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【题目】农村医保与城镇居民医保合并研究
【第一章】新农合与城镇居民医疗保险并轨探究导论
【第二章】城镇居民和新农合医疗制度的发展及实施状况
【第三章】新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的适用性分析
【第四章】 “两制”分立运行和并轨运行所存在的问题
【第五章】邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议
【结论/参考文献】农村与城镇医保制度融合发展探析结论与参考文献
第 3 章 新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的适用性分析
3.1 新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的必要性
3.1.1 统筹城乡卫生资源是时代的使命
由于新农合和城镇基本医疗保险参保人员身份和就业状态的不断变化，人们常需要在几种医疗保险制度中进行切换，给医疗保险制度的长期稳定运行带来了波动。同时，参保人员在城乡之间、地区之间进行转移和续缴保费非常麻烦，现阶段人口的巨大流动性使得很多人放弃继续缴费。反过来，这些限制措施又对人口的流动带来了抑制作用，不利于社会经济活动的发展。因此，为了解决以上存在的问题，2010 年 1 月人社部、卫生部、财政部就出台了《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》[20],做出了新农合和城镇居民基本医疗保险的缴费转移办法，居民可自愿选择参保种类，并按当年度缴费类型享受相应的保障待遇，农民工可以退出新农合参加其他医疗保险，农民工返回农场后，可参加新农合，但要补交以前的费用。暂时的可以相互转移办法不是长远之计，从体制上解决对城乡之间、就业与非就业人员之间医疗保障制度的区别对待才是解决这些问题的根本，才能实现真正的“全民医保”.基本条件差别不大的新农合与城镇基本医疗保险制度并轨运行也就成为当前容易实现选择和必然之举。在城镇中参加城镇居民医保的居民要求参加新农合的呼声越来越高，更加凸显“两险”并轨工作的必要性。
《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出[21],到 2020 年，构建社会主义和谐社会的目标和主要任务之一，就是要基本建成覆盖城乡的社会保障体系。作为社会保障制度的基本理念，公平、平等和共享是建设城乡统筹社会保障制度的指导思想，也是制度建设过程中所应当遵循的基本原则。立足现阶段我国城镇医疗保障服务水平明显高于农村的现状，迫切需要逐步增加农村医疗卫生资源的投入，提高农村的医疗保障服务水平。而整合城乡两种发展成熟度相近的医疗制度安排则适应了统筹城乡的步伐和要求。
3.1.2 医疗保障制度整合是现实的需要
现阶段我国已经建立起以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与农村的新型农村合作医疗保险制度等国家基本医疗保险制度，但是从制度设计初衷和“全民医保”的思路来看，这三项制度之间存在功能上或者覆盖人群上的重叠以及未纳入人群的现象。由于该现象的存在，势必会导致一些问题，归纳为以下几个方面：
第一，制度设计欠妥。因人设保，各个制度各自指定医疗机构，各自设定药品目录，各自设定计算机网络，资源不能共享，制度运作成本提高；同时，针对某些特殊人群，由于身份的不确定性，导致其参保情况的混乱，如庞大的农民工群体，在城市参加了居民医保后，回到农村又参加了新农合，这样就造成了参保情况的重复和资源的浪费。
第二，管理体制混乱。在既定情况下，虽然提供的都是旨在保障和提高城乡居民医疗保障水平的服务，三项制度分别由不同政府部门运作、管理，城镇职工医保和城居医保由人力资源社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理，这样管理机构的分散将会导致政府机构设置重叠、投入重复增加了国家构建全民医保工作的巨大管理成本，也种下了部门利益牵扯的隐患。
第三，服务差异明显。由于不同管理机构的财政实力不同，导致各个管理机构运作下的制度待遇存在很大差异，这一定程度上又加重了医疗服务的不公平性。例如国家财政对城镇居民医保的投入力度总体上要大于新农合，二者在筹资上存在一定的差距，造成医疗保障待遇存在不小的差距，而这与制度设计的初衷是相悖的。
3.2 新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的可行性
两种医疗保险制度能否衔接整合，需对它们的筹资机制和保障水平进行充分考虑，看是否有一定的同质性。从城乡经济发展水平上看，城镇居民中未正式就业的人与农村居民差异并不大，且两种制度的缴费额度都不高，城镇基本医疗保险每年的个人缴费标准是 120 元，新农合的每年个人缴费就有 80 元。综合考虑两者的经济发展水平和承受能力，对衔接后的医疗保险适当调整缴费额度，将城市的缴费额度适当降低，农村的适当调高，对农村的适当增加财政补助力度，城镇的适当降低财政补助力度，两种制度并轨运行完全可行。
3.2.1 两制并轨理论可行性分析
我国目前在全民医保背景下，实施统筹已势在必行，从理论说，城乡居民无身份差别、征缴政策类同、征缴主体相似待、遇设置相同并且大数法则适用一致，统筹医疗保障在目前具有理论上的可行性，能为现实提供指导。
一、居民无身份差别：随着我国经济的快速发展、社会的全面进步，不少的省市已经陆续实施了深化户籍制度改革的措施，取消了“农业户口”与“非农业户口”界限，统称为“居民户口”.《小城镇户籍管理制度改革试点方案》开始户籍改革的步伐[22],公安户籍管理在部分县镇已无“农业户口”与“非农业户口”.这是在县镇实行新农合与城镇居民医保的前提，而应将“农业户口”的新型农村合作医疗与“非农业户口”的城镇居民基本医疗保险合二为一，建立城乡居民医疗保险制度，实现城乡居民的统一政策、统一标准、统一待遇，确保社会的公平公正。
二、征缴政策类同：两项制度同为年底一次性征缴年保费，仅是个人缴费金额标准的差别如二险合一可整合为同时同标准一次性征缴保费，经办机构工作将简化，个人缴费额进行统一，城乡居民不会产生意见。各级政府补助也应统一层次、统一标准，以免群众认为政府补助也有歧视存在。
三、征缴主体相似新农合政策规定，以家庭为单位参保，基层乡镇政府为征收经办主体，财政所具体负责征收，并将所征收基金缴入县新农合财政专户。居民政策规定，以户为单位参保，学生以学校为单位参保，以乡镇政府所属财政所、居委会及学校具体负责征收居民参保资金。同样为以家庭为单位，只是居民将学生分离出家庭以学校参保，而新农合仍将学生在家庭内参保，征缴经办单位也大致相同。如二险合一，则所有家庭成员（含学生）以家庭为单位参保，征缴统一由财政所、居委会负责，可实现一次入户家庭全体成员参保登记缴费工作即全部完成，省时省力省人员省经费，还不会出现人员重复错漏等问题。
四、待遇设置相同新农合政策与居民医保政策都不设门诊个人账户，都以核报住院统筹费用为主，同样以河北省医疗保险药品目录及诊疗项目为核报范围，同样是按所住医院等级设置起付线、核报比例，整个核报结算流程相同。新农合政策与居民医保政策整体的医疗待遇设置相同，二险合一政策整合容易，新农合结算软件与居民医保结算软件框架相同，合并不难，主要是结算参数设置的调整。而门诊特殊病种只是部分种类不同，相对全体参保人员而占仅涉及到极小部分人员，二险合一后可整合设置统一的门诊特殊病种。
五、大数法则适用一致河北省 2014 年末统计常住人口 7383.75 万人，城镇人口为 3642.4 万人，占常住人口 49.33%,居民参保人数仅为 2404 万人，而乡村人口为 3741.35 万人，新农合参保人数是 3739 万人。农民年个人缴费标准虽只每人 80 元，基金筹资就为 471793.3 万元，而居民医保即使成人个人缴费 120 元，但 1 年基金总量仅为 147704 万元，居民待遇低，基金运行也不安全。因此，二险合一，居民进入更大基金盘子，政策调整余地增大，基金安全性增强，统筹待遇拉平，对新农合来说，即使居民以农民缴费标准进入，大数法则同样发挥作用，基金总量仍有壮大，而仅占农民的居民并不会对基金安全造成冲击，社会矛盾又能有效解决。
3.2.2 两制并轨的现实可行性分析
从 2007 年开始，我国部分省市对新农合与城镇居民医保的并轨问题就有了探索研究。与此同时，全国在江苏、浙江、云南、青海等 10 个地区进行第一次试点。其中江苏、浙江等试点地区取得成功。其成功经验在于（以江苏常熟市为例）常熟市在 2003年取消城镇居民与农民的户籍分类。2007 年试点时，常熟市首先扩大新农合参合对象。
从此前的农村居民扩大至到非城镇职工与少年儿童的全体本市户籍居民。2009 年将少年儿童与市区普通高校大学生作为参保对象进一步纳入由卫生部门管理的新农合[23].2010年常熟市开始正式实施统一的居民医疗保险制度，完成两制并轨。
但同为试点地区青海却遭遇了不同的命运。青海互助县在 2008 年启动新农合与城镇医疗保险的两制衔接的试点。在并轨试点进行一年后，新农合与城镇居民医疗保险又重新回归以前的管理模式，即新农合与城镇医保管理分开运行的状态[24].通过对以上10 个试点地区的总结我们可以发现，两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度。新农合经过近十年的发展，随着政府财政投入力度的不断加大，创立之初的“合作”成份已逐渐淡化。新农合与城镇居民医保在保障、经办和管理等方面，都有了相同的制度基础。在参保原则上，新农合与城镇居民医保制度都是相同的，均为群众自愿参保。新农合的年缴费标准为 340 元，城镇基本医疗保险每年的缴费标准是 720 元，因此政府适当对农民增加财政补助力度，对城镇居民适当降低补助力度，降低两制的补助差距，则两种制度并轨运行是完全可行的。通过多年的努力，我国较为完善高效的基本医疗保险管理服务体系已经建立，这套体系只需要适当整合和扩容，完全有能力承担一体化后的城乡医疗服务管理工作。因此新农合与城镇居民医保的并轨衔接并非学者的学术创建，是我国地方政府社会保障政策的创新，具有深厚的理论依据与制度渊源。试点的成功充分证明了新农合与城镇居民医保并轨的可行性。
从邯郸市经济社会发展情况来看，加快推进城乡统筹的医疗保障制度建设，在市区先行一步，将新农合与城镇居民基本医疗保险在基本政策、筹资标准和管理措施等方面进行并轨是可行的：
一、财力可以承受。近几年来，邯郸市经济发展迅速，市、区两级财政收入增长较快，在财政收入不断向民生为重点的社会建设倾斜的新形势下，两级财政对社会保障的投入力度不断加大，在此情况下，两级财政完全有能力承担并轨需政府投入的资金。
二、农民普遍欢迎。城镇居民医保待遇包括住院、大病门诊和普通门（急）诊补贴三部分，筹资标准、补偿水平均高于新农合，市区新农合和居民医保并轨后，农民的医疗保障水平将会得到较大幅度的提高。
三、管理基础较好。市区职工医保制度已实施近 13 年，形成了一整套较为完善的管理制度及运行机制，居民医保制度虽然实施才 2 年多，但其管理、运行机制和职工医保完全一致。机构健全、管理规范、信息化程度高、统筹层次高是基本医疗保险的优势，新农合和城镇居民医疗保险并轨后，有利于借助这一优势得到全面发展。
从城乡医疗服务体系建设水平上看，随着对农村基层卫生服务机构的投入逐渐到位，城乡之间基本医疗服务能力差距越来越小，这就为两种医疗保险制度的并轨运行提供了有力的保障条件。两者提供的医疗保险服务都是服务于流动性较大的人群，如城市自由职业者和农民工，服务对象的性质差别不大，在制度运转方面不需做大的改进，即可适应并轨后的医疗保险制度。
