共计筹资 24607 万元，累计结余 14974 万元。
2.2.2 城镇居民医保管理情况
城镇居民医保由市人社局医保处管理，自 2008 年底启动城镇居民医保制度以来，不断加大宣传力度，强化管理措施，参保人员逐年递增，参保待遇逐年提高，各项工作进展顺利，到 2010 年实现了市级统筹。
在具体操作中，一是强化城镇居民医保制度建设。先后制发《邯郸市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《邯郸市城镇居民基本医疗保险试行办法》、《邯郸市城镇基本医疗门诊统筹办法》、《关于对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构实行医疗费复合式结算管理办法》等工作规范。二是强化管理措施，积极落实扩面征缴任务。层层召开城镇居民参保、续保会议，通过新闻媒体、广播电视、发放居民宣传资料等形式做好宣传工作。各乡镇社区街道、各部门单位认真开展参保登记、缴费续费工作。同时按照各乡镇居民分布情况，对各乡镇人社所下达了任务考核指标，以确保全面完成辖区内居民参保任务。2010 年以来，又协同教育局召开学校会议，将城区及周边学校在校中小学生、在托儿童纳入城镇居民医保，将学生群体列入城镇居民医疗保险扩面的重点。联合有关部门对城镇居民基本医疗保险工作情况进行督导检查，努力提高参保覆盖率，要求所有符合条件的在校学生和其他居民应保尽保、不重不漏。三是逐年提高医疗保障水平。从2012 年起，一级医院住院费用报销 90%,二级医院住院费用报销 70%,住院费用最高支付限额 20 万元，连续参保每满 5 年支付比例提高 1 个百分点，最高提高 5 个百分点，异地转诊先自负 20%.2012 年，城镇居民医保财政补助改为每人 380 元，一般居民个人缴费 120 元，未成年居民个人缴费 30 元。参保居民 96384 人，其中：未成年居民 88544人，一般居民 7840 人，共计筹资 2703 万元，累计结余 2500 万元。
2.3 邯郸市城镇居民医保与新农合医疗制度对比分析
2.3.1 城镇居民医保与新农合医疗制度共同特征
无论是老年人、学生儿童、无业居民还是农民，在社会中都是相对“弱势”的群体，这种目标群体的同质性使得邯郸市新农合与城镇居民医保在制度设计和具体运行中存在如下共同之处：
一是筹资方式相同，均是一年一筹。二是筹资标准基本相同，除一般城镇居民外都是每人每年 120 元。三是各级政府配套资金标准相同。四是“两险”补偿比基本一致，或差别不大。五是新农合信息化建设完成并投入使用，城镇居民医保可以直接使用，避免了重复建设。六是“两险”覆盖的人群具有很多共性特征，都无固定单位、无固定工资，收入差距较小等。
就最为基本而关键的保险筹资而言，2014 年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资如下：一、各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在 2013 年的基础上提高 40 元，达到 320 元。其中：中央财政对原有 120 元的补助标准不变，对 200 元部分按照西部地区 80%和中部地区 60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。二、农民和城镇居民个人缴费标准在 2013 年的基础上提高 20 元，全国平均个人缴费标准达到每人每年 90 元左右。个人缴费应在参保（合）时按年度一次性缴清。三、地方各级财政部门要按照标准足额安排预算，并按要求及时拨付财政补助资金。各级卫生计生和人力资源社会保障部门要加大对农民和城镇居民个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。要加大对新农合和居民医保基金的监督管理，确保基金安全。所以，“两险”并轨既符合本地区经济社会发展趋势，又存在显见的便利条件。可以说，“两险”并轨，不仅有益，而且可行。【1】
2.3.2 邯郸市新农合与城镇居民医保差异比较
一、覆盖人群不同
邯郸市新农合的参合群体为具有该区县农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口且尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童，政策性转居及小城镇居民可自由选择参加城镇居民医保或新农合。邯郸市城镇居民医保分为“一老一小”、“城镇无业居民”和“城镇残障居民”三项医疗保险制度，相对应的参加人群有所不同。“一老”的参加群体为“凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满 60 周岁的居民”和“具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满 50 周岁的居民”.“一小”的参加群体为“凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校（以下统称各类学校）就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在 16 周岁以下非在校少年儿童）”.“城镇无业居民”和“城镇残障居民”的参加群体为“具有本市非农业户籍，男年满 16 周岁不满 60 周岁，女年满 16 周岁不满 50 周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民”.
二、筹资标准不同
新农合医疗制度自 2004 年在邯郸市全面推开以来，各涉农区县新农合人均筹资标准在逐年上升，至 2014 年，邯郸市新农合人均筹资标准达到 490 元。
城镇居民医保中，“一老”的筹资标准为每人每年 500 元，其中个人缴纳 120 元；“一小”的筹资标准为每人每年（按学年）410 元，其中个人缴纳 30 元；城镇无业居民中残疾人员的筹资标准为每人每年 380 元，其中一二级残疾个人无缴纳款。
三、保障待遇不同
邯郸市新农合的保障待遇是以区县为单位制定，总体来说，新农合的补偿方式是分医疗机构级别、分比例段来制定起付线和报销比例。2008 年，邯郸市新农合医疗制度在全市层面实现了“统一筹资标准、统一制度框架、统一补偿项目、统一工作目标”的“四统一”制度设计。2009 年又进一步统一规范“特殊病种”门诊补偿范围；统一住院补偿“封顶线”12 万元；统一推行“出院即报和随诊随报”.2010 年，将使参保农民住院补偿水平达到 60%,门诊补偿水平达到 40%.大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。大病医疗保险无起付线，费用可报部分由大病医疗保险基金支付 70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高额为 12 万元。
城镇居民医保中，“一老”住院报销的起付标准为 800 元，起付标准以上部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付 60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为 15 万元。城镇无业居民大病医疗保险基金的起付标准为 800 元。起付标准以上部分由城镇无业居民大病医疗保险基金支付 60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为 15 万元。
