第 1 章 导论
1.1 研究缘起和研究意义
1.1.1 研究缘起
20 世纪 60-70 年代，人口老龄化趋势开始在发达国家蔓延，相继出现的生命周期延长、人口生育率降低等现象，使得发展中国家也逐渐步入了老龄化的行列，人口老龄化是当今世界各国共同面临的重大社会问题之一。上海在 1979 年就步入了老龄化的行列，是我国最早进入老龄化并且老龄化程度最高的城市。截至 2013 年末，上海 60 岁及以上老年人口占户籍总人口的 27%,远超国际老龄化所定义的 10%.与此同时，随着医疗技术水平的提高导致的死亡率下降以及计划生育政策导致的出生率下降，上海人口负增长从 1993 年起已经迈入了第二十个年头。老人抚养比（65 岁以上人口占 15-64 岁人口的比例）达到了 20%,再加上如今家庭中越来越多的独生子女，使得家庭养老压力巨大。家庭养老能力的弱化使得新时代的老年人想完全依靠家庭护理这种传统的老年护理方式渐渐变得不可行。因此我们要为老年人寻找到更适合时代特征的养老、护理模式。
我国的人口老龄化是在经济还不是非常发达的情况下提前到来的，与经济的发展速度没有同步，可以说是有了较大的超前性。近年来虽然养老保险在上海有了全覆盖的趋势，老年护理服务在很多方面进展也很快。然而，现行的上海基本医疗保险制度仅仅是减轻了老年人医疗费用的负担，而把很多日常照料和护理的费用排除在了外面，从而导致老年护理的经济问题很大程度没有被解决。因此，在传统的养老保障制度和基本医疗保险制度的基础上建立老年护理保障制度，是构建和谐社会、解决中国老龄化问题的良策。
1.1.2 研究意义
1.1.2.1 理论意义
作为解决上海老龄化及对老年护理需求日益增加这个问题的系统性手段，老年护理保障的重要性不言而喻。而纵观目前国内外对这一问题的研究，总体而言，还比较缺乏。国内学者的研究还停留在介绍国外经验或者提出某一方面政策建议的阶段，缺乏系统性研究。因此，本文在借鉴福利多元主义和政府购买服务的基础上，对如何构建一个政府为主导、以社会为依托的老年护理体系的研究，具有重要的理论意义。它不仅为相关问题的分析提供了一个全新的思路，而且对老年护理学、社会保障理论旳研究也具有重要的参考价值。
1.1.2.2 实际意义
近几年来，上海使用很多政策来鼓励发展养老机构，并且大力发展社区居家养老，与此同时还着力完善各种社会养老保障制度，以此来缓解日益严重的老年护理压力。
但是面对上海如此巨大的老年护理需求，无论是多样化养老形式的发展还是社会养老保障制度都有一定的滞后性，因此，发展老年护理保障体系对上海养老产业乃至整个经济和社会的可持续发展具有重要的实际意义。具体有以下三点：
第一，可以使老龄人口得到必要的照护。很多老年人生理或心理功能上的衰退，自我照顾的能力下降，需要得到外界的帮助才能维持正常的生活。老年护理保障体系的构建可以系统性地解决老年护理问题，能为他们提供必要的照护服务，保障了广大老年人的权益，体现了和谐社会老有所养的理念。
第二，可以减轻家庭照护者的负担。目前家庭成员仍然是老年护理的主要提供者，他们长期承受着巨大的经济、心理和生理压力，对他们的工作和生活都产生了很大的影响，进而也不利于经济社会的和谐稳定发展。构建老年护理保障体系，可以让部分老人的护理转由社会来承担，部分费用由政府来承担，让家庭照护者得到一定程度的休息，让家庭经济得到一定程度的减负。
第三，可以使老年人的养老保障体系和医疗保障体系更有效。健全的老年护理保障体系不仅要让老年人得到质优价廉的照护，还可以预防疾病的发生或进一步发展。这样，老人因病致贫风险就能大大减少，养老保障才能更有效的保障老人的正常生活。而从医疗的角度来说，老年人因为得不到有效照护能而长期占据医疗资源的现象也会大大缓解。
1.2 研究综述
1.2.1 国外老年护理保障研究现状
人口老龄化早已成为了世界性的社会问题。由于生理机能下降而导致老年人生活自理能力下降的问题，在国外已经引起了高度的重视，因为它不仅涉及到老年人的生活权益和生活质量，更重要的是影响到了整个社会的稳定。
美国着名的社会经济学家 Bengtson 曾经指出，发达国家在制定社会政策的时候都会将老年护理作为一个很重要的部分纳入其中。
①美国是世界上第一个对这方面进行研究的国家，也是第一个建立老年长期护理保险的国家。美国政府为老年人及贫困人群等弱势群体提供一定程度的长期护理保障，其他人群主要通过购买商业长期护理来实现。美国学者 Schnepper 曾经提到：“长期护理保险能在你及你所爱的家人需要长期护理时，保障你及你的家人免于巨额财务危机侵害的风险”.
②Murray 把其引申到对雇主和雇员的福利方面，认为老年护理保险可以成为雇主吸引和留住企业员工的一个手段。
③Edwards 认为美国低收入家庭的医疗辅助计划对私人长期护理保险的“挤出效应”会增加政府的财政负担，老年人长期护理保险发展会变得缓慢，但同时也为商业老年护理保险的发展留下空间。
④德国在建设老年护理保障体系中最大的特色是德国护理保险法的诞生，它的研究主要围绕在政府主导的社会保险类型。AmyFinkel Stein 和 Kathleen McGaiTy 分析了德国长期护理保险体系的优势和劣势，认为德国采用的社会型模式的最主要贡献在于否定了国家财政不能负担公共长期护理保险这一观点。Alison Evans Cuellar 和Joshua M.Wiener 的研究认为德国的护理保险法案实现了国家政策的许多目标：在没有增加财政支出的前提下，减轻了国家的财政负担，增加了以家庭和社区为基础的服务，减少了对福利提供的依赖，增多了非正式护理服务人员的支持，老年人的生活质量得到了很大的提高。
①而 Ulrike Schneider 则在肯定了德国护理保险制度在财政上是可持续的作用后，重点批评了其严格的审批程序，正规护理提供的持续短缺及腐败问题，提出护理保险有待改进：覆盖有待提高；给予家庭护理以津贴；方案的有效性要以公众来评价。
②“日本模式”的社会保障制度改革一直强调遵循儒家传统价值观念，强调家庭、社区的责任。然而，日本于 2000 年 4 月 1 日正式实施的护理保险计划却是和该改革方针背道而驰。造成这种情况的原因是由于社会结构的变迁带来的家庭小型化，妇女职业化的结果。Lou Ellen Barnes 等人认为，老年护理的首要功能是发展地方政府的合作关系才能满足所有老年人的护理需求。由于日本国家对国民、家庭对其成员的固有的伦理上的分配正义，而使得这种愿望不能实现，特别是老年人还保留着那种受尊敬、不轻易求助于他人的地位。
③Naoki Ikegami 和 John Creighton Campbell 认为，目前日本的护理保险政策制定者应该考虑到覆盖面、公平、权利、服务方式、医疗护理和社会服务的关系以及费用的控制等问题。为了减缓日益上涨的开支，应该从机构护理转到在宅护理。如何做到积极主动而不是消极被动的转变是公共政策面临的一个挑战。
1.2.2 我国老年护理保障研究现状
国内老年护理问题已引起社会学、护理学、管理学等学界的关注。然而，我国在老年护理保障体系方面的研究仅始于上个世纪 90 年代，起步比较晚，研究成果也不多。
李维洁等人介绍了美国长期护理保障背景和各自承担的责任，以及制度中存在的不足。⑤杨玉生分析了德国护理保险法诞生的背景和实际效果，他认为德国护理保险法还存在着许多待解决的问题，并介绍了解决社会保障制度中存在问题的两种基本设想：“公民税”和“咖啡厅原则”.①高飞等学者重点分析了德国护理保障的居家护理特色，并指出我国可以借鉴。②崔慕洁认为，日本的介护保险制度是继日本健康保险和养老保险制度之后最新出台的社会福利保险项目，是一项社会保障式家庭护理保险制度。③张笑天等认为，由于人口老龄化和独生子女家庭等原因而导致的老年人生活护理的压力 ,有必要建立老年护理保障体系。该体系的供给系统可建立在现有卫生系统和民政系统的基础机构之中，而经费保证系统可采取社会保险或基金会的形式统筹。④何林广和陈滔认为我国国民收入水平低，购买商业性长期护理保险的能力有限，应将长期护理保险纳入我国的社会保障体系中，实行低水平、广覆盖、经济化的发展战略。⑤也有不少学者则从日本护理保险制度实施后的社会积极效果，提出中国在理发、制度模式等方面可以借鉴日本。⑥武汉大学社会保障研究中心的杨红燕认为，我国老年护理保险应采用商业保险制度，主要是因为我国现有的较低的经济发展水平、巨大的城乡和地区差异决定了建立统一的社会护理保险制度不具备可行性。开展商业护理保险还可以弥补社会保障的不足。
汤文巍在分析了上海市老年人长期护理保险需求与供给后，提出多层次保障体系，在长期护理保险市场的发展上需要“两条腿走路”,一是公共部门要鼓励和推动商业保险的发展；二是商业保险公司要加强自身建设。
⑧荆涛、余涛、范永霞等提出市场应在老年护理保障的资源配置中起基础性作用，提出老年长期护理保险分三步走模式的设想，即首先由商业长期护理保险带动该市场的发展；其次过渡到商业保险与社会保险相结合，即建立由国家、企业、个人共同参与的社会基本老年长期护理保险；最后，实现政府主导的全民老年护理保险运作模式。
1.2.3 研究小结
从上述文献的梳理中，可以看到国内学者关于老年护理保障的研究主要有以下几个特点。
第一，我国社会保障本身起步比较晚，加之政府、社会和学术界对老年护理体系的重视不够，没有把老年护理保障体系作为单独的一个课题来研究，使得我国关于老年护理保障的系统性、理论性研究非常少，多数研究偏重于国外老年护理制度介绍，而内容多以保险制度为主，大多数文献仅限于老年护理保险政策、需求和必要性等方面的讨论，对于整个保障体系的研究比较少，也很少结合中国实际情况研究老年护理保障体系的构建。
第二，针对解决老年人生活长期护理问题，有的学者单从以社区照顾为主体的多元化老年护理体系角度来研究，有的学者单从老年护理保障角度来研究，但很多学者忽视了两者之间很高的相关度。因为老年护理保障体系需要作为服务提供主体的社区，而社区照顾作为正式制度安排也需要资金来维持。
第三，国内学者关于老年护理保障的论文多从经济角度去研究保险的问题，关于商业护理保险制度的论文和专着也比较多，但老年护理保障是一个社会问题，应该从社会发展的角度来研究。而不应该在很大程度上受“效率优先，兼顾公平”的观念影响。
当然，纵观国内外现有的研究，以老年人护理费用的解决办法为核心来建立老年人长期护理保障制度的构想已经成为主流，并达成了基本共识。因此，作为解决老年护理保障问题的核心，究竟应采取何种方式建立老年护理保险制度也成为本论文的比较重要的一个立足点。
1.3 研究方法
1.3.1 文献研究法
本文在写作过程中，参考大量的文献研究资料。文献资料主要涉及以下几方面：
一是老龄化方面的相关文献资料；二是国内外老年长期护理保险理论和发展模式的相关文献资料，通过收集、整理和分析相关的统计资料和书籍论文，对我国老年护理保险的需求和供给进行研究和探讨。
1.3.2 社会调查法
由于上海有自己独特的老龄化情况和制度背景，对上海老年护理保障体系的研究，不能照搬国外的制度，只能借鉴，从中得到启发。因此，社会调查法就是为了了解上海的老龄化程度、老年人的护理服务需求和老年护理服务提供现状，为老年护理保障体系的构建研究提供基础。
1.3.3 比较分析法
通过对美国、德国、日本及澳大利亚等几个比较典型的国家的制度背景、制度内容及其运行情况的分析进行比较，获得经验借鉴，分析出一种比较适合构建上海老年护理保障体系的方式。
