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【题目】农村医保与城镇居民医保合并研究
【第一章】新农合与城镇居民医疗保险并轨探究导论
【第二章】城镇居民和新农合医疗制度的发展及实施状况
【第三章】新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的适用性分析
【第四章】 “两制”分立运行和并轨运行所存在的问题
【第五章】邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议
【结论/参考文献】农村与城镇医保制度融合发展探析结论与参考文献
第 1 章 导 论
1.1 研究的目的与意义
1.1.1 研究的目的
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。城镇职工基本医疗保险是按比例补偿门诊、住院等医疗费和药费，旨在保障城镇职工基本医疗保障水平的医疗保险制度。这两项制度设计诚然是针对了对象群体的客观特性和切身需求而制定的，但是也存在政策落实不到位，提供的保障水平不一致，参保人员享受的服务不均等一些问题。因此，“两制”并轨，补其不足，用其所长，逐步实现基本医疗保障的全覆盖、均等化，是落实党的“十八大”提出的推动城乡发展一体化、病有所医的奋斗目标，真正体现社会主义制度公平行和优越性的惠民大计、重大工程。
本文旨在通过对邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度分立引发问题的调查研究，分析邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的必要性、可行性、阻碍，在借鉴国内实施两制并轨地区先进经验的基础上，针对邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨提出具体的、可操作的对策建议，为进一步推动邯郸市医疗服务、社会保障工作提供一些有益的参考。
1.1.2 研究的意义
医疗保险一直以来都是社会关注的热点问题，它是保障国民健康的重要机制，是社会发展的稳定剂。改革开放以后，我国的医疗保障经历了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的转变。受我国城乡二元社会结构和经济发展不平衡性的制约，我国现行的医疗保险制度在城乡间、职业间都存在巨大差距，呈现出多元化、“碎片化”的现状。
虽然在近几年的发展过程中，各项医疗保险覆盖面不断扩大，都取得了不错的成绩，保障了我国居民的基本医疗服务需求。但是，随着我国社会经济的不断发展和新型城镇化步伐的加快，城乡界限逐渐变得模糊，城乡分割的医疗保险制度弊端逐渐显现，尤其是城镇居民医保与新农合，在并立运行的过程暴露出诸多问题。两制并存的格局已然不能很好的适应社会经济发展和群众医疗需求，不利于城乡一体化发展进程更加深入的推进。
2012 年，国务院出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合医疗制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。”党的十八大报告也提到要“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”.2013 年，国务院出台了《机构改革和职能转变方案》，其中提到要“减少部门职责交叉和分散。最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系。”城镇职工基本医疗保险“、”城镇居民基本医疗保险“、”新型农村合作医疗的职责“等，分别整合由一个部门承担。党中央、国务院的一系列方针政策，为医疗保险制度的改革指明了方向，明确了城镇居民医保与新农合医疗制度并轨已经成为我国医疗保险制度改革的一个方向，也将是下一步改革的一项重要任务。
邯郸市新型城镇化建设速度较为迅猛，城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入不断提高，居民生活水平不断提高，城乡差距也在逐步缩小，已经具备相当的开展城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的现实条件。但是邯郸市的情况又不同于已开展并轨的经济发达的沿海地区和城乡差别小的西北地区。因此，本文从邯郸市实际出发，试图探索研究邯郸市城镇居民医保与新农合医疗制度并轨的适用性以及并轨的路径，从而打破医疗保障中存在的城乡界限，消除居民医保城乡差别，以期为进一步完善全民医疗保险体系，更实现社会公平公正发挥作用。
1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内研究综述
当前，国内很多专家学者注意到了我国医疗保险制度”碎片化“的弊端，有关制度并轨、统筹城乡、构建一体化医疗保险体系的讨论日趋激烈，越来越多的专家学者认识到保障居民平等的享有社会医疗保险，促进公共服务均等化的重要性。
郑功成（2008）[1]从公平、正义、共享的价值理念出发，提出医保改革三步走方案，即尽快将城乡分割的居民医疗保险制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟后再与职工医保整合为全民医保制度，并从坐实市级统筹开始，逐渐向省级统筹迈进，最终实现全国统筹。梅丽萍、仇雨临（2009）[2]从制度本身的缺陷、公平和效率、可持续发展等多个角度对统筹城乡医疗的必要性进行论述，认为城乡统筹是中国医保发展的必然趋势。向春玲（2009）[3]认为，我国居民医疗保险制度存在着城乡分割的问题，限制了人口的自由流动，阻碍了现代化建设的进程，因此在制度设计上，应打破城乡二元结构的壁垒，统筹城乡发展，考虑到城乡目前存在的差距，在制度并轨中，可以采取”一个平台，两个标准“的方式，制定两个筹资和待遇标准，供城镇和农村居民自由选择。朱俊生（2009）[4]认为，城乡居民医疗保险制度并轨顺应了户籍制度改革的发展要求，提高保障水平，缩小城乡差距，同时有利于提高抗风险能力。王东进（2012）[5]认为，尽快实现城乡医保统筹是大势所趋，早统筹，早受益，一旦酿成”路径依赖“或”利益固化“,势必积重难返。
在制度并轨的路径选择上，很多专家学者也作出了相应的论述：周寿琪（2007）[6]认为，应该从决策层、管理层、操作层这三个层面来整合城镇居民医保与新农合医疗制度。孙淑云（2010）[7]提出，城镇居民医保与新农合医疗制度并轨方案应分三个部分，一是政策的并轨，二是运行机制的并轨，三是构建不同统筹区域间相互衔接的制度链。仇雨临、翟绍果、郝佳等（2011）[8]提出，城乡医疗保险制度的整合衔接需要从筹资、管理、支付、服务、环境五个方面的统筹衔接入手，这五个方面机制的建立和理顺可以确保城乡医疗保障体系整合的实现。党敏恺（2012）认为，城镇居民医保与新农合的统筹衔接不能一蹴而就，应釆取”分项目、分人群、分区域、分阶段“的实现路径，循序渐进的推进改革。
1.2.2 国外研究概述
国外学者虽多从”制度统一“的对立面--”多层次分立式保险模式“进行研究，但这种模式仍是要达到”全民皆保险“的目标。Baldwin 认为[9],由于不同群体之间有着不同的需求以及不同职业群体面对着不同的风险内容，需要设立不同类型的保险项目。Andersen 在其研究中指出[10],工业化国家一般采取设立多层次社会保险项目的来覆盖更多的人群，满足不同层次的社会保险需求。Tada Hicedori 指出这种层次复杂、互相分立式的保险模式容易形成制度间的差距。Ginnee 的研究也证实，即便一个国家建立了社会保障制度，仍存在着被排除在正式保障体制之外的群体[11].而如何解决这些问题，需要社会及政府进一步整合。Van Oorshot 认为，政府必须承担起补贴低收入者使其参保的责任，同时要对制度进行改革，确保各种职业群体可以自由选择保险方案[12].
20 世纪 90 年代以后，国际上研究中国健康保障问题的大量文献主要集中在对中国农村医疗保健发展状况的分析上，中国成为了健康保障不平等的一个反面典型。Zhang Xiaobo,Ravi Kanbur 分析了中国区域之间、城乡之间医疗卫生的不平等现象[13].Ofra Anson,Sun Shifang 通过在河北省进行的实证考察，论述了中国农村存在的健康不平等现象[14].Liu Yuanli,William C. Hsiao 等人考察了中国经济体制转轨所引起的医疗卫生领域的变化，重点分析了这种变化给城乡健康保障带来的严重不平等[15].Christopher J. Smith 也分析了中国的现代化给医疗卫生服务带来的影响，指出城乡居民健康状况存在越来越大的不平等差距[16].
1.2.3 研究述评
我国是一个发展中国家，城乡社会经济结构具有典型的二元特点。随着工业化与城市化进程的逐步加快，有机并轨城乡医疗保障制度，是当前以及未来相当长时期内一个需要解决的重大而复杂的问题，也是一项长期性、系统性的工程。目前，绝大多数专家学者认为在整合当前多元化的医疗保险制度格局，逐步推进城乡医疗保险一体化这一总体目标上已达成一致。但是究竟是”两制并轨“还是”三险合一“,是在有条件的地方自下而上的现行开展还是自上而下的从顶层设计入手推进整合，是统一筹资待遇模式还是设置多个档次以及主要由哪个行政管理部门主管等具体问题上，专家学者提出了不同的意见，目前尚未达成统一论断。因此，医疗保险一体化固然是以后的发展方向，但是我国当前的经济发展地区不平衡性依然严峻，一小部分经济特别发达地区一步到位开展”三险合一“固然很好，但是对于我国的绝大多数地方一步到位进行整合是不现实的，探索城镇居民医保和新农合两制并轨是当前的首要选择。这主要是因为城镇居民医保和新农合医疗制度模式相近，具备并轨的条件，而且这两制分割存在的问题更为严峻和突出，同时两者并轨后也有利于与城镇职工医保间建立衔接机制，待时机成熟后，再与职工医保进行合并。
总结以上讨论，基于社会公正的价值理念和国际普遍做法，改变医疗保障体系城乡分割的格局是必要的；同时，根据中国工业化发展已进入较高阶段、国家已具备相当财力的现实，推动医疗保障体系城乡衔接的实现也是可能的。当然，要将这种必要性和可能性转变为实际行动，需选择合适的模式，制定科学的方案，采取切实的措施不断探索、推进。
1.3 研究思路与方法
论文的研究阶段正值国家做出城乡居民社会保障体系”从覆盖到衔接“战略部署的关键时期。我国的医疗保障制度如何从城乡覆盖走向城乡衔接，最终实现城乡医保制度的和谐发展，社会各界对此高度关注，争论激烈。论文主要从统筹城乡医疗保障制度的角度，研究新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的衔接模式问题。研究的主要内容包括：
（1）通过调查对邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度设计与运行状况的比较，指出两者在运行当中存在的问题，为探索邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨提供依据与前提。
（2）综合开展邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的适用性分析，全面剖析邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的可行性，据此认为邯郸市从当前开始构建城镇居民医保和新农合医疗制度并轨机制的现实条件已基本成熟。
（3）基于上述基础性研究，搭建起涵盖切入点，基本原则，核心内容，实现路径的新农合与居民医保衔接的基本框架。在衔接框架的指导下，进一步深入分析邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的具体模式，以期实现两者在筹资水平与补偿水平等操作层面上的对接路径。
1.4 研究创新与不足
本文在进行城镇居民医保与新农合医疗制度并轨研究中，主要在研究的内容上有所创新。一是通过对邯郸市制度运行情况的实证研究，提出了当前邯郸市城镇居民医保与新农合医疗制度分立面临的五个方面的问题。二是从必要性、可行性以及阻碍三个方面对邯郸市实施城镇居民医保与新农合医疗制度并轨的适用性进行了深入分析。三是针对如何在邯郸市实施城镇居民医保与新农合医疗制度并轨，提出了可行路径和具体的保障措施。但相应也有一些不足的地方：一是数据收集不够全面、充足。二是在实地调研需要更加深入、充分。
