第 5 章 上海老年护理保障体系构建的建议
人口老龄化程度不断上升已经成为上海人口与社会经济协调发展所面临的严重挑战之一。从以人为本、构建和谐社会的理念出发，如何满足老年人一日增长的照料需求，让有需要的老人都能得到恰当的护理，拥有一个安详的晚年是摆在我们面前的一项重大任务，也是当前300万老年人及几百万个家庭的迫切而又实际的需求。因此，我们需要根据上海老龄化的发展趋势，立足我国国情和上海实际，探索构建以社会保险为基础、社会救济和社会福利为辅助、商业保险为补充，覆盖上海城乡全体老年居民的老年护理保障制度来满足这些不同层面的现实需求。
5.1 基本原则
（1）坚持政府主导，有效整合各方资源。前面已经介绍到，在各国老年护理保障体系中，政府均起到了重要的作用。基于我国国情和目前社会保障的发展现状，笔者认为上海更适合建立以社会保险为主的老年护理保障制度，因此，政府在老年护理保障体系的构建过程中应起到主导作用。
（2）坚持制度一体化，促进社会公平。我国是坚持“以人为本”的和谐社会，只有将不同群体的老年人纳入统一的老年护理保障制度体系中来，使老年人老有所养、老有所依，才是和谐社会的具体体现。当然对于纳入保障体系的老年人应该通过科学的评估进行等级划分，让不同的需求得到相应的满足，是资源得到最有效的利用。
（3）坚持依托社区，以居家护理为主，以机构护理为辅，建立多层次的老年护理服务体系。由于居家护理的费用相对比较低廉，而且更符合老年人的养老习惯，因此，我们应该鼓励能独立生活的老年人回归家庭和社区，接受居家护理服务，让机构护理有限的资源让给真正需要的人。按照居家护理--养老院护理--医疗机构护理三个递进的层次，形成有效可及的、服务形式多样化、服务内容比较广泛的老年护理服务体系；
（4）坚持合理定位，促进各类老年护理服务的有效衔接。当前提供老年护理的各种机构和居家养老都相对独立，服务对象类型划分不明确，造成老年医疗、老年护理的功能定位不清。因此，我们应该整合社区医疗机构、养老院和各类社会养老护理服务资源，建立居家护理、养老院护理和医疗机构护理这三个形式之间链接，使老年人可以得到合适的老年护理服务。
（5）坚持分步实施、循序渐进、逐步完善。由于政府财政能力有限，而现阶段老年护理的矛盾又非常突出，因此，应结合老年护理工序现状，立足缓解当前突出矛盾，在基本医疗保险制度的框架内先行先试，逐步完善相应的配套制度和体系建设，不断推进老年护理保障制度体系的全面建设。
5.2 政策建议
5.2.1 实施社会老年护理保险
随着我国老龄化程度的加深，老年护理的需求变得越来越大，再加上老年护理的长期性，费用很难控制，导致老年护理费用不断上涨，给个人经济带来了沉重的负担。
在我国，社会医疗保险并不负担医疗护理费用，需要老年护理的参保人只能把医院当做护理场所。随着老龄化的加深，医保基金的风险不断增大，如果老年护理依然过分依赖医疗保险，医保基金将不堪重负。这就有必要在医疗保险之外，建立独立的老年护理保险制度。德国、日本已经实施了老年护理保险制度，上海可以借鉴他们的办法，结合上海的发展水平，设计老年护理保险方案，初步探索上海老年护理保险服务体系的建设。
老年护理保险制度的设计，主要涉及老年护理保险的经营制度、监管制度和老年护理服务提供制度三大主体制度。老年护理保险经营制度主要涉及政策的制定、参保对象的选定、筹资渠道及筹资模式的确定、护理等级的划分等。由于老年护理是每个老年人都可能面对的问题，因此应该由国家法律强制实施，具体的缴费年龄可以借鉴日本经验，凡年满 40 周岁的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，以及乡镇企业及其职工都必须参加老年护理保险。上海现行的社会保障体制中，社会保险基金的来源主要是企业、个人和政府，筹资渠道主体与国外相同，因此本人主张老年护理保险制度的筹资渠道与现有的其他社会保险一样，依然是政府拨款、企业和个人缴费三个方面。而筹资模式本文倾向于部分累积制即统帐结合的方式，现阶段我们的社会保险模式中，养老保险、医疗保险均采用这种模式，老年护理保险从受益人群、收益原则、征缴费用等方面都与养老保险和医疗保险有相关之处，采用部分累计制的筹资方式，我们不仅有充分的经验，现有的机构设置也能够确保基金的征缴、运营工作顺利进行。护理等级的划分，也可以延续现有的一些指导原则和服务标准来进行。老年护理保险使用提供护理服务的形式来实现保险金的给付。当参保人需要得到护理服务时，先向保险经营机构提出申请，当审核通过后，保险经营机构会根据审核结果选择相应的护理等级，要求护理服务提供机构提供参保人所需要的护理服务并支付费用给护理服务提供机构，从而实现保险金的给付。参保人员也可以选择尤其制定的对象来进行护理服务，例如家庭成员或亲属等，此事保险经营机构也可用现金的给付方式来予以一定的补偿，但现金补偿将低于护理服务的市场价值。
老年护理保险监管制度主要内容是制定相关的管理政策、审核护理机构的配备情况、履行监察执法职责等，以实现管理的专业化。专业化的管理和有效的监督是成功开展老年护理保险的重要保障，因此，本文建议将老年护理保险的管理机构设置在市级。由于老年护理保险的性质、方式以及资金筹集和医疗保险非常相似，因此可以在上海市人力资源和社会保障局医疗保险办公室下设置老年护理保险相关管理部门来对老年护理保险进行专业化管理，从而保证上海老年护理保险制度的有效运行。在部门设置方面，一部分可以和医疗保险管理机构现有的部门做一定的整合，包括制定政策方针、法律法规、改革方案、工作计划的办公室，负责基金征缴、支付、管理的基金管理科以及一些内勤部门等。
老年护理服务提供制度主要内容是建立多层次的护理机构，为需要照顾的老年人提供多层次的护理服务，从而使受到护理的老年人及其家属感到满意。对老年护理保险的参保人提供的服务主要有三大服务内容。一是医疗保险服务，主要是派专业医务人员上门进行疾病预防、健康指导和必要的康复活动。二是日常生活照料服务，主要包括助浴、送餐、家政等生活辅助活动，使被照顾的对象可以得到正常的生活状态。三是精神慰藉服务，通过为老年人组织一些联谊活动、文化交流活动等，来丰富老年人的精神生活。
5.2.2 做实居家护理，做好社区照护和社区健康教育
建议把居家护理和规范化的社区服务相结合，把社区服务引入家庭，以弥补家庭老年护理的不足，提高老年人的生活质量。如今，居家护理才刚刚起步，还有巨大的发展空间。社区可以利用卫生服务中心的医疗资源以及现有的一些土地资源，来开展老年人的日托服务和社区护理服务，为居家护理提供必要的支撑，以满足老年人对护理的需求，使老年人在更长的时间内不需要机构护理。同时还可以把老年医疗保健和健康预防纳入社区卫生发展规划，加强健康教育，积极做好老年人的疾病防治，减少疾病和意外的发证，做到无病早防、有病早知，减少非必要性医院治疗和过早需求机构养老的现象，从而减少医疗费用。
5.2.3 做强机构护理，加大政策扶持力度
政府有关部门要立足将来，制定老年护理事业区域卫生规划。在不同区域配置老年护理机构。应进一步加大对老年护理机构建设的财政投入，适当增加床位数。因为老年护理保障具有很强的社会保障功能，所以政府应该加大政策扶持力度，通过优惠政策的积极引导，鼓励社会力量和民间组织创办各层次的老年护理机构，允许私人机构享受各种税收优惠，政府也可以通过购买服务的方式对其进行一定的补贴，以更好的满足老年人的护理需求。
面对中心城区养老机构人满为患、而郊区养老机构却出现床位空置的情况，在郊区开办特色养老院，以鼓励老人到郊区条件好、收费低的养老机构。老年公寓也是解决“纯老人”家庭护理问题的一个有效途径。老年公寓建设可以全面规划、合理布局、先行试点、逐步扩建。社会资金进入老人公寓市场应在用地、税收、公用事业收费等方面给予一定的优惠。长远来看，也可以将交通便捷、配套条件相对完善的临近省市，作为疏解老年护理压力的可选地。
5.2.4 加强相关专业人才培养
护理人员作为老年护理服务的直接提供者，是老年护理服务的一线工作者，其素质的高低和护理行为的规范性在很大程度上决定着护理对象的满意度和护理服务的有效性因此，有必要从护理人员的个人素质、业务知识和护理行为等方面强化护理人员的培训力度，从而提高护理服务质量，保证上海老年护理保障体系的健康持续发展。
护理人员根据护理等级和护理内容可分为“陪护员”和“护理师”两类，前者是稍具一定医护知识的护理人员，主要提供日常生活辅助、家政及精神慰藉服务，后者是具有较强专业医护知识并具有正规医护专业资格认证的护理人员，主要进行专业性的身体或精神上的医疗、康复服务。无论是只具有一定医护知识的陪护员、还是医护专业化知识丰富的护理师，都应对其进行必要的知识补充和技能培训，从而使老年护理人员这支队伍更加职业化。引入资格认证制度对护理人员能力进行考核认定，并加大护理资格考试制度的宣传力度。将培训学校引入市场机制，提高竞争性，从而带动护理产业快速健康发展。
5.2.5 建立健全法律制度，加强管理监督
健全的法律制度能为老年护理保障制度顺利实施提供法律依据，能够确保老年护理保障体系的标准化和正规化，也能优化竞争环境，提高服务效率。国外老年护理发展比较成熟的国家都制定了相关的法律规章，为其老年护理制度的顺利发展提供法律基础。我们应该建立健全老年护理法律体系，出台的法律法规既要有总纲性的基本原则，更应该有与之相匹配的实施细则，使得老年护理保障制度可以规范的实施和顺利的运行。
当然，健全的法律制度也需要完善的监督制度来保障，只有完善的监督制度，才能在有法可依的同时做到违法必究。在完善的监督制度下，老年护理服务提供机构才能够为老年人提供优质的服务，从而真正提高老年人晚年的生活质量。对老年护理保障体系的监督，主要有以下几点：一是对护理服务质量的监督，可以在全市范围内以老年护理服务为中心开展满意度调查，监督护理服务提供机构是否按要求提供了有效的、及时的护理服务；二是对老年护理保障基金的监督，对老年护理保障基金的有效监督关系到其运营状况和社会稳定，因此应该建立严格的基金审计制度，把老年护理保障基金的审计作为一个常规的审计项目来进行监督。三是对参保人服务需求的监督，它能有效避免护理服务配置不当的问题，主要是对老年护理服务申请人资格的评定，应该建立一个老年护理服务申请评定部门来专门制定老年护理服务申请程序，并参加评定工作，当然还应该建立健全老年护理需求评估机构准入机制，完善评估机构社会化管理。
