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【题目】老龄人口的医疗服务问题探析
【第一章】乡村老龄人口健康面临的困境研究导论
【第二章】医疗服务可及性与人口健康相关理论和概念
【第三章】农村医疗服务现状及存在问题分析
【第四章】影响农村老龄人口健康的因素分析
【第五章】医疗服务可及性对农村老龄人口健康的影响实证
【第六章】提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴
【第七章】农村医疗服务网点建设相应对策和建议
【参考文献】乡村老年人医疗服务工作改善研究参考文献
第三章 农村医疗服务现状及存在问题分析
第一节：农村医疗服务现状
农村人口占据着我国总人口的庞大比例，但农村地区较城市而言在我国医疗卫生资源分配体系中长期处于劣势，这是一个不得不承认的事实，农村地区的医疗设施和医疗人力资源的建设极其落后，这种基本医疗服务不均等的局面无法满足农村居民基本医疗卫生服务需求，必将长期制约着农村地区医疗卫生事业和健康事业的发展。
《中国药品市场报告》（2012）显示，我国城乡间的医疗卫生资源差距仍逐渐扩大。
城市地区的人均享有的医疗卫生资源与农村地区人均享有的医疗资源比例至少达到2.5:1.社科院的这份报告充分显示了我国城乡医疗卫生资源不平等的状况。表 3-1直观显示了我国从 1980年至 2012年每千人口卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士人员数目的变化情况，总体看来。我国每千人口卫生技术人员数由1980 年的 2.85 人上升至 2012 年的 4.94 人，增长近一倍。城市每千人口卫生技术人员数 30年来整体持平，农村则有所增长，但是和城市相比依然处于劣势，仅相当于城市的三分之一。1980年至 2003年间，城市每千人口卫生技术人员数目是逐渐减少的，而农村则处于一个相对稳定的水平。我国每千人口执业医师数量 30年间增幅较低，由1980 年的 1.17 人到 2012 年的 1.94 人，城市每千人口的执业医师人数总体持平，1980年到 2003年间，城市每千人口职业医生人数经历了一个下降的过程，而农村仍然处于一个低水平的发展过程，虽有所增长，但是与城市相比依然差距悬殊。
每千人口的注册护士人数 30 年来也呈现着和卫生技术人员、职业医生人数相同的变化规律，总体增长，城市每千人口注册护士在 1980年至 2003 年也经历了下降的过程，农村依然增长缓慢，相对城市仍处于绝对的弱势地位。改革开放以后，我国社会经济发展迅速，医疗卫生事业也有了很大的发展，同时人民群众的医疗卫生也不断提升，我国的医疗服务事业发展状况总体还是处于较低的水平，很难满足广大人民群众日益增长的医疗卫生需求。同时我们要注意的是，80年代以来，我国农村居民出现了较大规模的进城务工现象，此阶段也是我国人口的一个大规模迁徙阶段，农村人口的进城使得城市医疗卫生服务的压力也逐渐增大。这也是 1980年代至 2003期间，我国城市每千人口的卫生技术人员、注册医师、护士的人数呈现下降的趋势的主要原因之一，城市医疗服务人员数量增长的步伐慢于城市人口数量的增长，必然导致每千人口医疗服务人员人数的下降。此外，我国农村城镇化的步伐在 20世纪 90 年代开始加速，随着农村城镇化和新农村建设的开展，农村人口数量将逐渐减少，加之我国近几年对农村医疗卫生投入的加大，农村每每千人口医疗卫生服务人员数量呈现低水平的上升趋势。然而这并不能说明农村医疗卫生服务状况很乐观。尤其对农村老龄人口而言，我国农村医疗卫生服务状况依然任重道远。
表 3-2所示 2008至 2012年我国城市和农村每千人口医疗卫生机构床位数以及每千农业人口乡镇卫生院床位个数。总体看来，城市和农村的床位数都呈现上涨的趋势，但是农村每千人的医疗机构床位数只达到城市的一半不到，而且如前文分析，农村的医疗床位的配套设施远差于城市。每千农业人口乡镇卫生院床位数更是只达到城市每千人医疗卫生机构床位数的五分之一不到。可见我国农村的医疗卫生设施条件的落后，与城市相比更是差距悬殊。表 3-3可以反应出我国政府对医疗卫生事业的费用支出占 GDP总量的比例是不断提高的，由 90 年的 4%上涨到 12年的 5.36%,而这期间我国的 GDP总量是不断扩大的，这样的支出比例已经十分可观，这一方面反映出我国对医疗卫生事业的重视程度不断提高，同时也反映出人民对医疗卫生服务的需求不断提高。城市和农村的医疗卫生费用总支出都大幅度增加，但是城市始终高于农村，特别是 2000年以后，城市和农村的医疗卫生费用支出差距更加明显，1990年，我国城市农村的卫生费用支出分别为396 亿元、351 亿元，总体差距并不是太大，到 2000 年城市农村医疗费用支出的费用分别为 2624亿元、1962亿元，差距非常明显，到 2004年，城市的医疗卫生费用支出达到农村的近 2倍，2005年这个差距扩大到近 3倍，2008 年达到了 4倍。随后几年由于国家对三农问题的重视，加之新农合这项惠民政策的不断普及城市农村医疗卫生费用支出的差距逐渐趋于稳定并呈现下降的趋势。而城市农村的人均医疗卫生费用支出的差距一直很大，在 2010年前，城市人均支出费用一直是农村人均医疗卫生费用的 4倍，这个比例在 2011年后才逐渐缩小。总体上看，我国医疗卫生事业的工作重心依然在城市，农村还是处于薄弱的状态。
尽管我国政府最近几年重视农村医疗卫生事业的发展，但是相应的政策和约束激励机制依然缺乏，较好的医药资源和医疗设备仍然优先投入城市，医疗卫生人力资源也普遍存在着重城轻农的现象，城乡二元医疗卫生资源配置模式短时间内是无法改变的。甚至可能会出现差距越来越扩大的情况。新农合的实施使得很多农村老人有了敢去看病的勇气，但是基层的医疗卫生资源太落后，往往很难满足大病救治的需要，所以部分农村人群选择去大城市就医，大城市的医疗资源虽好，但是看病却很贵，很难，大医院就医长出现一号难求的现象经常存在。现在新农合异地报销机制并没有实现全国统一，这部分来自农村的就医人群需要自己先行垫付一部分资金，这笔资金对农村人来说却不是一笔小的数目，大城市看病难看病贵的问题制约着农村人享受优质的医疗卫生资源。这就形成了“小地方没法看，大地方看不上、看不起”这样的一个矛盾局面。
第二节：农村医疗服务存在的问题
一、医疗卫生服务设施和管理的落后
农村地区医疗设施和相关医疗服务资源已落后多年，农村医疗卫生服务支撑网络主要就是村卫生室、乡镇卫生院、以及部分私人医院诊所等。作为农村地区首要医疗服务机构的村卫生室在九十年代末期，由于管理和资源方面的原因，其功能被大大削弱，后来国家卫生部出台乡村卫生服务一体化管理的政策，这项政策目的在于推动农村地区医疗卫生事业的健康发展。乡村卫生服务一体化管理是指在县级卫生部门的统一安排和指导下，对乡镇卫生院和村卫生室在机构设置、人员配备、业务管理、药械管理、财务管理和绩效考核等方面给予规范的管理体制。该模式的推出对农村医疗事业的发展具有重要意义，但是在具体实施过程中也存在很多问题，村卫生室并非由政府或集体举办，往往是由个人出资，这种情况下，乡镇卫生院很难对其进行业务和资产的管理和指导，新办法提出的要求镇卫生院对村卫生室的考核在很多地方都流于形式，无法实行。村卫生室原本就很落后，新农合制度在县、镇、村所实行的不同报销比例标准，村级较低的报销标准使得其资源利用率较低，这使得原本就困难重重的村卫生室雪上加霜。村卫生室是典型的“先天不足，后天畸形”的代表。再看乡镇卫生院，我国很多地区的乡镇卫生院医疗队伍结构不合理，而且其整体素质还十分低下，严重缺乏医疗卫生技术人员、执业医生和相应的管理人才。同时还要和一些私人医院以及部分村卫生室竞争，很多乡镇卫生院否面临亏损，自身难保。在公立垄断的大环境下，农村地区的私人医院状况也不是太乐观，很多私人医院未获得医保定点报销单位的资格，在新农合全面实施的情况下，这对私人医院是个重大的打击，很多农村私人医院由于经营不善，最后选择关闭。
二、医疗人力资源的严重缺乏
农村地区的卫生服务机构的人力资源状况表所示相对城市而言非常缺乏，而且农村医生队伍年龄偏大，受教育的水平偏低，专业业务技能也较差，知识也长久得不到更新，这些乡村医生的误诊率非常高，其往往也只懂得一般的静脉注射和常见病诸如感冒发烧的药物治疗，虽然国家也有对其进行定期的培训，但是由于交通等多方面的原因，乡村医生的培训次数也很有限，而且培训的效果更是不得而知。除此之外，农村地区也没有足够的后备医生，由于条件的落后，甚至很难引进一些专业的医疗人才，乡村地区医生的事业编制问题也长期得不到解决，政府也没能给这些乡村医生像城市医生那样正规的待遇，导致现有的医疗人员积极性也很低。有些医生则选择继续进修，然后去城市谋求发展，这使得乡村原本医疗人力资源就紧缺问题更加严重，现有力量老化外迁，后备力量又不足，专业人才引进也不顺利，医疗人力资源的缺乏严重制约着农村医疗卫生事业的发展。人力资源作为最宝贵的资源，农村医疗事业的核心力量，没有医疗人员，即使有再多的药械和设备也没有意义。表 3-4可以看出我国村卫生室仍以村举办为主，乡镇卫生院设点和私人办的卫生室也只占据了一部分比例。而占据较大比例的村办卫生室也以未受过专业医疗训练的乡村医生为主体，执业（助理）医师和注册护士的人数却很少，甚至低于占较小比例乡镇卫生院设点的卫生室，比私人办卫生室也仅高出了一点，这表明我国村卫生室严重缺乏医疗人员。
乡镇卫生院也遇到了和村卫生室相同的人力资源缺乏的问题，见表 3-5.由表 4-5可以看出我国乡镇卫生院各类技术技能人员在 2005至 2012年间均有不同程度的增长，而其中执业（助理）医师和注册护士的人数则增长缓慢，在我国经济迅速增长和农村城镇化的大环境下，乡镇卫生院执业（助理）医师和注册护士人数增长的速度明显低于人们对医疗卫生需求的速度。而乡镇卫生院管理人员在 7年间则逐渐减少，医护人员的缺乏加上管理人才的缺失使得乡镇卫生院面临极为困难的境界。
三、医疗卫生服务可及性较差
农村地区的医疗卫生资源以及医疗人力资源的落后是农村地区医疗卫生服务现状两个典型的问题，这两个问题严重制约了医疗卫生服务的可及性，农村地区医疗卫生服务资源的缺乏使得农村居民在生病时候很难享受到合理的卫生资源。原本可及性较好的村卫生室很难满足农村居民基本的医疗需求，“小病不出村”的目标在很多地区无法实现，尽管国家近几年加大了对村卫生室的扶持，但是当前村卫生室的数量也很有限，基本上一个村就一个卫生室，服务范围极其有限，很多农村居民到达村卫生室看病好事十分困难，更不用说去镇卫生院和一些民营医院了，很多农村居民在生病时候往往采取土方子进行医治，老人们更是如此，只有身体感到严重不舒服时候再想起去村卫生室诊治，然而此时小病拖成大病，村卫生室已经无力诊治，只有费力到镇卫生院或则县医院。村卫生室作为农村三级卫生服务网路的基础，它有着天然的地理距离优势，与农民有着良好的情感因素，本应该承担农村居民健康的兜底功能，然而村卫生室长期缺乏相应的资金支持、医疗人员、药械设备等，发展十分缓慢，基本上无法满足农村居民基本的医疗卫生需要。乡镇卫生院作为农村三级卫生网络的主体，其生存状况也是每况愈下，虽然其条件比村卫生室好的多，但是其服务的辐射范围也是极其有限，面临着“小病不去看，大病看不了”的尴尬局面，照成资源的大量闲置和浪费。县级医院虽说条件相对较好，但是面对大病时候也依然很棘手，而且农村居民去县医院看病也存在着“看病难，看病贵”的问题。从农村去县城看病的代价也比较大。县乡村三级卫生机构本因该是有机协作的整体，但是现实生活中三者确实孤立的存在，毫无互补性可言。乡镇和村一级的农村基本医疗卫生服务网络呈现出停滞和倒退的趋势，这让农村居民的医疗卫生服务可及性不足的问题更加突出。
第三节：农村医疗服务落后的原因分析
一、国家优先城市的医疗卫生制度的排挤
建国以来，随着当时毛主席和中央政府的号召，国家工作的重心由农村转向城市，为了改善建国初期国家因战争导致的满目疮痍的城市现状，同时也为了城市工业化和现代化，农村被放在了一个附属和支持城市建设的地位，“城市领导农村，农村支持城市”的这个政策也长期被延续下来，这是国家为了实现由落后农业国到现代工业国转变的一个重要决策。然而，任何事物都是有双面性的，这个政策导致了农村的发展长期被忽视。城市的供电、交通、医疗卫生服务等基础设施获得了快速的发展，那些城市级别高、盈利强的大医院不断获得国家大量的资金投入和政策倾斜，而可及性较好，规模较小的农村医院和诊所则越来越边缘化。一来没有良好的医院硬件设施，二来没有能满足农民看病需要的医疗设备和药品资源，除此之外，农村也没有足够的能满足农村居民的医疗人力资源。前文已述，这种不科学的医疗资源配置模式使得的城乡二元差距逐渐扩大，是导致农村医疗卫生服务落后的主要原因。尽管国家近几年开始重视三农问题，对农村的医疗问题也提高重视度，出台了诸如新农合等惠及农村居民的政策举措，但是农村地区的落后局面由来已久，原因也是多方面的，这种局面短期是无法改变的。
二、农村交通的落后
交通的落后也是导致农村医疗卫生服务落后的重要原因。俗话说：要致富，先修路。可见道路交通是个至关重要的因素，我国大部分农村地区长期都是土路，一到阴雨天就变成了泥路，这样的道路交通严重制约着农村居民看病的积极性。同时使得一些医疗机构也面临着尴尬境地，道路的不便首先影响了居民的医疗服务可及性，同时也使得医院的就诊量大大减少，其资源利用率也处于一个较低的水平。此外，道路的不便也使得部分农村地区的医疗机构无法定期更新自己的药品和设备，农村医生也无法像城市医生那样定期去培训，加上资金方面的不足，长此以往，一些医院的设备也闲置破旧，职业医生的技能也得不到更新，甚至有的医生直接转行或则去城市寻求发展，整个医院在设备、药品、人力资源方面都处在恶性循环的链条中。这样的局面将使得农村的医疗服务水平长期处于落后状态。
三、“以药养医”的影响
看病难，看病贵，医疗服务可及性较低，这些问题与以药养医思想的弊端也是有很大关系的。由于政府的财力不足，从 1950年代开始，我国医院普遍通过在药品方面赚取高额利润来实现医院的经济效益，医疗卫生服务作为我国的一项最基本公共服务，它理应由由政府财政来提供保障，然而我国政府对乡镇和农村卫生事业经费投入远远不够，政府的做法也有很多矛盾和不足的地方，政府单方面以行政手段强制要求医院以低于实际成本的服务价格为居民提供基本医疗服务，使得很多医院的医疗收入很难维持医院的运营，在此情况下，医院只有通过高额的药价差来弥补损失，另一方面又默许医院通过提高一些诸如高科技的诊疗设备的的诊疗费的价格来弥补损失。与“以药养医”类似的还有诸如像开单提成等行为，尽管政府明令禁止，但是在医院内却从未消失，城乡居民实际上承担着很严重的的医疗卫生费用支出责任，政府理应承担的卫生责任支出转嫁到了居民身上。政府财政支出的不足在镇（乡）卫生院表现的更为突出，差额拨款是余下部分则需要镇（乡）卫生院自行解决，很多乡镇卫生院举步维艰，负债累累，这种经费欠缺的情况下，乡镇卫生院和村卫生室医疗服务能力收到极大削弱，很多乡镇卫生院都通过以药养医来维持自己的运行，较高的医疗服务费用和药品价格极大限制了农村居民的医疗服务可及性。
