第 3 章上海市老年护理保障体系现状及问题
3.1 上海老年护理保障体系的现状
3.1.1 上海人口老龄化发展现状
上海市我国第一个进入人口老龄化的地区，60 周岁以上的老年人口早在 20 世纪70 年代末期就已经超过了总人口的 10%,全国则在 21 世纪初才进入老龄化社会。从步入人口老龄化社会至今，上海的老年人口增长迅速，老龄化程度已达到发达国家平均水平。具体表现为：
（1）老龄人口规模持续、高速增长，老龄化程度不断加深
2008 年末，上海市 60 岁及以上老年人口为 301 万人，占总户籍人数 21.6%,65岁及以上老年人口 214.5 万人，占总户籍人数 15.4%.而截止至 2013 年底，上海户籍人口数为 1432 万人，其中 60 岁及以上老年人口为 388 万人，占总户籍人口 27.1%;65 岁以上老年人口为 257 万人①，占总户籍人口的 18%.从以上数据可以看出，老年人口不仅在绝对数量上不断增长，占户籍人数的比重也在不断上升。
导致人口老龄化主要有两大因素影响，一是进入老年阶段人口数量的增加，二是人均期望寿命延长，使人口结构中老年人口比重上升。这两种影响因素在上海共同作用，导致老龄化速度发展迅猛。预测 2020 年人口高峰时期，上海老年人口比例将达到 34.5%,即每 3 人中就有 1 位老人，迅速接近老龄化程度最高的日本。目前上海老龄人口的发展速度已超过世界上一些发达国家，老龄人口同一比例增长的时间远远短于欧美发达国家，甚至相对于老龄化程度最高的日本也缩短了 50%,老龄化发展速度之快可见一斑。
（2）期望寿命不断提高，人口结构上呈现高龄化
随着经济发展和社会进步，生活质量不断提高，期望寿命也不断提高。1951 年，上海市户籍人口的期望寿命仅为 44 岁，到 2013 年末，上海市人口期望寿命达到 82岁，其中男性的期望寿命为 80 岁，而女性更是达到了 85 岁。截至 2013 年末，上海80 岁及以上老年人口 76 万人，占 60 岁及以上老年人口的 18.5%,比 2008 年的人口增长了 42%.而 100 岁及以上老人数量达到 1407 人，其中男性 356 人，女性 1051 人，比 2008 年增长了 68.3%.此外，80 岁以上高龄人口是老年人口中增长最快的一个年龄组。
（3）老年抚养系数上升，纯老家庭、独居老人比例呈现不断增长趋势
截至 2008 年末，上海市抚养系数为 30.8%,比上年增加 1.4 个百分点。而 1990年上海户籍人口老年抚养系数为 12.96%,老年抚养系数呈现加速上升趋势。而且上海人民近年来住房条件有了较大的改善，再加上由于医疗技术的提高，老年人的平均寿命增长较快，在这些因素的影响下，上海市独居老人和纯老家庭的增长趋势非常明显。更住的关注的是，上海已经率先与全国出现独生子女父母老龄化的高速发展时期，比其他各大城市早 5-10 年，“四·二·一”的家庭结构必将大大增加独居老人和纯老家庭的比例。
3.1.2 上海老年护理服务供给现状
目前，上海尚无系统的老年护理保障体系和专门的管理机构，而涉及到老年护理服务管理工作的主要有卫生、医保和民政等政府部门。老年人获得老年护理服务的主要渠道主要有五种，本文就从这五种主要渠道来介绍上海老年护理服务的供给现状。
3.1.2.1 医疗保险定点的老年护理机构
医疗保险定点的老年护理机构主要包括医疗保险定点的老年护理院以及有老年护理功能的医疗机构是指提供住院医疗护理、康复护理等老年护理服务的一级医院（社区卫生服务中心）和部分二级医院（综合性医院）。目前，上海有 104 家有护理能力的纳入医保结算范围的医疗机构，核定护理床位共计 11351 张。占核定床位比重最高的为老年护理院，护理院共有 25 家，核定床位 4565 张，占总核定床位的 40.2%,其次是社区卫生服务中心，共有 49 家，核定床位 3798 张，占总核定床位的 33.5%.
25 家老年护理院分布于全市 14 个区县，区县覆盖率为 82.3%.市区（包括黄埔、静安、徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和郊县（其他区县）的老年护理院数量分别为 12 家和 13 家，核定床位分别为 1621 张和 2944 张，分别占总核定床位数的35.5%和 64.5%.
49 家有老年护理核定床位的社区卫生服务中心分布于 16 个区县，区县覆盖率为94%.市区和郊县的有老年护理功能的社区卫生服务中心数量分别为 13 家和 36 家，核定床位数分别为 1260 张和 2538 张，分别占总核定床位数的 33.2%和 66.2%.30 家有老年护理核定床位的综合性医院分布于 13 各区县，市区和郊区的数量分别为14家和16家，核定床位数分别为1593张和1395张，分别占总核定床位数的53.3%和 46.7%.
由以上数据可以发现，老年护理机构数和核定床位数不多，市区分布更少。
通过对 2010 年至 2014 年医保出院病人的统计，25 所医保定点的老年护理院和49 所有老年护理核定床位的社区卫生服务中心共计出院病人 45995 人，其中累计住院天数超过 1 年的长期住院病人 11797 人，占总出院人数的 25.6%,其中老年护理院中住院时间超过1年的病人占其总出院人数的 39%,明显高于社区卫生服务中心（见表 3-2）。
（1）老年护理机构的长期住院比例逐年增加，人均费用显着提高。
从 2010 年到 2014 年的就诊趋势来看，住院人数每年都有稳步增长，长期住院人数及其比例更是增长明显，超过半年的住院人数比例从 2010 年的 39%增长到 2014 年的 46%,绝对数增长了 1331 人，超过了总人数增长的 2 倍（详见表 2）。不仅长期住院人数增加，住院天数也有所延长，人均住院天数由 2010 年的人均 161 天增加到了2014 年的 187 天，比 5 年前增加了 26 天，再加上需求增长和物价增长等因素，人均医保总费用从 2010 年的 21809 元增长到了 2014 年的 38186 元（详见表 3-4）
（2）住院人员的年龄结构还呈现出老龄化的趋势。
对 2010 年至 2014 年的统计数据进行分析可以发现，老年护理机构住院人数略有增加，但 80 岁以下人群却减少了 10 个百分点，从 2010 年的 8010 人降到了 2014 年的 6620 人。相应的，80 岁以上的住院人数在 5 年内增加了 10%,从 7852 人增加到了9501 人，年均增加 6%（详见表 3-5）。由此可见，住院人员的年龄结构趋于高龄化。
（3）老年护理服务的利用和医保福利待遇相关度非常高。
2010 年至 2014 年在老年护理机构住院的三类参保人员中，城保、镇保和居保人员分别占 69%、21%和 10%.其中小城镇保险的平均住院天数只有 90 天，远远低于城保的 360 天，而由于政策原因，小城镇保险的医保支付比例为 66.5%,明显低于城保的 90%.经济负担是老人是否在护理院长期住院的重要制约因素，由于小城镇保险和居民保险的自负比例较高，再加上护工费和餐费，对老年护理服务的利用有一定的制约作用（详见表 3-6）。
3.1.2.2 由医院设立的家庭病床服务
家庭病床是上海医保为城镇职工医保参保人员提供的一种就诊方式，主要是让一些不方便就诊的病人享受到不出门就可以就诊的便利。它以病人日常生活的地方作为护理场所，为病人提供适宜在日常生活环境下可以进行的医疗或者护理。家庭病床的建立是医疗机构上门向养老机构、居家养老的老人提供专业的医疗服务的主要方式。
通过对近 5 年家庭病床医疗保险结算的数据分析，可以发现家庭病床呈现以下几个特点：
（1）家庭病床服务利用量逐年增多，并以老年人为主
2010 年医保结算的家庭病床总人数、总费用均有所增加，但增速缓慢。家庭病床的利用人数以高龄老人为主，以 2014 为例，80 岁以上家庭病床就诊人数占总诊人数55.83%,70 岁以上人数占总就诊人数的 77.03%,但近几年这个比例持续下降，说明低龄老人对家庭病床的需求量和利用率正在升高。
（2）医疗保险基金支出家庭病床的费用比较低廉
2014 年家庭病床的总费用为 9990 万元，人均费用为 4868 元，各年龄段差别不大。这类人群在 2010 年家庭病床和门诊费用合计日均费用在 20 元左右，与老年护理院相比，费用比较低廉。
（3）家庭病床老人的病种分布与老年护理院相类似，但病情较轻
根据对几所社区卫生服务中心 3000 多位 60 岁以上建立家庭病床病人的病种、护理需求等情况的抽样调查，结果显示心脑血管疾病患者数量位居首位，约占家庭病床病人的 80%;其他病种的分布也与老年护理院和社区卫生服务中心接近，但家庭病床建床病人中生活完全不能自理的和部分不能自理的病人各占家庭病床病人总数的 24%,低于老年护理院和社区卫生服务中心。家庭病床病人中约有半数是需要长期护理的老人。
3.1.2.3 以养老院为主的民间养老机构
以养老院为主的民间养老机构主要收住居家养老有困难的老人，大多为民办的养老机构，大部分费用自理，主要提供的以生活照料为主的兼带医疗保健、紧急救助等的照护服务。
截至 2014 年底，全市共有 660 家养老机构，床位总数共达 114907 张，约占本市户籍老年人口的 3%,其中，市区县政府所办的养老机构有 41 家，床位数为 13199 张；街道乡镇办所养老机构有 268 家，床位数为 42095 张；社会办养老机构共有 334 家，床位数达56572张；政府办养老机构床位数占 49.4%,社会办养老机构床位数占 50.6%①。
为方便养老机构住养老人看病，从 2002 年 1 月 1 日起，上海市陆续将 103 所养老机构的内部医疗机构纳入医保联网结算，内设医疗机构仅提供简易的门诊服务，结算方式和普通门急诊一样实行三段式结算，即个人账户段、自负段和附加基金段结算。
当由于住养老人病情加重或者慢性病急性发作时，通常还是会转至其他医疗机构门急诊或住院治疗。为了全面地了解和评估养老机构住养老人全年发生的医疗费用情况，本文对 2014 年全年这 103 所养老院内设医疗机构住养老人的院内结算和外院就诊数据进行了统计分析，发现养老机构住养老人的医保日均费用为 11 元，如将门急诊和住院费用汇总统计，这些老人年人均费用任然明显低于老年护理院住院年人均费用。
3.1.2.4 社区养老和居家养老
社区养老和居家养老是以家庭为主要场所、以社区为支撑、用专业化的服务来提供护理服务的新兴养老模式，它整合了社会各方的力量。主要形式为通过民政部门组织的、由政府主导、社会举办的日间服务机构、社区助老服务社等提供社区托老服务或居家生活照料和精神慰藉服务。居家养老由大连市首创，而从 2000 年起，本市也开始探索开展社区居家养老服务，并着手建立养老服务补贴制度、服务标准和评估制度，至今已连续 15 年将“社区助老项目”作为市政府实事项目。
社区养老最主要的渠道，一是老年人日间服务机构（也称为“照料中心”、“日托站”），其功能介于养老院和居家养老之间，老人白天由家属送到日间服务中心接受照料，晚间回家；二是社区助老服务社上门为老人提供服务。根据民政部门统计，2013年全市共有 340 家社区老年人日间服务机构，230 个社区助老服务社，共为 1.2 万名老人提供日托服务，为 28.20 万老人提供居家上门服务，两者相加约占 60 岁以上本市户籍老人的 9.7%.其中，经评估符合条件的 13 万老人享受养老服务补贴，约占服务总人数的 44%.
